《急診醫(yī)師值班日志》134（午夜驚魂之顫動的心）

拂曉yasmina 2017-01-16

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午夜驚魂之顫動的心

2017-01-01東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

徐昌盛

2014年7月22 日0:55，救護車風(fēng)馳電掣，一名53歲農(nóng)民工被轉(zhuǎn)運入中大醫(yī)院急診搶救室，還沒等救護車停穩(wěn)，就聽到隨車急救醫(yī)師大聲呼叫：“心跳聚停病人，病人情況十分危急！”只見隨車急救醫(yī)師還在救護車內(nèi)做胸外按壓，值班醫(yī)師急忙迎上去一起將患者抬下救護車，發(fā)現(xiàn)患者神志不清，非常煩躁，皮膚濕冷，馬上把患者直接送入搶救室，立即吸氧、測血壓、接心電監(jiān)護儀，開通靜脈通道，搶救迅速展開。

患者血壓 221/182mmHg，嚴重缺氧（指脈氧78%），心率 216次/分，心電監(jiān)護屏幕上的心電曲線讓所有的醫(yī)務(wù)人員大驚失色，不僅QRS波明顯增寬、節(jié)律絕對不齊，而且形態(tài)多變（見圖1），告訴醫(yī)者這是一例多種嚴重心律失常的患者，接診醫(yī)師驚魂未定之時，患者隨即又出現(xiàn)了心跳停止，心室顫動頻繁發(fā)生，當(dāng)即進行心臟電擊除顫，胸外按壓、氣管插管（呼吸機幫助通氣）、靜脈推注恢復(fù)心跳和心律的藥物（腎上腺素和可達龍）……,病情會時好時壞，心律反復(fù)無常，先后出現(xiàn)四次心跳停止，又接著電擊除顫……，經(jīng)過2小時多的驚心動魄的生命爭奪戰(zhàn)，患者的心電稍趨穩(wěn)定（交界性心動過速），心血管內(nèi)科緊急會診考慮急性心肌梗死可能，由于頻繁室顫暫不具備做心臟冠脈介入（經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈的方法）的條件，建議繼續(xù)搶救，待心律穩(wěn)定后再進行介入治療。

(圖1）

在這二個多小時的搶救中，醫(yī)務(wù)人員根本來不及顧及患者的病因，因為在急診室救命是第一位，其次才是治病，待病情稍穩(wěn)定后，就詢問了患者的病史，平素患者身體非常強壯，每天負重50公斤要上下六樓約50趟，無胸痛胸悶，無煙酒等不良嗜好，平素喜歡看書，腰腿有時有點疼痛，沒有其它高血壓糖尿病等慢性病史，近四年每晚喝點藥酒，量不多，約一小懷，活活血，治療腰腿疼痛，今晚他高興多喝了點，約2小時后感到左手、雙腿及口周麻木和頭昏，就躺下休息，晚11點左右癥狀加重，并出現(xiàn)胸部不適、全身大汗、惡心、嘔吐，妻子用三輪車將他送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)查心電圖有心肌梗塞可能（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低），馬上準備給予急性心肌梗死藥物治療（硝酸甘油、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素），還沒有等藥物用上，患者就發(fā)生室顫心跳聚停（到該院不到10分種），除顫后，在不斷地進行胸外按壓下急送至中大醫(yī)院。

第二天早晨交接時，患者的病情如此嚴重，如此反復(fù)出現(xiàn)心臟聚停，總感覺到不能用簡單的急診心肌梗死來解釋，應(yīng)該還有什么隱情，又重新疏理一下治療的前前后后及相關(guān)病史，值班醫(yī)師提到患者每天喝一點藥酒提醒了我，以往也有類似發(fā)生各種中藥泡酒引起的中毒事件，再次詢問其妻子，說是中藥泡的藥酒，是2010年去上海參觀世博會時，在路邊買了一本《中國偏方大全》，從中找了其中的治療腰腿痛的偏方，四年來都在吃的，一直沒事，原來是按配方泡45度白酒，近期換成60度酒泡制，具體是什么中藥也叫不上來，結(jié)果在家人拿來的泡酒的一堆草藥中有了重要的發(fā)現(xiàn)，找到了草烏的身影（見圖2），真是“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村?！痹瓉硎沁@些泡酒的草烏中的烏頭堿惹得禍，烏頭堿主要的副作用就是嚴重的心律失常，悲劇經(jīng)常發(fā)生。

（圖2）

經(jīng)過積極有效的有針對性的治療，患者最終脫離了危險。

患者的家人才第一次知道中藥也會中毒，中藥引起的中毒事件并不少見，個別冤死的有之，普及中藥應(yīng)用不當(dāng)一定會發(fā)生中毒甚至于死亡的相關(guān)知識是非常必要的，我們大家一起努力！

【烏頭堿中毒急救相關(guān)經(jīng)驗分享】

烏頭堿中毒，臨床比較少見，突然出現(xiàn)的心律失常，容易被誤診為急性心肌梗死等心臟疾病。其實我在10年前碰到第一例烏頭堿中毒的時候，也是一頭霧水，患者負責(zé)干部保健工作，聽說中央領(lǐng)導(dǎo)人都用附子泡酒，他也效仿，喝完就自覺舌頭麻木，胸部緊縮感，心電監(jiān)護顯示竇性心動過緩，隨后很快出現(xiàn)室性早搏，多形性室速，惡心嘔吐，口腔內(nèi)分泌物增多，當(dāng)時對烏頭堿中毒不了解，請了心內(nèi)科大咖的會診，盡管最終搶救成功，但在心中留下許多的疑問。2011年聽說某醫(yī)院有個肥厚性心肌病的患者，頻繁發(fā)生室速室顫，心內(nèi)科裝了ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器），8天內(nèi)電池耗盡，再問病史患者長期喝附子泡的藥酒。

這些年時常關(guān)注此病，發(fā)現(xiàn)此病并不罕見。百度搜索一下有162000條記錄，在萬方數(shù)據(jù)庫可檢索到430篇烏頭堿中毒的文獻，丁香園上也有很多相關(guān)的帖子，群體性中毒時間屢有發(fā)生，2008年11月13日云南省玉溪市45人因在餐館因食用草烏燉排骨發(fā)生群體中毒；2011年7月16日同樣地區(qū)15人因飲用草烏酒發(fā)生群體中毒； 2015年11月15日，浙江溫州市發(fā)生誤服含烏頭堿的外用藥酒引起的群體性中毒事件，導(dǎo)致11人中毒。我覺得作為急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師，均有必要了解此病的來龍去脈。

烏頭類生物堿主要包括烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿，存在于草烏、川烏、附子、雪上一枝蒿（見圖3）。烏頭堿為雙酯型生物堿，脂溶性，微溶于水，易溶于乙醇，分子式為C₃₄H₄₇NO₁₁，分子量645.7，血漿蛋白結(jié)合率為24~32%。口服吸收很快，盧中秋教授團隊通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，兔染毒0.5 h后血漿中就測到毒性成分，峰濃度出現(xiàn)3小時，經(jīng)肝微粒體中P450同工酶迅速代謝，毒物濃度快速下降，12小時后毒物濃度極低。靜脈注射烏頭堿，6小時后血藥濃度小于峰濃度3%。中毒潛伏期約30~180min，口服純烏頭堿0.2mg即可中毒，3-5mg可致死。

（圖3）

飲用藥酒（草烏、川烏或附子等泡制）是烏頭堿中毒最常見原因，其次是中藥湯劑，通過口服含烏頭堿的丸劑、生粉相對少見，食療中毒屢見不鮮。中毒機理：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：首先興奮后麻痹感覺神經(jīng)和中樞神經(jīng)，烏頭堿作用于無髓鞘的和較纖細的神經(jīng)纖維，阻止鈉離子的內(nèi)流，從而阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)，表現(xiàn)為口舌和四肢麻木，全身緊束感，甚至意識不清。（2）循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)：烏頭堿強烈興奮迷走神經(jīng)，常在中毒早期出現(xiàn)流涎，惡心、嘔吐，腹痛，心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯；烏頭堿使心肌細胞Na 通道開放，加速Na 內(nèi)流，促使細胞膜去極化，提高快反應(yīng)細胞的興奮性，心電圖出現(xiàn)室早、室速甚至室顫，多形性室性心律失常是烏頭堿中毒的重要特征。

個人處理烏頭堿中毒的體會：對于發(fā)病時間短的嚴重患者，氣管插管下洗胃，并注入活性炭；由于毒物在體內(nèi)被迅速肝臟清除，血液灌流等血液凈化措施無益（理由見下圖）；對于迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)明顯的患者，使用阿托品；對于室性心律失常，普羅帕酮抑制鈉離子內(nèi)流的作用最強，建議作為首選；對于嚴重心律失常的患者，盡早氣管插管，可反復(fù)除顫，堅持就是勝利。烏頭堿中毒往往在8小時后，惡性心律失常明顯減少。