  消失，病變彌漫分布 ；圖B 病變由彌漫分布的中至大淋巴樣細胞組成 ；圖C CD20彌漫陽性 ；圖D CD3 散在小細胞陽性，大細胞陰性 ；圖E Ki-67顯示核增殖指數(shù)50% ；圖F 扁桃體部分結(jié)構(gòu)保留，可見散在濾泡和扁桃體陷窩上皮 ；圖G 病變區(qū)域細胞種類多樣，有大中小淋巴細胞和漿細胞 ；圖H 大細胞CD20、CD30 陽性強弱不等 ；圖I CD3散在小細胞陽性 。 宮頸淋巴組織病變 原發(fā)性宮頸淋巴瘤在臨床非常罕見，據(jù)資料顯示，該病發(fā)病率＜1％，目前其診斷和治療尚無統(tǒng)一標準。由于發(fā)病率低、病變特殊，易導(dǎo)致誤診。許多醫(yī)師對宮頸淋巴瘤及良性淋巴組織增生的臨床病理特征不甚熟悉，診斷存在一定困難。通常，診斷淋巴瘤的重要標準之一就是病變中出現(xiàn)單一、成片的異型細胞。但宮頸這個特殊部位可以出現(xiàn)特殊的病理改變，這一診斷標準并非適用于宮頸淋巴組織的病變。 因此，在宮頸處見到淋巴組織增多及大量中至大的異型細胞彌漫成片，不要輕易診斷為淋巴瘤。以下病例均是臨床工作中遇到的典型病例，現(xiàn)摘與大家分享討論。 病例1 女性，40歲，白帶增多6個月，伴異味，抗炎治療后異味消失。但一段時間過后，異味再次出現(xiàn)，病情反復(fù)。宮腔鏡檢查示宮頸糜爛，刮片細胞學(xué)檢查見異型細胞，建議活檢。 HE染色鏡下觀察示：宮頸表面可見上皮，突起部分似息肉樣，淺層突起處可見深藍色區(qū)域，提示淋巴細胞浸潤，深層粉染區(qū)為間質(zhì)細胞，無明顯浸潤（圖1）；中倍鏡見大量彌漫的淋巴樣細胞浸潤；高倍鏡下則見小細胞散在分布，大細胞彌漫成片，甚至圍繞著血管，染色質(zhì)較細膩且核仁清晰可見（圖2）。形態(tài)學(xué)上較符合彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的診斷。 免疫組化（IHC）示，CD20成片陽性，少數(shù)細胞CD45RO陽性，比較支持B細胞淋巴瘤的免疫表型。但高倍鏡下觀察示，大細胞呈CD20強弱不等的陽性表達模式，有的細胞甚至陰性（圖3），該現(xiàn)象不太支持DLBCL的診斷，因為淋巴瘤的CD20染色強度一致，偶爾可伴一個或少數(shù)幾個細胞陰性。此處CD20陽性大細胞很可能為活化細胞，且大細胞的CD45RO染色為陰性。 最終診斷為宮頸淋巴組織瘤樣增生，隨訪7個月后，該患者抗炎治療痊愈。 病例2 女性，32歲，結(jié)婚1年，房事后出血，檢查發(fā)現(xiàn)，宮頸6點處有一直徑0.5 cm的息肉樣物。 活檢后，低倍鏡下觀察可見淋巴樣細胞浸潤，高倍鏡觀察浸潤細胞，若是小淋巴細胞，則一般診斷為淋巴組織增生或炎癥，但在該例患者中，浸潤細胞呈彌漫性中至大細胞分布，核仁明顯，核分裂易見，從細胞的異型性及細胞的排列來看，很像腫瘤細胞（圖4）；但生長方式（息肉樣）不太符合腫瘤特征，因為腫瘤為侵襲性生長，浸潤性強，難以成為一個息肉樣物。所以，該例患者不能輕易診斷為腫瘤。 進一步觀察發(fā)現(xiàn)，腺體結(jié)構(gòu)基本未破壞，不符合DLBCL的特征，經(jīng)角蛋白（CK）免疫組化驗證，腺體結(jié)構(gòu)完整陽性。CD3：大量小細胞陽性，CD20：大細胞彌漫陽性（圖5），CD30：大細胞成片陽性（圖6），疑似間變性DLBCL。但Lambda（蘭布達）和Kappa（卡帕）染色呈多克隆表達（圖5），不支持惡性淋巴瘤的診斷，且間變性DLBCL的CD30表達模式并非彌漫性，而是呈灶狀強弱不等。 最終診斷為宮頸息肉伴有淋巴組織增生。隨訪5個月后，宮頸檢查光滑無息肉出現(xiàn)，房事未再出血。 病例3 女性，32歲，查體時行細胞學(xué)檢查，診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）-Ⅱ級，再行宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（Leep）后活檢。低倍鏡下觀察示，部分上皮糜爛，部分上皮脫失區(qū)可見息肉樣突起，表淺部位可見淺藍色淋巴細胞浸潤，深層粉染區(qū)未見明顯浸潤現(xiàn)象。高倍鏡下觀察可見大量異形大細胞聚集，細胞核深染，核仁清晰可見，部分區(qū)域大量漿細胞累及（圖7）。此形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有幾種診斷可能：低分化癌、肉瘤、惡性黑色素瘤及淋巴瘤。 IHC分析示，CK：異形細胞陰性，上皮細胞陽性；Vimentin（波形蛋白）、Desmine（結(jié)蛋白）、Mart-1（T細胞識別的黑色素瘤抗原）均為陰性（圖8）；CD3：小細胞陽性，大細胞陰性；CD20、CD30：異形大細胞彌漫陽性；CD68：陰性（圖9）。結(jié)合形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及免疫表型診斷，傾向于間變性DLBCL的診斷，建議再次活檢。再次活檢后，未發(fā)現(xiàn)宮頸不典型增生，亦未見成片腫瘤性異形大細胞，病變僅表現(xiàn)出增生及慢性炎癥，隨訪4個月后，患者情況良好。 通過上述病例的分析，不難發(fā)現(xiàn)，對于宮頸原發(fā)性惡性淋巴瘤的診斷，應(yīng)有充足的臨床和組織學(xué)依據(jù)才能確診。該類患者肉眼可見明顯浸潤性腫塊；光鏡下異型大細胞成片分布，缺乏多形性；呈浸潤性生長；未見漿細胞向成熟細胞分化傾向；常有血管周圍浸潤及間質(zhì)硬化；IHC示單克隆性表達；發(fā)病年齡多＞50歲。 宮頸淋巴瘤樣病變多見于中年婦女和生育期婦女，楊（Young）等報告的中位年齡為33歲。不正常的陰道流血是最常見的臨床表現(xiàn)，患者就診時，第一主訴往往是嚴重的月經(jīng)過多，如絕經(jīng)后陰道出血、月經(jīng)時間延長或接觸性出血。另外，還有陰道排液、性交痛及盆腔疼痛等臨床表現(xiàn)；婦科檢查常見宮頸息肉或糜爛，但罕見有腫塊發(fā)現(xiàn)，即使有腫塊出現(xiàn)，大小一般＜2.5 cm；宮頸表面可有假潰瘍形成，病變質(zhì)地軟，局限在宮頸的淺層組織內(nèi)，一般深3 mm，很少超過宮頸腺體水平。正如病例所顯示，病變部位均靠近黏膜，間質(zhì)無浸潤。因為，病原多為外在的各種刺激，病變部位比較表淺，沒有浸潤至肌層，若浸潤至肌層則不能排除淋巴瘤；無腫瘤或盆腔浸潤體征；無明顯的腺體破壞。 組織學(xué)表現(xiàn)為子宮頸間質(zhì)出現(xiàn)炎癥背景；反應(yīng)性淋巴組織明顯增生并出現(xiàn)彌漫性片狀或灶性大淋巴樣細胞浸潤，細胞成分較復(fù)雜，存在B細胞分化譜，且核分裂易見。免疫表型示，異形大細胞同時表達CD20及CD30。Lambda、Kappa往往呈多克隆表達。研究顯示，個別病例也出現(xiàn)輕鏈限制性表達，但隨訪后，患者情況良好。 上述總結(jié)提示，由于宮頸部位的特殊性，見到糜爛或是息肉樣物，即使細胞異型性很大，除非證據(jù)非常充分，也不要輕易診斷為淋巴瘤。若沒有腫塊出現(xiàn)，寧愿選擇觀察，除非腫塊增大，此時再取活檢診斷。總之，宮頸淋巴瘤樣病變和淋巴瘤各自獨特的臨床和病理形態(tài)學(xué)特點是區(qū)分二者的主要依據(jù)，在診斷時一定要慎之又慎。 扁桃體淋巴組織病變 扁桃體位于消化道和呼吸道的交會處，其黏膜固有層內(nèi)含有大量彌散淋巴組織及淋巴小結(jié)，是經(jīng)常接觸抗原引起局部免疫應(yīng)答的部位。扁桃體淋巴組織中的B細胞占淋巴細胞總數(shù)的60%，臨床上扁桃體B細胞淋巴瘤更多見。 扁桃體發(fā)生炎癥時常引起淋巴組織增生，有時與B細胞淋巴瘤的病理學(xué)表現(xiàn)十分相似，如EB病毒感染引起的扁桃體淋巴組織增生、甚至傳染性單核細胞增多癥，與扁桃體DLBCL的病理學(xué)表現(xiàn)很相似。所以，特別是當(dāng)病變僅累及局部扁桃體時，僅憑光鏡下組織形態(tài)鑒別十分困難，須與患者臨床情況、實驗室檢查及IHC染色等相結(jié)合，才能作出正確診斷。 扁桃體B細胞淋巴瘤 扁桃體可以發(fā)生多種B細胞淋巴瘤，可見DLBCL、濾泡性淋巴瘤及黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤等。其中DLBCL最常見，其病理學(xué)特點是組織結(jié)構(gòu)破壞，病變區(qū)單一成片的大細胞浸潤，IHC染色示，瘤細胞CD20彌漫強陽性、CD3陰性、Ki-67陽性細胞數(shù)＞40%，BCL-2陽性。扁桃體DLBCL可有以下表現(xiàn)。 1. 各年齡段均可發(fā)生，中位年齡60~70歲。無意中發(fā)現(xiàn)的腫塊，或短期內(nèi)迅速長大的腫塊，常伴全身其他部位淋巴結(jié)腫大，可伴有癥狀。 2. 形態(tài)特點：病變可累及整個或部分組織（圖A），也可僅見于濾泡間區(qū)。病變主要由轉(zhuǎn)化的大淋巴樣細胞組成，瘤細胞核的大小相當(dāng)于正常吞噬細胞核或正常淋巴細胞的2倍（圖B），核分裂多。 3. IHC染色：異型大細胞一致的CD20強陽性，彌漫成片（圖C）；CD3大細胞陰性，可見少量非腫瘤小細胞陽性（圖D）；CD30常陰性；30%~50%的患者BCL-2陽性；Ki-67核增殖指數(shù)＞50%（圖E）。 4. 原位雜交示，EB病毒通常陰性。 扁桃體EB病毒感染相關(guān)淋巴組織反應(yīng)性增生 或傳染性單核細胞增多癥 1. 常見于青少年，扁桃體腫大時間短，多數(shù)患者＜1個月，不一定伴發(fā)熱，可伴頸部淋巴結(jié)腫大。 2. 形態(tài)特點：一般有殘留的正常淋巴濾泡；濾泡間區(qū)擴大明顯，部分區(qū)域結(jié)構(gòu)消失、彌漫成片（圖F）；病變區(qū)域中至大細胞增多，包括活化淋巴樣母細胞、免疫母細胞、漿母細胞、漿樣細胞、漿細胞這樣一個分化的過程（圖G）；多見核分裂。 3. IHC染色：中至大細胞CD20、CD30陽性強弱不等（圖H），包括強、中、弱及陰性；部分細胞CD3陽性，數(shù)量不太少，分布稀疏（圖I）；Kappa、Lambda呈多克隆性表達。 4. 原位雜交示EB病毒陽性。 |
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