《傷寒論》以討論人體外感風(fēng)寒之邪所致病證的辨證論治為主，故而也記載了大量以發(fā)汗為方法以及最終治療目的的方藥，其中的一部分方劑在《傷寒論》原條文或方后注中明確提到服藥后當(dāng)有汗出的表現(xiàn)，即以汗出為用藥法度。筆者將這些在《傷寒論》原文中明確提到服藥后有汗出表現(xiàn)者，就其方藥及汗出的規(guī)律進(jìn)行初步的整理歸納，以饗讀者。

1 藥后汗出以微發(fā)汗為原則

《傷寒論》中明確提到藥后汗出的方劑有十五首，明確提出當(dāng)取微汗的方劑有十首之多。如桂枝湯“遍身漐漐微似有汗者益佳”；葛根湯、桂枝加葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯“覆取微似汗”；大青龍湯“取微似汗”；甘草附子湯“初服得微汗則解”；麻黃附子甘草湯“微發(fā)汗”；枳實(shí)梔子豉湯 “覆令微似汗”。另在桂枝湯方后注中有言“若不汗出，乃服至二三日”又“不可令如水流漓，病必不除”，可見微發(fā)汗為用藥的最終目的及總原則，仲景還強(qiáng)調(diào)萬不可大汗，大汗后不僅“病必不除”，還有可能傷心腎之真陽而致陽衰重證或是陰陽兩衰。

仲景為了達(dá)到發(fā)汗的目的，除了服藥之外，還會(huì)采取溫覆或者啜稀粥的方法，以加強(qiáng)藥力，助邪外達(dá)。另給出了如果醫(yī)者不小心導(dǎo)致汗出多的解決辦法，大青龍湯方后注言“取微似汗，汗多者，溫粉粉之”。大青龍湯是 《傷寒論》中麻黃用量最重的方劑，也多被后世譽(yù)為《傷寒論》中發(fā)汗力量最強(qiáng)的方子，故方后注中沒有溫覆及啜稀粥。這樣一張發(fā)汗力量如此峻猛的方劑，仲景亦囑: “取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也?！笨梢姲l(fā)汗以微汗為度是一個(gè)非常重要的用藥原則，不可違背。

2 藥后取微汗之功用

前文已說明，仲景應(yīng)用汗法，取微汗為用藥法度，那么取微汗的目的和作用何在?？v觀《傷寒論》原文中這些明確提出藥后取汗的方劑 ( 后簡(jiǎn)稱 “發(fā)汗方”) ，之所以求汗，多是為了解除因各種原因所致的發(fā)熱，但除此之外，發(fā)汗針對(duì)各種不同的病因病機(jī)，也有其獨(dú)特的目的和作用。筆者將藥后取微汗的目的和作用分為以下幾種，并分別舉例闡述。

2. 1 發(fā)汗以解表邪

這些發(fā)汗方以桂枝湯和麻黃湯為代表，加之由其組方化裁而來的方劑，如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、大青龍湯、葛根湯、葛根加半夏湯、桂枝二麻黃一湯、麻黃附子甘草湯，占了發(fā)汗方總數(shù)的一半以上。成無己曰: “《內(nèi)經(jīng)》曰:辛甘發(fā)散為陽。桂枝湯，辛甘之劑也，所以發(fā)散風(fēng)邪?！笨虑僭凇秱畞硖K集》中講麻黃湯，其曰:“入胃行氣于玄府，輸精于皮毛，斯毛脈合精而溱溱汗出，在表之邪其盡去而不留?！惫鹬吐辄S湯二方的加減化裁后世也多用于各種外感疾病的治療。

又有甘草附子湯治療風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)所致的關(guān)節(jié)痹痛。成無己《注解傷寒論》中曰: “風(fēng)盛則衛(wèi)氣不固，汗出，短氣，惡風(fēng)不欲去衣，為風(fēng)在表；濕盛則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕外搏也，與甘草附子湯，散濕固衛(wèi)氣?！备什莞阶訙l(fā)汗，使汗出而風(fēng)濕之邪得解，關(guān)節(jié)痹痛得愈。

可見藥后取汗，最主要的一個(gè)目的就是解除在表之邪。

2. 2 發(fā)汗而助氣化

眾所周知，五苓散的主要功效為化氣行水，兼以解表。五苓散方后注中有云: “多飲暖水，汗出則愈?！薄夺t(yī)宗金鑒》在五苓散方中提到: “用桂枝之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也?！笨梢姺街杏霉鹬σ庠谕柪?，而汗出則是陽氣通達(dá)，三焦水行，小便得利的臨床指征。這里的汗出助膀胱三焦的津液通達(dá)，雖為解表，卻非單是解表邪，而是重在開達(dá)汗孔，利上竅以開下竅。故筆者認(rèn)為，這是一首以化氣行水，通陽達(dá)表，通達(dá)內(nèi)外為主，解除在表余邪為輔的方劑。此方開鬼門，潔凈府，復(fù)氣化，開上竅以利下竅，臨床也多用于水腫的論治。

2. 3 發(fā)汗以和表里陰陽

2. 3.1 小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯 小柴胡湯為和解少陽第一方，服小柴胡湯發(fā)汗分別見于《傷寒論》第101條和第230條。第110條所載，為“蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”之戰(zhàn)汗，如汪苓友在《傷寒論辨證廣注》中闡釋: “振者，戰(zhàn)也。戰(zhàn)而后發(fā)熱，故云蒸蒸，互詞以見義也。正氣與邪氣相爭(zhēng)，正氣勝則邪氣還表，故汗出而解…借藥力而祛邪欲出之表，故必自汗出而解也?！边@里的戰(zhàn)汗意在祛邪達(dá)表，與前文所述發(fā)汗以解表邪類似，在此就不過多論述。第230條云:“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！睂?duì)于本條，張令韶在《傷寒論直解》中言:“小柴胡湯調(diào)和三焦之氣…三焦通暢，氣機(jī)旋轉(zhuǎn)，身濈然汗出而解也?！卞X天來在《傷寒溯源集》中也有類似論述，其云:“邪在半里則不可汗，邪在半表則不可下，故可與小柴胡湯以和解之，少陽之經(jīng)邪得解，則胸邪去而其嘔自止。脅邪平而硬滿自消。無邪其間隔于中，則上焦之氣得以通行無滯，故胃中之津液得以下流，而大便自通。胃氣因此而和利，遂得表里暢，通身濈然汗出而解?！眱杉易⒀噪m小異而大同，都意在說明小柴胡湯此方可通行三焦氣機(jī)，和解表里，使三焦之氣暢達(dá)周身而見濈然汗出，疾病得解。柴胡桂枝干姜湯是據(jù)小柴胡湯加減化裁而來，屬于柴胡湯類方。此方和解少陽，溫化水飲。方后注言“初服微煩，復(fù)服，汗出便愈”，筆者之見，此處的“微煩”與“汗出”，分別為邪解和三焦水道通利，水飲得化之象，與前所述小柴胡湯藥后汗出同義。

2. 3.2 桂枝湯 桂枝湯作為《傷寒論》群方之首，其發(fā)小汗之效，除了能夠解除表邪外，更能調(diào)和營衛(wèi)，進(jìn)而調(diào)和陰陽?！秱摗分杏性牡?3條云:“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯?！钡?4條云:“患者藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！笨梢娨怨鹬l(fā)汗有調(diào)和營衛(wèi)之效?！夺t(yī)宗金鑒》更譽(yù)之為“仲景群方之冠，乃解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方也”。

2. 3.3 枳實(shí)梔子豉湯 枳實(shí)梔子豉湯用于治療“大病差后，勞復(fù)”之發(fā)熱之證，張林韶《傷寒論直解》注曰: “夫無病之人營衛(wèi)氣血，陰陽水火，上下交合，運(yùn)行不息，病則營衛(wèi)不行，氣血不調(diào)，陰陽不和，水火不交矣。大病者，傷寒病也，差后則營衛(wèi)氣血，陰陽水火始相調(diào)和而交會(huì)，若勞傷之，則形體新虛，其病發(fā)作，故名曰勞復(fù)，宜梔子香豉，交濟(jì)水火陰陽之氣。營衛(wèi)氣血俱由中焦，故以枳實(shí)炙香，宣通中焦脾胃之氣?！庇滞鯐x三《絳雪園古方選注》對(duì)本方注言: “枳實(shí)梔子豉湯，微汗方，微下方也。大都差后必虛相兼，故汗之不欲其大汗，下之不欲其大下。梔豉上焦藥也，復(fù)以枳實(shí)宣通中焦，再用清漿水空煮，減三升，以水性熟而沉，梔、豉輕而清，不吐不下，必發(fā)于表，故覆之必有微汗。若欲微下，再加大黃圍棋子大，佐枳實(shí)下泄，助熟水下沉，則梔、豉從上瀉下，三焦得暢，營衛(wèi)的和，而勞復(fù)愈，故云微下?！庇蓛勺⒓抑?，可見，枳實(shí)梔子豉湯取微汗以調(diào)中焦、和營衛(wèi)、理氣血而解熱。

2. 3.4 麻黃升麻湯 麻黃升麻湯，仲景用治大下后，邪陷陽郁，寒熱錯(cuò)雜之證。原方藥味繁瑣，柯琴也提出: “其方位數(shù)多而分量輕，重汗散而畏溫補(bǔ)，乃后世粗工之伎，必非仲景方也?！痹S多醫(yī)家亦附和其說，然考《傷寒論》別本 《金匱玉函經(jīng)》，與唐孫思邈《千金翼方》均載此方，王熹 《外臺(tái)秘要》第一卷不僅載方，并引《小品注》“此仲景《傷寒論》方”，皆足以證明柯說并不確切。王樸莊析其“君以麻黃，取其捷于得汗也。升麻解毒，當(dāng)歸和血，故以為臣。然后以知母、黃芩清肺熱，葳蕤、麥冬保肺陰，姜甘三白治瀉利。復(fù)以桂枝、石膏辛涼化汗，入營出衛(wèi)，從肺氣以達(dá)四末，紀(jì)律森嚴(yán)，孰識(shí)良工心苦哉”，張令韶亦云: “石膏性重，引麻黃、升麻、桂枝直從里陰而透達(dá)于肌表，則陽氣下行，陰氣上升，陰陽和而汗出矣?！备潯八庪m駁雜，意義深長(zhǎng)”。

可見麻黃升麻湯藥雖繁雜，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，入里出表、調(diào)通上下，令陰陽和而汗出，用治上熱下寒、正虛陽郁之手足厥逆、咽喉不利、咳吐膿血、瀉痢不止諸證。

3 藥后汗出方劑的組方及用藥特點(diǎn)

藥后汗出顧名思義，用藥以麻黃、桂枝、葛根、柴胡這類解表藥為主，處方亦多見桂枝、麻黃、柴胡這三大類方，其中以桂枝類方劑數(shù)量為最多，且以桂枝湯最具代表性。麻黃湯方后注就言明“余如桂枝法將息”；葛根湯方后更言“余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此”。諸如此類的還有桂枝二麻黃一湯后的“將息如前法”等。足可見桂枝湯的發(fā)汗法度在仲景 《傷寒論》中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)。此外，桂枝一味藥在發(fā)汗方中應(yīng)用次數(shù)也是最多的，十五首方劑，用到桂枝的方劑多達(dá)十一首，桂枝與麻黃共用的方劑達(dá)六首。

桂枝一味，通陽解肌、化氣行水，攻補(bǔ)兼具，為眾多發(fā)汗方中最為關(guān)鍵的一味藥，缺之不可。桂枝配麻黃，相須為用，辛溫發(fā)汗，解表驅(qū)寒之力更強(qiáng); 桂枝配葛根，發(fā)汗解肌又兼升津舒筋; 桂枝配白術(shù)，通陽化氣行水，又兼發(fā)汗解表，通利三焦水道; 桂枝配柴胡，助戰(zhàn)汗，條暢三焦氣機(jī)，和解少陽之半表半里。

4 小結(jié)

《傷寒論》中發(fā)汗方雖然為數(shù)不多，但仲景都言明其嚴(yán)格的汗出法度，更著意列出發(fā)汗不當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，且就筆者發(fā)現(xiàn)及粗略整理，這些方劑也有各自藥后汗出的獨(dú)特功用，足見仲景的藥后汗出之法，是有其重要治療意義的。而今臨床應(yīng)用這些經(jīng)方時(shí)，常常容易忽略條文或方后注中藥后取汗之言，而令療效不甚滿意，希望筆者的粗略歸納能夠提醒各位臨床同道，在應(yīng)用經(jīng)方的同時(shí)，還應(yīng)仔細(xì)研讀包括方后注的經(jīng)文，以更好地服務(wù)于臨床。