寒熱并用法溯源于《素問·至真要大論篇》，其曰：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”。醫(yī)圣張仲景由源及流，在《傷寒論》中開啟了臨證施用寒熱并用法之先河。初步統(tǒng)計在《傷寒論》全書中，論及寒熱錯雜病機40余處，列方約30余首。其中妙理奧義，匠心獨運，可謂戛戛獨造。張仲景所創(chuàng)寒熱并用方一直奉為臨床治療寒熱錯雜癥之臬本。目前寒熱并用法常用于病機錯綜復(fù)雜，寒熱同患，虛實挾雜，氣機逆亂、升降失常的慢性疑難雜病之中。筆者學(xué)習(xí)張仲景寒熱并用之法，隨證參悟，略有心得。故不揣谫陋，以陳管見如下。

《傷寒論》寒熱并用法，當(dāng)屬和法范疇

《素問·至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為其”。在《素問·生氣通天論》又言：“因而和之，是謂圣度……陰平陽秘，精神乃治”。調(diào)和陰陽，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的中醫(yī)最高層次的治療原則。而“寒溫和”則為調(diào)和陰陽治法之一?！秱摗分泻疅岵⒂梅◤谋砻嫔峡?，是根據(jù)疾病寒熱病邪的不同程度、病位和病勢，而采用寒溫合治的一種治法。然進一步究理探源，不難發(fā)現(xiàn)，寒熱并用之法，實乃張仲景在臨證時恪守《黃帝內(nèi)經(jīng)》調(diào)和陰陽之大法，以“和”為法度，靈活變通地將和法貫穿于整個六經(jīng)辨證的始終。寒熱并用，其要在“和”。正如前輩醫(yī)家戴北山說：“寒熱并用謂之和，補瀉合施謂之和，表里雙解謂之和，平其亢厲謂之和”。茲就《傷寒論》中有關(guān)寒熱并用法當(dāng)屬和法范疇，從以下幾點試探析。

1. 辛開苦降，實為調(diào)“和”脾胃  

葉天士提出：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字尤為緊要”。在《傷寒論》中半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方，主治寒熱錯雜、脾胃不和、上下樞機不利之心下痞證。三方中辛、苦、甘、溫并用，半夏、生姜、干姜辛散結(jié)氣，黃連、黃芩苦寒泄熱，人參、甘草、大棗甘溫和中，寒熱并用、辛開苦降，調(diào)“和”脾胃。三瀉心湯的藥物組成皆同，只是君藥及某些藥的用量有所不同。其中半夏瀉心湯以半夏為君，重在降逆止嘔；生姜瀉心湯減干姜、重用生姜，意在散水消滯；甘草瀉心湯證增炙甘草用量，以加強補中之力，健脾以止下利。三方主治雖有差異，但其中苦辛并進以順其升降、寒熱合用以和其陰陽、補瀉同施以調(diào)其虛實，終在調(diào)和脾胃氣機之意卻是殊途同歸。值得一提的是三瀉心湯用“去滓再煎”的煎煮方法，以使寒熱相反之藥性和而不離，避免寒熱之藥各行其道，清解寒溫相濟，藥效相合，共達降逆消痞和中之功。由此可見張仲景用“和法”的細致入微之處。

2. 清上溫下，當(dāng)是協(xié)“和”上下  

《傷寒論》中具有清上溫下功效的方劑有：黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯等，均用于治療上熱下寒證。黃連湯偏于溫，用于寒熱分踞上下，升降失調(diào)，胃中有熱而嘔吐，脾經(jīng)有寒而腹中痛的胸?zé)岣购C。方中黃連清上熱，干姜溫下寒，桂枝交通上下之陽氣，兼散脾寒，參草益胃和中，半夏和胃降逆，共成清上溫下、和胃降逆，黃連干姜同用，上可清胃熱，下可止腹瀉?？虑僬摷包S連湯時亦云：“雖無寒熱往來于外，而有寒熱相持于中，所以寒熱并用，攻補兼施，仍不離少陽和解之法耳”。烏梅丸偏于收斂，用于臟寒蛔蟲內(nèi)擾及上熱下寒或寒熱錯雜之泄瀉久利。麻黃升麻湯偏于宣發(fā)，發(fā)越郁陽，清肺溫脾，用于陽氣內(nèi)郁，肺熱脾寒所致的唾膿血泄利等證。三方中張仲景巧妙運用清上溫下，寒熱并用法，結(jié)合或補、或消、或升，和協(xié)寒熱陰陽，交通上下，使氣機升降有序而寒去熱除。

3. 解表清里，方能“和”解表里  

表里同治是《傷寒論》中常用之法，而寒熱并用在表里同治時主要體現(xiàn)在解表清里。代表方劑有：麻黃連翹赤小豆湯，桂枝二越婢一湯，大青龍湯，適用于表寒里熱證。麻黃連翹赤小豆湯主治濕熱內(nèi)蘊，熏蒸肝膽，兼風(fēng)寒束表之黃疸，方中麻黃、杏仁、生姜辛溫散寒解表，連翹、赤小豆、生梓白皮辛涼苦寒清利濕熱治里邪，大棗、甘草調(diào)和脾胃，全方表里同治，溫散表寒，清利濕熱。桂枝二越婢一湯證與大青龍湯證的病機均為外有表寒，內(nèi)有郁熱，只是輕重不同。桂枝二越婢一湯治療小寒閉表兼有輕微的郁熱煩躁；而大青龍湯則寒閉表郁及郁熱煩躁均甚。兩方皆用麻黃、桂枝辛溫解表，生石膏辛寒清解里熱，寒溫并用，一開一合，外閉得解，氣機通暢，邪有出路。三方皆為寒溫并用，表里雙解，為和解表里之代表方。

4. 暢達樞機，功在“和”解少陽  

郝萬山教授認為瀉心湯是治療半上半下樞機不和之方，小柴胡湯是和暢半表半里樞機之方。暢達樞機是張仲景和法運用的核心，是針對病性、病位、病勢等錯綜復(fù)雜的病證而確立的治療大法。凡寒熱錯雜、樞機不利的病證，可靈活酌情施用寒熱并用法。小柴胡湯主治邪犯少陽，膽熱內(nèi)郁，樞機不利者，治以寒熱并用，和暢樞機，和解少陽。柴胡桂枝湯主治太陽表證末解，邪入少陽，太陽少陽并病，其中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，小柴胡湯和解少陽。陳瑞春教授認為本方“具有燮理陰陽，和解表里，調(diào)和營衛(wèi)，疏肝泄膽，健運脾胃，補益氣血的功能，是一張不用補藥的保健良藥”。柴胡桂枝干姜湯主治少陽樞機不利，兼有太陰脾寒，氣化不利，故用小柴胡湯調(diào)和少陽樞機，桂枝、干姜溫陽化氣，寒熱并用，和解少陽，溫中助陽行水?！秱摗凡窈惙饺绮窈用⑾鯗?、柴胡加龍骨牡蠣湯等，皆為寒熱并用之劑，同有調(diào)暢氣機，和解少陽樞機之功。

5. 防除格拒，燮理陰陽  

仲景之寒熱并用法，還用于防除格拒，破陰陽格拒之勢，其意在燮理陰陽。藥性之溫?zé)嵩醋酝鈦?，并非自身之陽氣，藥物必與機體陽氣相合，方能發(fā)揮回陽作用，若陰氣極盛而陽極衰，熱藥下咽，或不能與陽合而罔效，或入口即吐。仲景創(chuàng)白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯，方中辛熱之附子、干姜破陰回陽，或佐以苦寒性潤之豬膽汁或加入咸寒之人尿引陽藥入陰，以破除陰陽格拒之勢，同時苦寒之品又能兼制姜附大熱傷陰之弊。

6. 顧護胃氣，和胃生津  

護胃氣是張仲景學(xué)術(shù)思想的核心之一。對瘥后余熱未盡，氣津兩傷者，張仲景創(chuàng)竹葉石膏湯。方中用竹葉、石膏、麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱；人參、炙甘草、粳米甘溫益氣和中；妙以半夏辛苦而溫，降逆和胃止嘔，同時兼防補藥之滯。此方體現(xiàn)張仲景寒熱并用，意在扶正祛邪，虛實兼顧，以和胃生津。

《傷寒論》中還有不少寒熱并用方，在此不一一枚舉。寒熱并用法，無論是治療半上半下樞機不和，還是治半表半里樞機不暢；無論是表里同治，還是虛實兼治；無論是調(diào)和氣血或是陰陽，一言蔽之，寒熱并用法均是張仲景恪守《黃帝內(nèi)經(jīng)》調(diào)和陰陽之大法，在臨床變通活用“和”法。

《傷寒論》寒熱并用法臨床運用的延伸和拓展

張仲景寒熱并用之法，其學(xué)術(shù)思想對后世醫(yī)家的臨床有著極大的指導(dǎo)和啟迪作用。歷代醫(yī)家創(chuàng)制了眾多寒熱并用方。如張元素立九味羌活湯外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊熱證；韓懋創(chuàng)交泰丸治療心火亢盛，腎陽不足，心腎不交證；朱丹溪之左金丸治肝火犯胃，嘈雜吞酸證。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》共收方85首，而寒熱并用有38方之多?！妒備洝份d方152首，而有127首為寒熱并用之方。古方浩如煙海，寒熱并用方舉不勝收，均是對張仲景寒熱并用法的繼承與發(fā)揚。當(dāng)代中醫(yī)亦延伸并拓展運用了張仲景寒熱并用法。仝小林教授運用黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯等治療糖尿病。李壽山教授運用麻黃升麻湯加減治療氣陰兩虛，上熱下寒之植物神經(jīng)功能紊亂。北京中醫(yī)藥大學(xué)程五中從《傷寒論》中寒熱錯雜證的辨治方法探討艾滋病的辨治思路等。正如當(dāng)代名醫(yī)姜春華教授所言：“所謂疑難雜癥，顧名思義，其本質(zhì)往往是蘊伏著寒與熱、虛與實、陰與陽的的雙向性病理差異”。認為寒熱錯雜是疑難病癥的重要病理因素之一，治療上提倡溫補與清泄同用的雙向調(diào)節(jié)法。

《傷寒論》寒熱并用法臨床運用體會

當(dāng)今隨著大氣變化失常，人們飲食不節(jié)，中西藥雜投等諸多因素以致寒熱錯雜之疑難雜癥日益增多。其病程長，病機錯綜復(fù)雜，證候變化多端，大多屢用中西藥治療，故每多呈寒熱錯雜、虛實并見之證，寒熱并用法使用得當(dāng)往往效如桴鼓。如筆者在治療慢性腎病時，表寒里熱之水腫者，喜用越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯加減；上熱下寒之水腫者則常用瓜蔞瞿麥湯加減。在治療風(fēng)濕免疫性疾病時更是將寒熱并用法作為主要治法。如治療痹證時，張仲景之桂枝芍藥知母湯、丹溪的二妙散尤為廣用。曾治混合性結(jié)締組織病1例：患者某，女，49歲，反復(fù)低熱半年余，長期服用小劑量激素治療。就診時體溫38℃，自訴寒熱往來，肢節(jié)酸痛，背部怕冷，兩側(cè)頭痛，惡心，納差，大便溏，舌淡苔薄黃膩，脈弦數(shù)。辨為太陽少陽合病，濕熱阻滯少陽，予柴胡桂枝湯加味，治以寒熱并用，和解少陽樞機，健脾利濕，調(diào)和營衛(wèi)，服用3劑后熱退。鞏固治療半月，隨訪半年未出現(xiàn)發(fā)熱。因切中病機而獲效顯著。

總之，筆者認為，寒熱并用法在運用時，用藥宜溫卻不傷陰，清而不傷胃，以顧護胃氣為先，細細調(diào)和。臨床運用寒熱并用法的關(guān)鍵，在于分析病機主次，掌握病勢病位所在，分清寒熱位置、寒熱真假、寒熱先后、寒熱轉(zhuǎn)化、寒熱多少、寒熱夾雜，從而辨證施治。寒熱錯雜是疑難病癥的重要病理因素，如何進一步學(xué)習(xí)和掌握寒熱并用的配伍規(guī)律和運用技巧，值得我們潛心探索。