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脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 （2016年版）
一、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為脊髓損傷（ICD-10：T09.300）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.臨床表現(xiàn)： （1）運動功能障礙 （2）感覺功能障礙 （3）自主神經(jīng)障礙 （4）疼痛 （5）呼吸功能障礙 （6）循環(huán)功能障礙 （7）吞咽功能障礙 （8）體溫調(diào)節(jié)障礙 （9）二便功能障礙 （10）心理障礙 （11）日常生活活動能力障礙等 2.影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)脊髓病變或損傷表現(xiàn) （三）康復(fù)評定 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《脊髓損傷功能分類標準（ASIA）》（2011年，美國脊髓損傷學(xué)會）。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況2周左右進行一次中期評定，出院前進行末期評定。 1.一般情況。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者總體治療情況。 2.康復(fù)?？圃u定。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷平面與功能預(yù)后、神經(jīng)損傷平面評定、疼痛評定、循環(huán)功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評定、心理評定、日常生活活動能力及職業(yè)能力、社會能力評定。 （四）治療方案的選擇。 根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社） 1.臨床常規(guī)治療。 2.康復(fù)治療 （1）體位擺放與處理 （2）呼吸訓(xùn)練 （3）運動與作業(yè)活動訓(xùn)練。 （4）物理因子治療。 （5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓(xùn)練 （6）神經(jīng)源性膀胱處理。 （7）神經(jīng)源性腸處理 （8）痙攣處理 （9）疼痛處理 （10）心理治療 （10）中醫(yī)治療 3.常見并發(fā)癥的處理 （1） 感染的治療 （2） 深靜脈血栓的治療 （3） 壓瘡的治療 （4） 異位骨化的治療 （5）其它并發(fā)癥的防治：如骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓等的康復(fù)。 上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請?？茣\治療,必要時轉(zhuǎn)科行專科診療。 （五）標準住院日。 標準住院日為21-28天 （六）進入臨床路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD10：T09.300脊髓損傷編碼。 2.經(jīng)急性期完成臨床藥物治療和/或手術(shù)治療后，生命體征相對穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會，并符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個常見病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標準（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕259號）： （1）生命體征平穩(wěn)。 （2）骨科或神經(jīng)外科?？铺幚斫Y(jié)束，脊柱基本穩(wěn)定。 （3）脊髓損傷相關(guān)臨床實驗室檢查指標基本正常或平穩(wěn)。 （4）接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。無嚴重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好控制。 3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （七）住院期間輔助檢查項目。 1.必需的檢查項目： ①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 ②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。 ③ 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； ④胸片及相關(guān)部位X線檢查。 2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目： （1）脊柱X線、脊髓CT、核磁共振（MRI） （2）肌電圖 （3）雙下肢/髖關(guān)節(jié)X片，或骨密度 （4）尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感 （5）尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動力學(xué)檢查 （6）心、肺功能檢查。 （7）腹部、泌尿系統(tǒng)、血管超聲檢查； （八）康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標準。 1.生命體征和臨床病情穩(wěn)定。 2.已達到預(yù)期康復(fù)目標，或者功能改善進入平臺期。 （九）變異及原因分析。 1.合并其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。 2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。 3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。 4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。
二、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為脊髓損傷恢復(fù)期（ICD-10：T09.300） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 天
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