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-上海中醫(yī)學(xué)院 金壽山- 學(xué)習(xí)前人的醫(yī)案，不僅僅是為了寫好醫(yī)案。前人的醫(yī)案在形式上五花八門，有的大發(fā)議論，有的三言兩語(yǔ)，寫起來(lái)以哪一個(gè)作為標(biāo)準(zhǔn)？所以只能作為借鏡，不能照樣搬用。而我們現(xiàn)在寫醫(yī)案，應(yīng)該有更高的要求，既要吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)寫病史之長(zhǎng)，詳盡記錄病情，又要保持醫(yī)案的特點(diǎn)，對(duì)處理每一個(gè)病、每一個(gè)診次的理法方藥進(jìn)行概括。具體寫法本文且不談，本文只談學(xué)習(xí)醫(yī)案，既然不僅僅是為了寫好醫(yī)案，又是為了什么？我認(rèn)為，前人醫(yī)案，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)之一，內(nèi)容甚為豐富，學(xué)習(xí)它，研究它，有下列幾點(diǎn)重要意義。  “ 加深對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理法方藥的理解 案一：徐孩，發(fā)熱六天，汗泄不暢，咳嗽氣急，喉中痰聲漉漉，咬牙嚼齒，時(shí)時(shí)抽搐，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)不揚(yáng)，筋紋色紫，已達(dá)氣關(guān)，前醫(yī)疊進(jìn)羚羊、石斛、鉤藤等，病情加劇。良由無(wú)形之風(fēng)溫，與有形之痰熱，互阻肺胃，肅降之令不行，陽(yáng)陰之熱內(nèi)熾，太陰之溫不解，有似痙厥，實(shí)非痙厥，即馬脾風(fēng)之重癥，徒治厥陰無(wú)益也。當(dāng)此危急之秋，非大將不能去大敵。擬麻杏石甘湯加減。 麻黃 杏仁 甘草 石膏 象貝 天竹黃 郁金 鮮竹葉 竹瀝 活蘆根 二診：昨投麻杏石甘湯加減，發(fā)熱較輕，咬牙嚼齒抽搐均定，佳兆也。惟咳嗽氣逆，喉中尚有痰聲，脈滑數(shù)，筋紋縮退，口干欲飲，小溲短赤。風(fēng)溫痰熱，交阻肺胃，一時(shí)未易清徹，仍擊鼓再進(jìn)。 麻黃 杏仁 甘草 石膏 象貝 廣郁金 天竹黃 兜鈴 冬瓜子 淡竹油 活蘆根 三診：兩進(jìn)麻杏石甘湯以來(lái)，身熱減，氣急平，嚼齒抽搐亦平。惟咳嗽痰多，口干欲飲，小溲短赤，大便微溏色黃，風(fēng)溫已得外解，痰熱亦有下行之勢(shì)，脈仍滑數(shù)，余焰留戀，然質(zhì)小體稚，毋使過(guò)之，今宜制小其劑。 凈蟬衣 川象貝 金銀花 冬桑葉 通草 杏仁 炙遠(yuǎn)志 連翹 花粉 兜鈴 冬瓜子 活蘆根 荸薺汁 《丁甘仁醫(yī)案》  這一個(gè)醫(yī)案初診記錄，既簡(jiǎn)明，又周密，并且敘述治療經(jīng)過(guò)，最后得出結(jié)論是，無(wú)形之風(fēng)溫與有形之痰熱互阻肺胃。其中舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)而不揚(yáng)，筋紋色紫，已達(dá)氣關(guān)，是辨證要點(diǎn)，結(jié)論即從此而來(lái)，由于痰熱阻塞竅絡(luò)而致咬牙嚼齒，時(shí)時(shí)抽搐，其邪猶在氣分，非內(nèi)陷營(yíng)分，發(fā)生痙厥，故說(shuō)“徒治厥陰無(wú)益。”風(fēng)溫邪在氣分并不一定用麻杏石甘湯，因?yàn)槭侵匕Y，不用它就不得力，所以說(shuō)“非大將不能去大敵”，這就是“辨證論治”中的論治。全案理法方藥，一氣呵成： 理——風(fēng)溫痰熱互阻肺胃。 法——外解風(fēng)溫，內(nèi)清痰熱。 方——麻杏石甘湯加味。 藥——宣肺藥+清熱藥+化痰藥。 三診案語(yǔ)說(shuō)：“制小其劑”，小在哪里？小在麻黃不用而用蟬衣、桑葉，小在石膏不用而用銀花、連翹。其中遠(yuǎn)志一藥是治咳逆(見(jiàn)《本：經(jīng)》)不是用作安神。 這種醫(yī)案在《丁甘仁醫(yī)案》、《張聿青醫(yī)案》中很多，淺顯易懂，初學(xué)者讀它，會(huì)加深對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理法方藥的理解，而且在臨癥時(shí)可以仿用。  “ 加深對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理法方藥的理解 案二：青年男子張某，患冬溫病，延某醫(yī)診治，初起用解表，繼用養(yǎng)陰，因病勢(shì)不退，再用荊防發(fā)表，一身大汗之后，發(fā)生視歧，即據(jù)《內(nèi)徑》“精散則視歧”之說(shuō)，投大劑滋陰補(bǔ)腎如熟地、首烏、枸杞等仍無(wú)起色，改延夏應(yīng)堂診治。經(jīng)診察后，就根據(jù)病情，提出下列看法：認(rèn)為本病特征在于視歧，就視歧而論，前醫(yī)用補(bǔ)法，雖根據(jù)?內(nèi)經(jīng)》理論作為指導(dǎo)，但《內(nèi)經(jīng)》原文，在“精散則視歧”原文之上，尚有“邪中于項(xiàng)”及“邪中其睛'之句，說(shuō)明本證有邪正兩個(gè)方面，正虛的當(dāng)扶正，邪盛的還應(yīng)驅(qū)邪。今服補(bǔ)藥不應(yīng)，當(dāng)從驅(qū)邪著手。本證病系冬溫，邪屬溫邪，溫?zé)嵛墨I(xiàn)雖未見(jiàn)有視歧之說(shuō)，但?傷寒論?有'傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯”之文，癥情雖有不同，而病機(jī)卻有相似之處，可資借鏡。今病已三候，身熱不退，口渴能飲，大便不暢，苔黃質(zhì)紅，脈細(xì)弦數(shù)，是溫邪郁而化熱，流走于氣分，熏蒸于陽(yáng)明，引動(dòng)肝火，火性上炎，清竅被蒙。今表已離衛(wèi)，發(fā)汗徒傷其津，里未及營(yíng)，滋陰必滯其邪。邪熱既無(wú)出路，積火自焚，勢(shì)必劫津傷陰?；颊呙}不沉實(shí)，急下存陰雖不可用，清熱保津之法，正堪一施。蓋陽(yáng)明府證之實(shí)熱，須下達(dá)而得出路。而陽(yáng)明氣分之邪熱亦須外達(dá)而得出路。固擬輕清泄熱，肅肺制肝，俾邪得透達(dá)，則蘊(yùn)熱自清，肝火自熄，熱清火熄，陰津自保一舉兩得，有利無(wú)弊。遂訂方用鮮沙參一兩、天花粉六錢、桑葉二錢、白薇錢半、銀花三錢、連翹三錢、鮮竹茹二錢，投劑后，患者見(jiàn)咳嗆鼻衄，曰：邪得出路矣?！币钊諢釀?shì)漸退，不數(shù)劑即愈。 節(jié)錄夏應(yīng)堂醫(yī)案，見(jiàn)《近代中醫(yī)流派經(jīng)驗(yàn)選集》 這個(gè)醫(yī)案好在于說(shuō)理透徹，《內(nèi)經(jīng)》明言“精散則視歧”，前醫(yī)根據(jù)這一理論，用滋陰補(bǔ)腎藥似乎不誤，然而治之不效，這是什么道理？夏氏熟悉《內(nèi)經(jīng)》原文，在“精散則視歧”之上，尚有“邪中于項(xiàng)”及“邪中其睛”之句，悟出視歧出現(xiàn)原有邪正兩個(gè)方面的因素，此例病屬冬溫，理應(yīng)驅(qū)邪，以補(bǔ)治實(shí)，藥不對(duì)癥，當(dāng)然無(wú)效。接下來(lái)的問(wèn)題是如何驅(qū)邪？溫?zé)嵛墨I(xiàn)未見(jiàn)有視歧之說(shuō)，臨床亦無(wú)先例可仿，夏氏乃從《傷寒論》急下證具有“目中不了了，睛不和”等表現(xiàn)，觸類旁通，說(shuō)明病機(jī)，很有說(shuō)服力。講到治法，案中從正反兩方面進(jìn)行分析，然后確定清熱保津之法。從理法到方藥，緊密銜接，成竹在胸，故雖服藥后咳嗆鼻衄，不認(rèn)為變證而認(rèn)為邪有出路，果然得到治愈。這個(gè)醫(yī)案說(shuō)明夏氏對(duì)《內(nèi)經(jīng)》讀得熟，對(duì)《傷寒論》用得活，提示我們作為一個(gè)醫(yī)生，基本功要打得扎實(shí)，對(duì)理論要有全面的、深刻的理解。 未完待續(xù)... 讀經(jīng)典 學(xué)醫(yī)案 做臨床 by.醫(yī)案研習(xí)社 |
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