導(dǎo)讀：偏癱患者在康復(fù)醫(yī)院由專業(yè)康復(fù)人員(包括：心理醫(yī)生、假肢矯形師、作業(yè)治療師即OT師、物理治療師即PT師、言語治療師即ST師)、醫(yī)學(xué)工作者、中醫(yī)治療師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等組成)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)。偏癱患者來到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，怎樣康復(fù)才能正常的行走呢?需要經(jīng)過哪些康復(fù)治療及康復(fù)訓(xùn)練呢?本文將詳細(xì)介紹。

　　為了準(zhǔn)備進(jìn)行基本正常的步行，首先應(yīng)該練習(xí)平衡、支撐期的站立及重心轉(zhuǎn)移。在擺動(dòng)期患者需要放松髖、膝和踝的痙攣，并促進(jìn)髖、膝和踝的選擇性運(yùn)動(dòng)(包括屈髖、屈膝、踝背屈，伸髖屈膝的選擇性運(yùn)動(dòng))以便能抬腿邁步，當(dāng)腳要著地時(shí)他需要控制(主要是防止膝過伸)。如果所有這些都事先經(jīng)過練習(xí)，患者的行走比腿尚無必要的控制能力就立即步行會(huì)產(chǎn)生更好的步態(tài)。

　　本文主要介紹預(yù)防和控制髖、膝、踝的痙攣,并促進(jìn)髖、膝、踝的選擇性運(yùn)動(dòng),其次介紹支撐期的站立、患側(cè)負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移。

　　本文將按照人體平衡順序來講解偏癱患者的系統(tǒng)康復(fù)過程：仰臥位→側(cè)臥位→俯臥位→坐位(端坐位、長坐位)→坐位平衡→膝手跪位→膝手跪位平衡→雙膝跪位→雙膝跪位平衡→跪行→立位→立位平衡(靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡)→步行。

　　一、早期康復(fù)

　　隨著人們的康復(fù)意識(shí)增強(qiáng)，有許多患者疾病處于急性期就開始早期康復(fù)。

　　疾病處于急性期階段，患者尚需要安靜臥床時(shí)即可開始床邊的訓(xùn)練。此階段相當(dāng)于Bobath的弛緩期。此階段主要訓(xùn)練方法：①良肢位的擺放②體位變換③關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練④體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練。

　　1、良肢位的擺放

　?、叛雠P位：一般情況患側(cè)肩胛下墊軟枕，防止其后撤，骨盆下墊枕，下肢外側(cè)墊枕，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。膝下墊毛巾卷，避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸展。膝關(guān)節(jié)清度屈曲對(duì)于預(yù)防由踝關(guān)節(jié)跖屈造成的伸肌痙攣比在足底放置木版效果要好。如果在患者足底放置木版，將增加不必要的伸肌緊張。

　　而對(duì)于伴足內(nèi)翻，伸肌張力高的患者，應(yīng)采取健側(cè)或患側(cè)臥位。由于緊張性迷路反射，仰臥位時(shí)伸肌張力占優(yōu)勢(shì)，可增加下肢伸肌張力，此應(yīng)盡量少采用仰臥位。雖然此類患者有可能站立，但多會(huì)發(fā)生骨盆后撤，下肢外旋且膝關(guān)節(jié)過伸展，這些將嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

　?、苽?cè)臥位：①健側(cè)臥位，即健側(cè)在下方的一種側(cè)臥位，患側(cè)上肢應(yīng)盡量向前方伸展，肘關(guān)節(jié)伸展，胸前放一軟枕，患側(cè)下肢自然半屈曲位置放在枕上。為防止患者由于軀干穩(wěn)定性差而出現(xiàn)向后傾倒的半臥位，可在患者身后放置軟枕。②患側(cè)臥位，患側(cè)上肢應(yīng)前伸與軀干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被動(dòng)背伸，肩胛骨前伸，因?yàn)榧珉喂乔吧鞎r(shí),整個(gè)下肢屈曲痙攣就會(huì)減輕.若前伸不充分,患者主訴肩痛或不舒適,主要是肩受壓造成的.健側(cè)上肢可放在身上或后邊.如果健側(cè)上肢放在前面,它將帶動(dòng)整個(gè)軀干向前,這將引起患側(cè)肩胛骨后縮.下肢呈邁步位,健腿髖膝屈曲并由枕頭支持,髖和膝不應(yīng)完全屈曲,而應(yīng)以小于80°的舒適體位放置.把大枕頭放在健側(cè)腿下面,也有助于患腿保持在伸髖并且稍屈膝的體位。

　　患側(cè)臥位是最適合偏癱患者的體位，可增加對(duì)患側(cè)軀干的感覺輸入，同時(shí)可起到緩慢牽拉患側(cè)軀干肌肉即緩解痙攣的目的。另外在上方的健手臂還可進(jìn)行自由活動(dòng)，此體位患者最初可能不容易接受，但它可幫助患者預(yù)防和緩解肢體痙攣。

　　2、體位變換

　　良肢位是從治療的角度出發(fā)設(shè)計(jì)的臨時(shí)性體位。如果長時(shí)間保持一種體位，就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，這樣將會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。因此為了防止關(guān)節(jié)攣縮和因維持某一種體位時(shí)間過長而導(dǎo)致壓瘡，應(yīng)及時(shí)變換體位，一般每隔兩個(gè)小時(shí)變換一次體位。(三種體位轉(zhuǎn)換)

　　3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練

　　當(dāng)生命體征比較穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，以預(yù)防關(guān)節(jié)的攣縮。訓(xùn)練時(shí)為了防止出現(xiàn)誤用綜合征，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　(1)在無痛或微痛狀態(tài)下訓(xùn)練，治療師應(yīng)在熟悉解剖學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行手法治療，杜絕粗暴手法。對(duì)伴有關(guān)節(jié)疼痛患者，訓(xùn)練前可熱敷。下面是下肢幾個(gè)常用的解剖學(xué)問題(見表)。

　　(2)動(dòng)作宜緩慢，預(yù)防攣縮，在必要時(shí)可進(jìn)行充分牽張，但快速運(yùn)動(dòng)往往無效，還會(huì)加重痙攣。一般上肢完成一個(gè)動(dòng)作3～5秒，下肢5～10秒為宜，每一個(gè)動(dòng)作做5～10次即可達(dá)到預(yù)防痙攣的效果。

　　(3)防止運(yùn)動(dòng)過量，患者出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)后，往往會(huì)出現(xiàn)焦急的心態(tài)，過分的用力會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過量。疲勞疼痛都會(huì)使痙攣加重，治療師應(yīng)向患者及家屬說明。

　　(4)急性期以后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，隨意運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)以后，雖然可以利用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，但是由于痙攣和練帶運(yùn)動(dòng)疼痛的影響，部分關(guān)節(jié)不能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。所以仍應(yīng)堅(jiān)持輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是屈髖、屈膝、踝關(guān)節(jié)背屈。具體方法,患者仰臥位屈曲髖、膝關(guān)節(jié),治療師一手持患足保持背曲外翻位,另一只手扶持患側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè),維持髖部處于中立位,輔助完成髖膝關(guān)節(jié)屈曲,踝背屈動(dòng)作。

　　踝關(guān)節(jié)背屈被動(dòng)活動(dòng)度方法：患者仰臥位，治療師一手固定踝關(guān)節(jié)上方，另一只手用手心握住足跟，前臂抵住患者腳掌及外側(cè)用力向上方拉動(dòng)，使踝關(guān)節(jié)持續(xù)處于背屈外翻位，一般5～10秒也可長一些時(shí)間,因?yàn)檫@個(gè)動(dòng)作是關(guān)節(jié)擠壓,能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)背屈外翻的肌肉收縮。

　　注意事項(xiàng)：在做踝關(guān)節(jié)背屈的被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)要輕度屈曲，防止日后患者站立、行走是膝過伸。

　　屈髖、屈膝、踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練對(duì)于偏癱患者日后的步行訓(xùn)練極其重要?；颊卟綉B(tài)異常的原因是由于下肢典型的伸肌痙攣模式造成的?；紓?cè)下肢邁步時(shí)不能屈髖、屈膝、踝關(guān)節(jié)背屈，踝關(guān)節(jié)表現(xiàn)跖屈、內(nèi)翻，導(dǎo)致患者向上提髖邁步，即形成了典型的畫圈步態(tài)。如果患者在支撐期時(shí)足內(nèi)翻，會(huì)造成平衡能力下降，重心轉(zhuǎn)移困難，影響步行。

　　4、體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練

　　對(duì)一般情況良好，癥狀較輕的患者，可以在治療師指導(dǎo)下盡早的進(jìn)行體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練。利用起立床或可調(diào)節(jié)角度的病床(長坐位)

　　起立床訓(xùn)練，一開始時(shí)，傾斜45°角訓(xùn)練5分鐘，以后每日增加起立床的傾斜角度約10°～15°，維持時(shí)間5～15分鐘，兩項(xiàng)交替增長。一般情況下可在10日內(nèi)達(dá)到80°，維持30分鐘。

　　病床長坐位訓(xùn)練：理想體位，髖關(guān)節(jié)屈曲近于90°的適宜角度，脊柱伸直，足夠的枕頭適當(dāng)?shù)姆胖迷诤蟊骋詭椭颊哌_(dá)到上半身豎直的坐位，頭部無須支持。以便患者學(xué)會(huì)主動(dòng)控制頭的活動(dòng)，一個(gè)橫過床上可調(diào)節(jié)桌子，放在患者的上肢下面，為了防止國繩肌疼痛，膝下放毛巾卷。

　　一定要注意：所有時(shí)間都應(yīng)該避免半臥位，因它可強(qiáng)化痙攣模式。(《循序漸進(jìn)》P88《運(yùn)動(dòng)療法學(xué)》P312)

　　二、患者病情穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)狀態(tài)不再進(jìn)展，可以維持坐位30分鐘時(shí)，即可轉(zhuǎn)入本階段的治療。本階段相當(dāng)于Bobath分期的痙攣期。

　　1、翻身訓(xùn)練

　　進(jìn)入Bobath痙攣階段，大多數(shù)患者心態(tài)已從休克期擺脫出來，而進(jìn)入否定期，他們不能接受偏癱的事實(shí)，要千方百計(jì)的活動(dòng)。如果治療師不能幫助他們?cè)O(shè)計(jì)出科學(xué)的活動(dòng)方法，此階段會(huì)導(dǎo)致大量的運(yùn)動(dòng)模式：非對(duì)稱性單純健側(cè)代償，痙攣，聯(lián)合反應(yīng)，病理性聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)均在此階段被強(qiáng)化，床上翻身或床上轉(zhuǎn)移是患者急于掌握的動(dòng)作。

　?、傺雠P位到患側(cè)臥位：患者仰臥位，治療師位于患側(cè)，令患者健側(cè)上下肢抬起并伸向治療師方向，與此同時(shí)，軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。注意不要壓住患側(cè)上肢，以免肩痛或患者不舒服。

　　開始訓(xùn)練時(shí)，治療師可扶持健側(cè)上下肢予以輔助。因?yàn)榛紓?cè)翻身是健側(cè)完成，患者并不存在困難。因此這種方法很快被患者掌握并接受。由于此方法簡(jiǎn)單省力，不會(huì)誘發(fā)患側(cè)痙攣和聯(lián)合反應(yīng)，故應(yīng)反復(fù)練習(xí)，并囑咐患者和家屬落實(shí)在日常生活活動(dòng)中(包括睡覺時(shí)良肢位的擺放)。

　?、谘雠P位到健側(cè)臥位：患者仰臥，將健足置于患足下方，利用雙側(cè)上肢擺動(dòng)的慣性和軀干的旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)翻身。

　　開始訓(xùn)練時(shí)，治療師可輔助其盆骨旋轉(zhuǎn),協(xié)助完成翻身動(dòng)作或是輔助患側(cè)下肢保持髖關(guān)節(jié)屈曲,膝關(guān)節(jié)屈曲,全足底著床體位.在此基礎(chǔ)上利用上肢擺動(dòng)的慣性完成翻身。翻身的意義：翻身尤其是軀干的旋轉(zhuǎn)，不僅是抑制全身張力過高的有效方法，還能在張力正常之后增進(jìn)主動(dòng)控制。該活動(dòng)也能夠刺激頭部立直反射，翻身側(cè)臥時(shí)腿和軀干的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)類似于步行時(shí)必需的運(yùn)動(dòng)。所以促進(jìn)以正常模式翻身是患者學(xué)習(xí)重新步行的實(shí)用和有效的前期準(zhǔn)備活動(dòng)。

　　治療性翻身時(shí)只應(yīng)當(dāng)在寬闊的床上進(jìn)行練習(xí)。如果讓患者在窄的治療床上翻身，他因害怕在床上掉下來而不能隨意正常運(yùn)動(dòng)。

　　2、下肢控制能力訓(xùn)練

　　3、臥位下肢控制能力訓(xùn)練

　　①抑制下肢身肌痙攣：患者仰臥位，雙手B叉手抱住膝關(guān)節(jié)，把健腿放在治療床上，讓患膝盡量貼腹，治療師促進(jìn)足背屈外翻。該活動(dòng)在減少下肢伸肌痙攣的同時(shí)使肩胛前伸，抑制上肢屈肌痙攣。這個(gè)動(dòng)作對(duì)因痙攣、疼痛、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)不能完成全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的患者有非常明顯的效果讓患者堅(jiān)持天天做，一次半小時(shí)，髖的痙攣、疼痛一般15天左右會(huì)得到緩解，并且通過屈髖時(shí)關(guān)節(jié)擠壓能使髂腰肌被激活。

　?、谝种企y關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣：先拍打臀中肌、闊筋膜張肌，使外展肌肌肉激活來抑制內(nèi)收肌痙攣(拮抗肌訓(xùn)練法)

　　患者仰臥位，治療師一只手放在膝關(guān)節(jié)下方，另一只手抓住踝關(guān)節(jié)，將下肢沿床面向外展，當(dāng)患者感到微痛時(shí)，治療師持續(xù)維持這個(gè)體位，用放在膝關(guān)節(jié)下方的手來彈撥痙攣、攣縮的內(nèi)收肌肌群(這是關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，對(duì)于痙攣、攣縮、疼痛效果比較明顯)。

　　三、隨著下肢伸肌、內(nèi)收肌痙攣的緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，疼痛消失，下一步促進(jìn)髖、膝、踝的選擇性運(yùn)動(dòng)。

　　1、屈髖屈膝的選擇性運(yùn)動(dòng)

　　(1)者仰臥位治療師一手握住患者足于背屈外翻位，用另一只手保持患者髖的中立位。讓患者完成屈髖動(dòng)作，盡量向腹部運(yùn)動(dòng)。如果患者非常胖或完成有困難，治療師可以用自己的腿在患者膝下負(fù)擔(dān)一部分重量，并拍打患者髂腰肌和股四頭肌上部，促進(jìn)其肌肉收縮，從而完成屈髖。

　　(2)將患者偏癱腿置于床邊外側(cè)，治療師用手提起患者的足，使其充分背屈外翻，同時(shí)使膝關(guān)節(jié)放松于屈曲位，然后患者將主動(dòng)患足抬到治療床上，必要時(shí)治療師可騰出一只手在患者膝部給予幫助。也可以拍打患者髂腰肌和股四頭肌上部。

　　2、伸髖屈膝的選擇性運(yùn)動(dòng)

　　(1)患者取仰臥位，雙腿屈曲、足踏床，慢慢抬起臀部，維持一段時(shí)間后緩慢放(雙橋式運(yùn)動(dòng))在患者能較容易完成了，讓患者懸空健腿，反患腿屈曲，足踏床抬腿(單腿運(yùn)動(dòng))回的是訓(xùn)練腰背肌群和伸髖的臀大肌。

　　如患者能很好的完成本動(dòng)作，那么對(duì)患者坐站 行走都是有幫助的。防止站位時(shí)因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)臀部后撤行走中患者就能防止膝關(guān)節(jié)于過伸位鎖位。

　　訓(xùn)練早期多需治療師幫助固定下肢，并叩打刺激患者側(cè)臀大肌收縮。為防止上肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng) ，然患者上肢交叉上舉。

　　(2)仰臥位：患腿放至床邊下，髖關(guān)節(jié)伸展，治療師握住患足于背屈外翻位，幫助患者最大限度屈膝，而不伴有屈髖。

　　(3)俯臥位：治療師將患腿被動(dòng)屈膝，足跟盡量貼近臀部。此方法降低股四頭肌伸肌張力，在感覺肌張力松弛下來，治療師將患腿擺成與床面成直角，一手握足跟，一手用力在前腳掌及足趾，以抑制小腿三頭肌過高痙攣和擴(kuò)大，維持踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)踝陣攣和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限效果比較明顯，待松弛后可做患腿屈膝訓(xùn)練。股二頭肌張力低的患者可以拍打，叩擊關(guān)節(jié)擠壓(在腘窩處用手掌向前下方快速擠壓)以提高患腿屈肌張力。

　　3、踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練

　　(1)仰臥位：讓患者做髖、膝屈曲時(shí)施加阻力以增加等長收縮，引發(fā)及強(qiáng)化足背屈運(yùn)動(dòng)。以后逐漸減少髖、膝關(guān)節(jié)屈曲的角度，最后在膝關(guān)節(jié)完全伸展位做足背屈訓(xùn)練。

　　(2)仰臥位：用手指尖快速刺激足背外側(cè)部，可促進(jìn)背屈

　　踝關(guān)節(jié)背屈是步行的重要條件，應(yīng)盡早改善，由于此動(dòng)作是難度較大的分離運(yùn)動(dòng)，應(yīng)堅(jiān)持長時(shí)間練習(xí)，也可以幫會(huì)家屬回到病房進(jìn)行訓(xùn)練。

　　4、骨盆前傾訓(xùn)練

　　仰臥位，把患膝放在Bobath氏球上，讓患側(cè)下肢越過巾線呈內(nèi)旋位。主要治療骨盆后撤、下肢外旋。

　　5、髖內(nèi)收、外展的控制

　　仰臥位患側(cè)膝屈曲位，足放在床面，進(jìn)行主動(dòng)地髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)。治療師從膝部?jī)?nèi)外側(cè)給予一定的輔助力量或阻力，然后指示患者練習(xí)各個(gè)角度控制，再讓骨盆離開床面進(jìn)行此動(dòng)作。此訓(xùn)練對(duì)患者日后的步行訓(xùn)練及其有意義，可潛意識(shí)學(xué)會(huì)當(dāng)健側(cè)下肢擺動(dòng)時(shí)怎樣去控制患側(cè)下肢，有利于患者步行支撐期的站立。防止健側(cè)邁步時(shí)患側(cè)下肢出現(xiàn)骨盆后撤、外展、外旋。

　　四、坐位訓(xùn)練，一旦患者能完成橋式運(yùn)動(dòng)，就可以進(jìn)行坐位訓(xùn)練。

　　患者取端坐位：利用訓(xùn)練球在治療師的保護(hù)下進(jìn)行向前、向后、左右個(gè)方向的推球，完成軀干的屈曲、伸展及左右側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。在患者可以維持獨(dú)立坐位時(shí)，治療師應(yīng)對(duì)其頭部、肩部及軀干從各方面施加外力，外力的大小和方向視患者具體情況進(jìn)行組合變化以誘導(dǎo)患者的平衡反應(yīng)。當(dāng)患者坐位平衡充分時(shí)可取兩手胸前抱肘位，兩治療師在其兩側(cè)交替施加外力以破壞患者坐位穩(wěn)定性，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調(diào)整反應(yīng)。

　　訓(xùn)練患者坐位平衡時(shí)注意事項(xiàng)：

　?、儆?xùn)練時(shí)，對(duì)患者要通過鏡子進(jìn)行姿勢(shì)矯正。

　?、诨颊咦藙?shì)稍微傾斜時(shí)，治療師用口令如“向左向右”等聲音刺激來指導(dǎo)矯正。

　?、刍颊咦藙?shì)向一側(cè)傾斜時(shí)，治療師不要立即扶他，應(yīng)輕輕地向傾斜方向推他，以誘姿勢(shì)反射而使其站立。

　?、苡?xùn)練坐位平衡時(shí)偏癱患者軀干不能保持直立，頭漸漸低垂、前屈，這時(shí)治療師應(yīng)推其兩肩或使頭部向下，患者而給予抵抗，與此相對(duì)應(yīng)，患者軀干伸展

　?、莓?dāng)偏癱患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練時(shí)，若患者易想左后方或側(cè)方傾斜，不能保持平衡時(shí)，可在患者側(cè)臀部下方墊上一個(gè)小枕。

　　長坐位訓(xùn)練：長坐位維持訓(xùn)練在Bobath遲緩期講了，下邊講長坐位平衡訓(xùn)練。

　　①治療師在患者身后用身體和雙手扶住患者保持平衡(適合軀干伸肌痙攣比較重的患者);

　?、谥委煄熢诨颊呱砗?，用雙手扶住患者，保持平衡;

　　③治療師在患者身前，雙手拉住患者保持平衡;

　　④患者雙手扶腿，保持平衡;

　?、莼颊邌问址鐾缺３制胶狻?/p>

　　隨著長坐位平衡比較充分，用外力破壞保持長坐平衡訓(xùn)練。治療師前后左右交換位置并且力度不定推動(dòng)患者。

　　坐位踝背屈訓(xùn)練：患者長坐位，雙手交叉伸向健側(cè)足，治療師用大腿抵住患足前掌外側(cè)，使其背屈、外翻，誘發(fā)膝伸展位的踝背屈。

　　從仰臥位到坐臥位訓(xùn)練：

　　治療師輔助患者坐起的方法：患者仰臥位，治療師指示患者健側(cè)腳插到患側(cè)腿下邊，治療師輔助患者健側(cè)臥位，讓患者將雙下肢放到床下，治療師扶起患側(cè)肩，同時(shí)患者用健側(cè)肘撐起上身，伸展時(shí)關(guān)節(jié)坐起，并保持坐位。

　　(1)偏癱患者獨(dú)立坐起動(dòng)作

　?、俳∈治兆』际?，用健側(cè)腿將患側(cè)腿放至床邊

　?、谕瑫r(shí)頸部前屈轉(zhuǎn)換為健側(cè)臥位，健手松開患手

　　③健側(cè)肘于體側(cè)撐起身體、抬頭

　?、苤馍熘?，坐起至床邊。(《運(yùn)動(dòng)療法學(xué)》P15)

　　端坐位下肢控制能力

　　坐位下，治療師一只手握住患側(cè)足使其背屈，另一只手輔助患腿抬起，并防止其外展、外旋，讓后患者自己控制患腿慢慢地放下，使足跟著地，要求患者保持軀干直立。也可以治療師輔助患腿抬起，然后治療師幫助患腿快速落下，使足跟著地，以刺激足的本體感覺。注意下落時(shí)，不要讓患者用力，治療師幫助他，主要是防止引起痙攣。

　　在可順利進(jìn)行該活動(dòng)后，練習(xí)把患腿放在健腿上。如有困難，可讓健手輔助。這是穿拖鞋襪、褲子所需的動(dòng)作。

　　① 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收的外展能力訓(xùn)練

　　大體同仰臥時(shí)一樣。如內(nèi)收、外展有困難時(shí)，可以通過Brustran的下肢內(nèi)收，外展誘發(fā)。給健側(cè)阻力，促進(jìn)內(nèi)收、外展。

　　② 抑制腓腸肌陣攣：

　　部分患者腓腸肌痙攣十分嚴(yán)重，坐位時(shí)，患側(cè)足跟不能著地，稍一用力就產(chǎn)生陣攣，特別是要求患者由坐位轉(zhuǎn)為立位時(shí)更加嚴(yán)重，這時(shí)治療師用力持續(xù)壓患者膝可使陣攣停止。

　　③ 坐位時(shí)屈膝練習(xí)：

　　患者坐位，先被動(dòng)伸膝，然后要求患者主動(dòng)屈膝，足跟不離開地面，把患足向后拉至座椅后邊。對(duì)一些患者來說這是相當(dāng)困難的(往往讓患者屈膝時(shí)得到是伸膝)

　　這種運(yùn)動(dòng)模式有助于行走時(shí)患腿向前擺動(dòng)所需要的單獨(dú)的膝關(guān)節(jié)屈曲。

　　保持手膝位平衡訓(xùn)練

　　患者取手膝位，使患側(cè)上肢處于抗痙攣體位并充分負(fù)重，若需要，治療師可以患側(cè)肘部給予支持來保持肘部的伸展，同時(shí)也要注意手指伸展，拇指外展支撐在床面上 ，隨著患者手膝位平衡的加強(qiáng)，訓(xùn)練難度也應(yīng)加強(qiáng)，如指示患者抬起健側(cè)上肢或下肢，使患側(cè)肢體充分負(fù)重，并且在此體位下維持身體平衡。

　　手膝跪位對(duì)抑制上下肢痙攣，增加軀干的肌力是非常重要的。

　　雙膝跪位訓(xùn)練

　　治療師位于患者患側(cè)，保持患側(cè)上肢抗痙攣體位(具體方法是治療師握住患側(cè)上肢外旋，伸直時(shí)，一只手控制患者手腕和手指充分背屈及拇指外展)引導(dǎo)患者身體進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能向患側(cè)移動(dòng)使身體充分負(fù)重。注意，訓(xùn)練時(shí)要保持髖部伸展，隨時(shí)防止患側(cè)骨盆出現(xiàn)后撤。

　　單膝跪位訓(xùn)練

　　治療師幫助患者將患膝屈曲跪于凳子上，并充分伸展其髖部使其充分負(fù)重，指示患者健側(cè)下肢向前、向后邁步，對(duì)于上肢屈肌緊張的患者治療師可幫助患側(cè)上肢抗痙攣體位。

　　跪行

　　隨著跪位平衡能力提高就可以跪行。跪位步行訓(xùn)練時(shí)，注意髖關(guān)節(jié)要充分伸展。

　　意義：雙膝跪位、單膝跪位、跪行時(shí)由于膝屈曲，患者不能全伸共同運(yùn)動(dòng)模式，因此髖的控制非常具有選擇性，即伸髖屈膝的選擇性運(yùn)動(dòng)，對(duì)緩解下肢伸肌痙攣、抑制伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、提高日后步行能力有重要意義。

　　手膝跪位轉(zhuǎn)換

　　患者通過先由仰臥位向健側(cè)臥位轉(zhuǎn)換，屈髖屈膝，健側(cè)上肢撐起完成側(cè)坐，然后再以雙膝及健側(cè)上肢支撐完成手膝跪位。

　　跪位轉(zhuǎn)換

　　治療師站在患者身后，一手扶患者肩，一手幫助患者伸髖，使其上身直立。

　　立位訓(xùn)練

　　(1)站起訓(xùn)練 端坐位站起：患者雙手交叉向前方伸展，軀干屈曲，當(dāng)患的者鼻尖超過足尖時(shí)，指示患者伸髖、伸膝，在此位置上慢慢站起。

　　訓(xùn)練時(shí)為使雙下肢負(fù)重均等或更多用患肢負(fù)重，應(yīng)使雙足并列或患足位于健足后方，治療師站在或坐在患側(cè)，一手下壓膝關(guān)節(jié)，一手幫助伸髖，并讓患者向健側(cè)扭頭，重心轉(zhuǎn)向患側(cè)。

　　坐位站起訓(xùn)練可以從不同高度站起，在訓(xùn)練的初期，讓患者從較高的坐位站起，然后逐漸過渡到較低的位置站立，隨著下肢屈曲度數(shù)加大，雙下肢負(fù)重站起就變得更加困難。當(dāng)患者能從較低的位置站起后，可緊接著進(jìn)行半蹲位時(shí)雙下肢負(fù)重訓(xùn)練。這種體位下的訓(xùn)練對(duì)減輕下肢伸肌痙攣有很大幫助。所以說有的治療師讓患者腿完全伸直站立，不但不會(huì)減輕反而會(huì)加重下肢伸肌痙攣，造成患者在日后步行時(shí)出現(xiàn)膝過伸、膝僵直、足內(nèi)翻、趾屈等痙攣癥狀。

　　(2)坐下訓(xùn)練 坐下訓(xùn)練與站起訓(xùn)練順序相反，指示患者慢慢屈髖屈膝，下降臀部為防止患者突然跌落到椅子上，治療師可以在患者患側(cè)臀部施加一些輔助力量，當(dāng)臀部接近椅子時(shí)，再指示患者抬起臀部，也可以讓患者在不同高度停住，這樣反復(fù)數(shù)次再坐到椅子上。

　　注意：對(duì)于足內(nèi)翻、足趾強(qiáng)烈屈曲的患者，在訓(xùn)練時(shí)，把鞋脫掉，讓患者站在斜板上，足趾下放繃帶卷。這樣能防止足內(nèi)翻、跟腱和足趾屈曲短縮。要長時(shí)間用。(《循序漸進(jìn)》2版P411有個(gè)對(duì)比圖長時(shí)間用于不用的對(duì)比。)如果不用會(huì)造成足內(nèi)翻或足趾抓地引起疼痛，使步行不穩(wěn)極不舒適。

　　五、行走前準(zhǔn)備訓(xùn)練

　　患者行走的各個(gè)階段特別是支撐期均能在站立位進(jìn)行準(zhǔn)備。由于身體重心轉(zhuǎn)移時(shí)患側(cè)下肢缺乏平衡反應(yīng)不能很好的負(fù)重，因此患者在進(jìn)行行走訓(xùn)練之前，首先進(jìn)行患側(cè)下肢站立負(fù)重，訓(xùn)練原則應(yīng)由易到難，負(fù)重量由少到多。如果患側(cè)下肢負(fù)重不充分，將大大影響患者的步行穩(wěn)定性。

　　患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練

　　(1)患者站立位(靜態(tài)平衡)治療師一只手放在患者腋部支撐，保持肩胛帶上舉，另一只手使患側(cè)抗痙攣位，同時(shí)指導(dǎo)患者將重心逐漸向患側(cè)移動(dòng)。為防止患者出現(xiàn)利用軀干側(cè)傾來代償?shù)膭?dòng)作，可讓患者在姿勢(shì)矯正鏡前進(jìn)行訓(xùn)練，通過視覺刺激反饋?zhàn)饔?，讓患者觀察自己是否已將重心移至患側(cè)。為避免出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)過度伸展或屈曲，治療師可幫助患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲大約15°左右。

　　(2)隨著站立位靜態(tài)平衡的建立，患側(cè)下肢負(fù)重能力提高，要盡快過渡到動(dòng)態(tài)平衡和患側(cè)單獨(dú)負(fù)重。

　　患腿站立，當(dāng)患者患側(cè)單獨(dú)負(fù)重?zé)o恐懼感之后，可指示患者抬起健足，在進(jìn)行前后邁步動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)，此動(dòng)作應(yīng)緩慢進(jìn)行，患膝屈曲大約15°左右，目的在于盡可能使患側(cè)多負(fù)重并避免出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)過伸或過屈(打軟腿)健腿向后邁步時(shí)治療師應(yīng)注意引導(dǎo)下肢充分邁至患足后方，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)充分伸展。同時(shí)治療師注意患者不能出現(xiàn)軀干前傾、后傾等代償現(xiàn)象。

　　(3)立位時(shí)上下臺(tái)階訓(xùn)練：患足站立，指示患者將重心移到患側(cè)，健腿抬起放到前面的臺(tái)階上，然后放下，或指示患者側(cè)身，健肢靠近臺(tái)階站立，將身體重心移到患側(cè)下肢，然后從側(cè)方抬健腿放到臺(tái)階上。

　　(4)患者常常發(fā)現(xiàn)不把偏癱膝固定在某種體位如過伸位，負(fù)重就很難。為了使患者在負(fù)重時(shí)感覺到活動(dòng)性，將患足放在他前面的臺(tái)階上，然后健足向上邁到上一個(gè)臺(tái)階上，然后再下一個(gè)臺(tái)階，盡量緩慢地將健腿充分向身后運(yùn)動(dòng)。治療師一手扶住患膝前部，用自己膝放在患者患側(cè)膝后面，使膝輕度屈曲，這樣可以防止患膝在負(fù)重時(shí)過伸或過屈。

　　(5)利用平衡板進(jìn)行立位平衡重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，

　?、倩颊唠p足左右分開站立于平衡板上，治療師站在患者身后，并將雙手放在骨盆處給予支撐，然后緩慢搖動(dòng)平衡板，以誘發(fā)患者頭部、軀干的調(diào)整反應(yīng)及身體重心的前后轉(zhuǎn)移。

　?、诨颊唠p足前后分開站立，治療師低于患者身體一側(cè)一腳放在平衡板上，緩慢搖動(dòng)平衡板，以誘發(fā)患者頭部、軀干的調(diào)整反應(yīng)及身體重心的前后轉(zhuǎn)移。

　　通過以上訓(xùn)練，當(dāng)患者能夠保持立位的動(dòng)態(tài)平衡后便可以進(jìn)行平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練

　　邁步時(shí)①要讓患者低邁步。因?yàn)榛纪忍Ц邔?huì)引起下肢伸肌痙攣，導(dǎo)致骨盆上提，軀干代償。故應(yīng)由膝關(guān)節(jié)輕度屈曲來引導(dǎo)下肢向前方低邁步，落地時(shí)慢慢放下。(《運(yùn)動(dòng)療法》P327)②要讓患者輕度屈膝，因?yàn)檎２叫袝r(shí)膝并不完全伸直，一般會(huì)有5°—10°屈曲。保持這種輕度屈曲可起到減震作用，支撐腿穩(wěn)定的負(fù)擔(dān)身體重量，并使支撐期平穩(wěn)地、容易地過渡到擺動(dòng)期。

　　上下樓梯

　　上下樓梯可使重心自動(dòng)轉(zhuǎn)移。先轉(zhuǎn)移到一側(cè)腿上，然后再轉(zhuǎn)移到另一側(cè)腿上。對(duì)于患者來說這項(xiàng)活動(dòng)可以產(chǎn)生相當(dāng)正確的運(yùn)動(dòng)模式。上下樓梯的能力也是全面康復(fù)的一個(gè)重要部分，因?yàn)槲覀內(nèi)粘Ｉ钪谐３Ｐ枰┰綐翘?。從一開始就應(yīng)幫助患者以正確的方式上下樓梯。偏癱患者上下樓梯應(yīng)遵循“健側(cè)下肢先上，患側(cè)下肢先下”的原則。目的是合理的負(fù)重，正確的重心轉(zhuǎn)移，安全的上下樓梯，并防止患側(cè)骨盆上提出現(xiàn)異常模式。

　?、偕蠘翘荩褐委煄熚挥诨颊呱砗?，一只手控制膝關(guān)節(jié)，另一只手扶腰部，將重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)，指示健腿上臺(tái)階，然后重心前移，治療師輔助患側(cè)下肢屈髖屈膝抬起患足邁上臺(tái)階

　?、谙聵翘荩褐委煄熚挥诨颊叩暮蠓?，一只手置于患側(cè)膝部上方，輔助膝關(guān)節(jié)屈曲向下邁步，另一只手置于健側(cè)腰部幫助身體向前移動(dòng)重心，然后再保持膝關(guān)節(jié)支撐體重，指示健側(cè)下肢向下邁步。

　　以上偏癱康復(fù)訓(xùn)練請(qǐng)?jiān)谡?guī)康復(fù)醫(yī)院由專業(yè)康復(fù)人員的幫助指導(dǎo)下進(jìn)行。