步態(tài)障礙為影響老年人生活質(zhì)量重要因素之一。結(jié)合1例臨床主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展性凍結(jié)步態(tài)（freezing of gait）的老年患者的臨床資料，闡述原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)（primary progressive freezing gait，PPFG）的臨床表現(xiàn)、診斷、發(fā)病機(jī)制和治療的認(rèn)識現(xiàn)狀。

[病例資料]

患者男性，73歲。因“右下肢啟步困難2年6個月”于2013年9月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南神經(jīng)內(nèi)科門診。

現(xiàn)病史 患者于2011年初感到右下肢“疼痛樣”不適，且有不聽使喚感，特別是開始啟步時不能隨意抬起右腿，如同右腳粘吸在地面上，需數(shù)秒后才能啟動；一旦啟步，可如常行走。予以“森福羅”治療后，感到右下肢啟步困難加重，啟動時間延長，甚至不能行走。停藥后，自覺癥狀減輕。多次分別以多巴絲肼片、卡左雙多巴控釋片、吡貝地爾緩釋片或鹽酸普拉克索片等藥物治療，癥狀繼續(xù)加重，甚至多次因啟步不能而跌倒。至2012年6月后，停用各種藥物，仍明顯右下肢啟步困難，并感覺在情緒緊張、擁擠人群、通道狹窄等情況時更難啟步。患者用線繩栓在右腳提拉右腿，自覺牽提右腿有助于啟步。至2013年上半年，患者感到右下肢起步困難較前有所加重，每次啟步均會發(fā)生，稍有緊張或環(huán)境變化就影響啟步。但患者仍堅持日常活動，自覺一旦啟步可基本正常行走，而家人認(rèn)為不如以前穩(wěn)定?；颊咦杂X上肢活動、寫字等動作正常，記憶力正常，與他人交流、討論事情如常。時有小便困難或不能控制，前往泌尿科就診，B超檢查示前列腺肥大，服用非那雄胺片可明顯改善小便困難。

既往史 患者約50歲時被診斷為2型糖尿病，一直口服格列齊特緩釋片，血糖控制在7-8 mmol·L-1。約53歲時診斷患有高血壓病，近2年服用厄貝沙坦、硝苯地平，血壓穩(wěn)定在130-140/80-90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。

體格檢查 意識清，立臥位血壓均為135/85 mmHg，心率 86次/分、律齊，呼吸正常。言語清晰，語速、語句正常，問答切提，時間、人物、地點(diǎn)定向正常、敏捷，計算力正常，簡易智能狀態(tài)檢查量表評分27分。眼球運(yùn)動正常，瞳孔等大等圓、約2.5 mm，光反射正常。面部對稱，表情自如，伸舌居中。全身深淺感覺檢查對稱正常，四肢肌力肌張力對稱正常，腱反射對稱活躍。雙側(cè)Hoffmann征(+)，雙側(cè)Babinski征(-)。雙手指鼻試驗準(zhǔn)確，Romberg征(-)。從坐位起立動作稍慢，右腿啟步極困難，猶豫5-10 s才可啟動，拉動右腿栓繩或拍打右腿可助啟動步伐；行走步態(tài)小碎，軀干稍前傾，類似輕度慌張步態(tài)；行走方向轉(zhuǎn)彎時可再致啟步困難。囑患者試驗性服用多巴絲肼250-1000 mg·d-1，口服1周，仍再致癥狀加重而停用。

影像學(xué)檢查 就診期間2次頭顱MRI檢查均顯示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)、側(cè)腦室周圍少量點(diǎn)狀T2高信號灶。2013年10月行99mTc-TRODAT-1-DAT-SPECT腦顯像，示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)放射性顯影清晰，形態(tài)、大小對稱，放射性分布均勻。

治療與隨訪 以治療高血壓、控制血糖、抗血小板聚集以及尼麥角林、胞磷膽堿等改善腦血供藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。隨訪6個月，患者自覺癥狀基本同前，仍明顯啟步困難，但尚可堅持日常步行活動。

[討論]

步態(tài)障礙為困擾患者生活質(zhì)量原因之一。對步態(tài)障礙判定有多種臨床分類方法，目前較為共識的分類方法是根據(jù)致步態(tài)障礙病損定位。包括①低級水平(low-level)步態(tài)障礙：主要指包括肌肉/關(guān)節(jié)、周圍感覺運(yùn)動神經(jīng)(包括前庭、視覺、脊髓后索、周圍神經(jīng)等)部位病損所致；②中級水平(middle-level)步態(tài)障礙：主要指脊髓、基底節(jié)區(qū)、小腦等病損致軀體對姿勢選擇和運(yùn)動反應(yīng)的執(zhí)行發(fā)生錯誤，如腦卒中所致偏癱、帕金森病(Parkinson's disease，PD)早期步態(tài)異常以及舞蹈病、亞急性聯(lián)合變性、小腦性共濟(jì)失調(diào)等步態(tài)障礙；③高級水平(high-level)步態(tài)障礙：主要指大腦皮質(zhì)(特別是額葉皮質(zhì))和基底節(jié)，以及其之間聯(lián)絡(luò)通路病損所致啟步困難和步態(tài)失用等?，F(xiàn)多認(rèn)為與認(rèn)知執(zhí)行功能異常有關(guān)，如PD晚期步態(tài)障礙、腦白質(zhì)病變、腦積水等步態(tài)異常。本病例表現(xiàn)為啟步猶豫和困難的凍結(jié)現(xiàn)象，應(yīng)屬高級水平步態(tài)障礙。

凍結(jié)步態(tài)為短暫發(fā)作性步態(tài)紊亂，患者自覺足部如同粘吸在地面上，雖強(qiáng)烈努力克服以向前運(yùn)動，但仍被粘吸原地、不能前行，多可持續(xù)數(shù)秒鐘。凍結(jié)步態(tài)可發(fā)生于啟動步伐時，也可發(fā)生于行進(jìn)過程中，特別是轉(zhuǎn)彎時；啟步困難時常伴有膝部不規(guī)則、快速震顫，一旦啟動步伐，常有慌張步態(tài)。這些特點(diǎn)易導(dǎo)致跌倒而致機(jī)體損傷。一些患者的個人因素(疲勞、焦慮/抑郁、應(yīng)激、執(zhí)行雙重任務(wù)如行走時撥打手機(jī)等)或環(huán)境因素(擁擠環(huán)境、過道狹窄、意外視覺/聽覺刺激等)可誘發(fā)凍結(jié)步態(tài)。而頗為矛盾的是，另一些視覺(如地面畫出平行線)或聽覺提示(如節(jié)奏性悅耳聲響)等可改善凍結(jié)步態(tài)，且上樓梯、騎車甚至跑步等運(yùn)動反較平地步行更容易。對凍結(jié)步態(tài)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要依據(jù)于臨床觀察確定。

臨床上，凍結(jié)步態(tài)常見于PD晚期，也可發(fā)生于其他神經(jīng)變性病如多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)、皮質(zhì)基底節(jié)變性(corticobasal degeneration，CBD)、進(jìn)行性核上性麻痹(progressive supranuclear paralysis，PSP)、路易體癡呆(dementia with Lewy bodies，DBL)等帕金森疊加綜合征，以及正壓性腦積水(normal pressure hydrocephalus，NPH)、各種腦白質(zhì)病損為主的腦病如腦小血管病。近年逐漸增多的文獻(xiàn)報道提出，少數(shù)老年患者可僅臨床表現(xiàn)為凍結(jié)步態(tài)，而無明顯其他帕金森綜合征或錐體外系表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此為單獨(dú)臨床疾病實體，稱之為PPFG。

對PPFG的認(rèn)識已有相當(dāng)長時間。早在1910年von Malaise將老年步態(tài)障礙分列出“原發(fā)性步態(tài)障礙(primary gait disorder)”類型，并將之稱為步態(tài)紊亂Petren型，以紀(jì)念1901年P(guān)etren的最早描述。目前認(rèn)為此步態(tài)障礙表現(xiàn)可能就是PPFG，只是很長時間段并未引起業(yè)內(nèi)的關(guān)注和認(rèn)可。

爾后，臨床上曾有過多種術(shù)語描述此具有孤立凍結(jié)步態(tài)并具進(jìn)展特征的類似綜合征，包括：Bruns共濟(jì)失調(diào)、震顫性步行不能(trepidantabasia)、Petren步態(tài)、額葉步態(tài)障礙、老年性步態(tài)、步態(tài)失調(diào)、磁性失用、軸性失用、啟步困難步態(tài)、下半身帕金森綜合征、超敏性制動、步態(tài)點(diǎn)火障礙綜合征以及PPFG等，致多年對此認(rèn)識不足或忽視。Nutt等在步態(tài)障礙分類中還提出，高水平步態(tài)障礙包括有謹(jǐn)慎步態(tài)、皮質(zhì)下和額葉平衡失調(diào)綜合征、孤立步態(tài)點(diǎn)火故障和額葉步態(tài)障礙。Factor等認(rèn)為這些步態(tài)障礙表現(xiàn)是PPFG不同階段的突出特點(diǎn)，會發(fā)展成為額葉步態(tài)障礙。Factor等提出，PPFG為獨(dú)立疾病實體，歸類為神經(jīng)變性的帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征范疇；但也有學(xué)者提出

PPFG只是臨床綜合征，是包括PSP、CBD、DLB等非典型性帕金森綜合征的早期表現(xiàn)。

PPFG臨床少見，文獻(xiàn)中報道的PPFG多為個案報告，所以還沒有相關(guān)流行病學(xué)的研究報告。Atchison等(1993)報道6例患者，臨床僅表現(xiàn)有步態(tài)啟動和轉(zhuǎn)身猶豫、運(yùn)動不能的凍結(jié)現(xiàn)象，而啟動后步態(tài)正常，面部、上肢等活動正常，姿位、平衡功能正常，認(rèn)為是由于額葉局灶性血管病或變性病所致。曾在同一期雜志中，Achiron等以PPFG診斷報道18例老年(60-82歲)患者僅表現(xiàn)為不同程度的進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)，坐位或躺倒時無凍結(jié)現(xiàn)象，伴有姿位不穩(wěn)，但無運(yùn)動遲緩、肌僵直或震顫等其他帕金森綜合征表現(xiàn)，頭顱CT或MRI檢查顯示輕度皮質(zhì)萎縮(12例)或殼核腔隙灶(6例)，血和腦脊液(CSF)檢查無異常發(fā)現(xiàn)；平均隨訪3年，患者僅凍結(jié)步態(tài)逐漸進(jìn)展加重，而無其他新癥狀出現(xiàn)；所有患者均對左旋多巴治療無反應(yīng)。

Factor等(2002)對診斷PPFG的30例患者進(jìn)行隨訪、分析后提出，PPFG為獨(dú)立臨床綜合征，有刻板模式進(jìn)展的屬性，主要表現(xiàn)為凍結(jié)步態(tài)。發(fā)病年齡56-86(平均72.2)歲，男∶女性別比為16:14。疾病早期，60%以上的患者起始表現(xiàn)為啟步猶豫，而一旦啟步行走，則可基本正常步態(tài)和姿勢(如雙上肢協(xié)調(diào)性擺動)；隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，影響轉(zhuǎn)身、行走，并有寬基和較小步態(tài)。約在3年后(也有晚至發(fā)病10年后)，有弓背、姿勢不協(xié)調(diào)，甚至姿勢不穩(wěn)和跌倒，但多數(shù)患者在發(fā)病5年后需坐輪椅。少數(shù)患者發(fā)病時有輕度運(yùn)動遲緩，對日?；顒訜o明顯影響；疾病進(jìn)展中，患者可有動作遲緩，以下肢受累明顯、上肢輕微；少數(shù)患者可有上肢間歇性、細(xì)小、姿位性或動作性震顫。部分患者可出現(xiàn)言語障礙，表現(xiàn)有音量變低、聲嘶、言語不清、或猶豫不決和凍結(jié)性言語。少數(shù)患者表現(xiàn)有腱反射亢進(jìn)、伸性跖反射，甚至認(rèn)知功能下降。

頭顱影像學(xué)(CT或MRI)檢查無特殊，或有老年相關(guān)性改變?nèi)绨踪|(zhì)病損、腦萎縮等非特異性征象。包括PET和SPECT的腦核素成像無PD特征性的黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能改變，個別報告可有額、頂皮質(zhì)和皮質(zhì)下核團(tuán)區(qū)的葡萄糖代謝降低。個別報告提出有額中區(qū)葡萄糖代謝降低[7]或額頂皮質(zhì)及皮質(zhì)下核團(tuán)灌注降低。

對PPFG診斷有重要提示性的特征為多巴胺能藥物治療對步態(tài)障礙無效，甚至?xí)?dǎo)致癥狀加重。Factor等觀察的30例患者均以左旋多巴治療，其中19例無治療反應(yīng)性，4例步態(tài)癥狀加重，另7例雖對輕度運(yùn)動遲緩和肌僵直有改善作用，但對步態(tài)無影響作用；18例患者以多巴胺激動劑治療，步態(tài)癥狀均無反應(yīng)性。

Factor等總結(jié)文獻(xiàn)報告及臨床隨訪研究提出PPFG診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)病早期表現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)(以凍結(jié)步態(tài)起病)；②凍結(jié)步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)；③無符合PD或任何帕金森疊加綜合征的臨床表現(xiàn)；④無支持其他疾病的診斷，如腦血管病 [血管性帕金森綜合征(vascular parkinsonism，VP)]或腦積水等的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果的證據(jù)；⑤步態(tài)障礙對左旋多巴治療反應(yīng)性差、無左旋多巴治療相關(guān)異動癥或運(yùn)動波動致步態(tài)障礙證據(jù)。本病例臨床表現(xiàn)和病程特點(diǎn)符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。

由于PPFG臨床少見，其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一為排除其他可致凍結(jié)步態(tài)的神經(jīng)疾病。凍結(jié)步態(tài)在PPFG診斷中作用主要根據(jù)其是否為首發(fā)癥狀、是否為主要或唯一臨床癥狀譜成分、以及有無其他伴發(fā)運(yùn)動癥狀。臨床上，凍結(jié)步態(tài)常見于原發(fā)性PD，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、病程和治療方法，有6%-80%的PD患者會發(fā)生25%-60%帕金森綜合征(如VP、NPH、以及PSP和MSA等神經(jīng)變性病)患者也可見有凍結(jié)步態(tài)；但很少見于CBD(8%-25%)，罕見于抗精神病藥物誘發(fā)的帕金森綜合征。

早在Charcot命名帕金森病時就提到啟步不能為癥狀之一。Quinn等總結(jié)認(rèn)為PD患者發(fā)生凍結(jié)步態(tài)一般在發(fā)病3年以后。Giladi等對990例PD患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，有28%PD患者發(fā)生凍結(jié)步態(tài)，均在疾病較晚時期的嚴(yán)重階段發(fā)生，多與異動癥伴發(fā)、或發(fā)生于癥狀波動的“關(guān)”期；且發(fā)生凍結(jié)步態(tài)患者服用左旋多巴治療時間明顯長于無凍結(jié)步態(tài)者。腦核素檢查有助于PD診斷，PD不僅有黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能改變，而且I123標(biāo)記間碘苯甲胍(MIBG)-SPECT評估節(jié)后心臟交感神經(jīng)末梢功能顯示有明顯去神經(jīng)化，但PPFG患者無這些表現(xiàn)。

在各種帕金森綜合征中，可根據(jù)其他伴發(fā)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，特別需要與PSP變異型鑒別。PSP除以眼肌運(yùn)動障礙和帕金森綜合征為主要臨床表現(xiàn)的經(jīng)典Richardson型外，尚包括有帕金森綜合征(PSP-P)型、純運(yùn)動不能伴步態(tài)凍結(jié)(PSP-pure akinesia with gait freezing，PSP-PAGF)型、進(jìn)行性非流利性失語(PSPprogressive non-fluent aphasia，PSP-PNFA)、小腦(PSPcerebellar)型和皮質(zhì)基底節(jié)綜合征(PSP-corticobasalsyndrome， PSP-CBS)等臨床變異亞型[17]。其中，tau蛋白異常堆積病理特征最顯著的PAGF型患者的突出臨床表現(xiàn)就是凍結(jié)步態(tài)。PSP-PAGF型臨床特征為進(jìn)行性步態(tài)障礙，開始為啟步猶豫、后進(jìn)展為步態(tài)、書寫凍結(jié)，以及發(fā)聲低微、口吃等言語凍結(jié)，發(fā)病5年內(nèi)無明顯震顫、肌僵直、癡呆和眼肌麻痹表現(xiàn)；隨病情進(jìn)一步進(jìn)展，多數(shù)患者會表現(xiàn)有諸如眼肌麻痹、帕金森綜合征的PSP經(jīng)典癥狀， 且左旋多巴治療對步態(tài)異常無明顯改善作用。神經(jīng)病理改變包括蒼白球、丘腦底核、紋狀體、紅核、黑質(zhì)、動眼神經(jīng)核、齒狀核、橋腦背蓋等特定腦區(qū)神經(jīng)核tau免疫陽性的神經(jīng)原纖維纏結(jié)和膠質(zhì)增生，所以腦核素檢查可發(fā)現(xiàn)有提示紋狀體神經(jīng)元變性的18F多巴胺攝取異常以及額葉皮質(zhì)和紋狀體的葡萄糖代謝降低，而PPFG并無黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能改變征象。

然而，有學(xué)者提出PPFG只是臨床綜合征，為部分神經(jīng)變性病的早期表現(xiàn)，如Factor等和Compta等均報告診斷PPFG的患者在隨訪10年后確診為PSP或CBD等。Fasano等以123I-FP-CIT SPECT評估黑質(zhì)紋狀體內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體功能對13例臨床診斷PPFG的患者進(jìn)行隨訪分析，3年多后，初期SPECT異常的8例患者有5例修正診斷為PSP，而SPECT正常的5例患者中有2例修正診斷為CBD和1例修正診斷為原發(fā)性側(cè)索硬化癥，由此提出PPFG只是多種神經(jīng)變性病的臨床綜合征。但該研究為回顧性，所采用診斷標(biāo)準(zhǔn)也較寬泛，如部分入選患者有左旋多巴治療反應(yīng)性。

另外，凍結(jié)步態(tài)也需與腿部局灶性或節(jié)段性肌張力障礙所致步態(tài)障礙鑒別。后者表現(xiàn)有啟步困難，并在啟步后仍持續(xù)異常步態(tài)；有一定動作特異性，如僅見于前行動作；老年患者的肌張力障礙步態(tài)異常幾乎總發(fā)生于腦血管病所致癱瘓肢體的肌力恢復(fù)過程[2,21]。

本病例的臨床表現(xiàn)、病程、影像學(xué)特征以及治療特點(diǎn)均可排除PD、VP、NPH、肌張力障礙等所致步態(tài)障礙，亦不支持PSP臨床診斷，進(jìn)一步隨訪可能會提供更多臨床診斷信息。

PPFG的病理生理學(xué)機(jī)制仍不明確，從臨床對左旋多巴治療無反應(yīng)性以及無黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)異常影像學(xué)證據(jù)的有限資料，可以推測PPFG并非黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的多巴胺能功能障礙所致。現(xiàn)有識主要基于對PD等凍結(jié)步態(tài)分析得出。

作為高水平步態(tài)障礙類型，凍結(jié)步態(tài)的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)包括大腦皮質(zhì)及其與基底節(jié)之間聯(lián)絡(luò)通路，但具體定位尚不確定。傳統(tǒng)認(rèn)為凍結(jié)步態(tài)如同帕金森綜合征的其他運(yùn)動癥狀一樣為獨(dú)立運(yùn)動障礙表現(xiàn)，所以對凍結(jié)步態(tài)的解剖學(xué)定位研究多致力于黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)。但PD發(fā)生凍結(jié)步態(tài)主要見于晚期，而病灶較為彌散的VP、NPH等所致運(yùn)動障礙患者可較早發(fā)生凍結(jié)步態(tài)，且PPFG并無黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)受累證據(jù)。有趣的是，曾有研究發(fā)現(xiàn)將多巴胺能細(xì)胞植入PD殼核不能改善凍結(jié)步態(tài)，而口服左旋多巴可減輕PD的凍結(jié)步態(tài)。這些現(xiàn)象均提示凍結(jié)步態(tài)可能并非黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能功能缺陷所致，可能還涉及其他腦區(qū)和神經(jīng)核團(tuán)的功能紊亂，涉及的神經(jīng)遞質(zhì)不僅有多巴胺系統(tǒng)，可能還有去甲腎上腺素、乙酰膽堿等Shine等提出凍結(jié)癥狀是神經(jīng)系統(tǒng)多水平功能障礙所致，包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下和腦干的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能紊亂。Mahabier等指出凍結(jié)步態(tài)并非腦內(nèi)特定區(qū)域的局部病理所致，而是涉及額葉皮質(zhì)、基底節(jié)(可能主要為尾狀核)和這些區(qū)域連接的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)功能障礙。

在對PD的研究中，近年認(rèn)為腦干的中腦運(yùn)動區(qū)特別是腳橋核的膽堿能神經(jīng)元參與人類運(yùn)動控制，與PD的中軸癥狀有關(guān)，同時可能還包括有藍(lán)斑、中縫核、小腦和大腦皮質(zhì)。凍結(jié)步態(tài)相關(guān)的步態(tài)節(jié)律、步態(tài)均勻性和步行時雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)性改變可能與此神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能異常有關(guān)。

如前所述，凍結(jié)步態(tài)發(fā)作可有精神因素或環(huán)境因素誘發(fā)，雙重任務(wù)執(zhí)行等可加重之；且凍結(jié)步態(tài)多見于PD晚期、NPH、VP等有認(rèn)知功能障礙疾患。所以，目前仍在進(jìn)行有關(guān)額葉認(rèn)知執(zhí)行功能在凍結(jié)步態(tài)發(fā)生中作用研究，但PPFG以及PSP-PAGF可無明顯認(rèn)知功能障礙的證據(jù)。執(zhí)行功能在凍結(jié)步態(tài)的作用意義尚待明確。

雖然凍結(jié)步態(tài)具有明顯致殘性，治療迫切性很強(qiáng)，但目前尚缺乏對PPFG肯定有效的治療方法。與PD表現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)不同，左旋多巴制劑及多巴胺受體激動劑對PPFG基本無效，甚至可能還會加重癥狀。

現(xiàn)有對PPFG治療認(rèn)識，主要源于個案或小規(guī)模病例治療經(jīng)驗、以及對PD或PSP-PAGF的凍結(jié)步態(tài)治療經(jīng)驗。

曾有病例報告提出多奈哌齊、鹽酸哌甲酯、金剛烷胺、4-氨基吡啶等可改善多巴胺能藥物治療無效的PD所致凍結(jié)步態(tài)。Topcular等以多奈哌齊治療PAFG，患者服藥3 d后步態(tài)和言語凍結(jié)現(xiàn)象即明顯改善。這些對凍結(jié)步態(tài)有效治療報道應(yīng)可為PPFG治療提供參考，但對PPFG的確切效果卻尚未證實。2012年由美國俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)(Oregon Health and Science University)牽頭的“多奈哌齊對帕金森病步態(tài)和平衡作用(The Effect of Donepezil on Gait and Balance in Parkinson’s Disease)”臨床研究(臨床研究確認(rèn)號：NCT01521117)目前仍在募集進(jìn)行中，相信研究結(jié)果可為膽堿酯酶抑制劑治療凍結(jié)步態(tài)帶來新啟迪。

近年來，對PD晚期凍結(jié)步態(tài)治療取得一定進(jìn)展，特別是單胺氧化酶B型抑制劑(MAOB-I)司來吉蘭或雷沙吉蘭可減少凍結(jié)步態(tài)的發(fā)作頻率和減輕嚴(yán)重程度，為采用MAOB-I治療PPFG帶來希望。繼Zú?iga等采用較高劑量司來吉蘭(20 mg·d-1)治療1例76歲女性PPFG患者以及Nicaretta等報道的個例司來吉蘭治療有效后，Coria等以雷沙吉蘭常規(guī)劑量治療1例診斷為PPFG 84歲男性患者，顯示出可快速、戲劇性、持久改善凍結(jié)步態(tài)發(fā)作的頻率和時程，且治療后患者SPECT顯示治療前存在的額頂皮質(zhì)和基底節(jié)丘腦區(qū)域活性降低有明顯改善。另外，近年有采用度洛西汀(duloxetine)治療可改善PPFG癥狀、羅替戈汀(rotigotine)貼劑改善PA凍結(jié)癥狀的報道，也為臨床治療選擇提供線索。

腦深部電刺激(deep brain stimulation，DBS)對緩解PD運(yùn)動癥狀的作用已獲共識，但選擇丘腦底核或蒼白球內(nèi)側(cè)靶點(diǎn)刺激對凍結(jié)步態(tài)的治療作用不佳。根據(jù)對凍結(jié)步態(tài)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識，近年開展并尚待進(jìn)一步確定的靶點(diǎn)于腳橋核的DBS用于治療PPFG和PD 凍結(jié)步態(tài)取得較好效果，對此還需一定規(guī)模的臨床試驗才能確定其實用價值。

[文獻(xiàn)來源]

中國臨床神經(jīng)科學(xué) 2014年第 22 卷第4期

作者：張穎冬 吳亮 高擎 趙洪銳 曹潔（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南神經(jīng)內(nèi)科）