第一部分：蕁麻疹中西醫(yī)簡述及六經(jīng)辨治引言

       蕁麻疹，是臨床上很常見的一個皮膚病，俗稱風(fēng)疹塊。由于皮膚粘膜小血管擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的局限性皮膚病。西醫(yī)對這個病的治療，我們可以看看2014年版本《中華醫(yī)學(xué)會皮膚病性病學(xué)指南》。這個指南里面指出：一線治療用藥，首選是第二代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜的抗組胺藥，治療有效后，逐漸減少劑量，以達到有效控制風(fēng)團發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)。為提高患者的生活質(zhì)量，慢性蕁麻疹療程一般不少于一個月，必要時可以延長至3到6個月，或者更長時間。從這里我們可以看出，西醫(yī)治療蕁麻疹，主要是以有效控制癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。在這個指南里面，也順便提到了中醫(yī)中藥，認(rèn)為中醫(yī)療法在治辨證治療蕁麻疹中，有一定的療效，需辨證施治。這是國內(nèi)的這個指南。我們也可以看到歐洲的指南，如英國的《慢性蕁麻疹和血管性水腫治療指南》，也提到非鎮(zhèn)靜類抗組織胺藥，并不能縮短慢性病變癥狀的持續(xù)時間，在一個較早期的研究中顯示，這類藥物顯著的癥狀緩解率為百分之三十一，一個較新的研究顯示，同樣的緩解率為百分之四十四，這可能是新推出藥物的療效更好?？偟膩碚f，西醫(yī)治療慢性蕁麻疹療效，都不是特別的好。

       那么中醫(yī)治療這個病的療效怎么樣呢？以我個人的臨床經(jīng)驗來看，我所有的病人都是一來就停西藥，用純中醫(yī)治療，我個人沒有做嚴(yán)格的統(tǒng)計，但是自己感覺，應(yīng)該有80%的病人都能夠達到顯效以上的效果，應(yīng)該還是不錯。那么中醫(yī)治療蕁麻疹，我們權(quán)威的當(dāng)然是教材了，但是教材對蕁麻疹的辨證論治主要是分型論治，我們可以看看中國高等院校中醫(yī)藥教材的第九版，它是分為四型論治，一個是風(fēng)寒束表證，用桂枝麻黃各半湯加減；一個是風(fēng)熱犯表證，用消風(fēng)散加減；一個是胃腸濕熱證，用防風(fēng)通圣散加減；一個是血虛風(fēng)燥證，用當(dāng)歸飲子加減。這種分型論治是不是比較符合臨床呢？教材這種論治我們可以看到，其實跟中醫(yī)臨床，還是有距離的。因為它只把臨床的復(fù)雜的情況，分為四型論治，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需求，這種分型論治，不等于我們的辨證論治，這實際上只是一個對于大學(xué)本科生的基本要求，并不等于說我們臨床上一定要按這個要求去做。我們真正的中醫(yī)的辨證論治，套用《傷寒論》的話，就叫“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之?！边@才是我們中醫(yī)辨證論治的核心。那么《傷寒論》提出這個“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之”。這個就是中醫(yī)辨證論治的一個核心，所以我們通過研讀《傷寒論》呢，用六經(jīng)辨證的方法來論治蕁麻疹。我根據(jù)個人臨床經(jīng)驗認(rèn)為，效果是相當(dāng)好的。實際蕁麻疹在臨床上的辨證論治非常的豐富，我明顯的感覺到，如果把蕁麻疹的辨證論治，掌握的非常的熟練的話，那么對皮膚病的這個辨證論治，應(yīng)該來說是掌握到了一個最重要的一部分，就是你蕁麻疹辨證施治掌握的好的話，其他的皮膚病相對來說辨證論治的思維，應(yīng)該來說也是非常熟練了。

我們既然今天講的是六經(jīng)辨證治療蕁麻疹，但是六經(jīng)辨證治療蕁麻疹，在《傷寒論》里面沒說過，《傷寒論》里面幾乎很少講蕁麻疹，怎么用六經(jīng)辨證去治？如果我們只是死板的照搬里面的條文，去發(fā)掘哪些條文治療蕁麻疹？就會發(fā)現(xiàn)很多東西是用不上，很多條文都套不上。所以我們要掌握六經(jīng)辨證的思路，從哪個角度去考慮，所以我們首先要掌握六經(jīng)，其次的話要辨準(zhǔn)方證。掌握六經(jīng)，就是說，首先要弄清楚，它是在三陽，還是三陰？來了一個蕁麻疹的患者，如果按六經(jīng)辨證的話，你首先就要判斷它是在三陽，還是三陰？在三陽：再把它細(xì)化是太陽、少陽？還是陽明？在三陰：再把它仔細(xì)分為在太陰、少陰？還是厥陰？然后還分清楚它們之間是有并病，還是合病，這些狀態(tài)。這些東西弄清楚以后，最后，我們再考慮是落在哪個方證上面。比如說這個患者，你考慮病是在太陽，太陽的話是太陽表證，那么太陽表證的話，你能夠選出一個合適的方出來嗎？還不夠。太陽病的方還是很多的，比如說比較典型的像麻黃湯、桂枝湯。那么如何解決辨到了太陽，還不能處方的問題呢？《傷寒論》就是一個方證辨證。方證辨證，就是你要把每個方的適應(yīng)癥掌握好。

第二部分：三陽辨治

       麻黃湯是什么樣的適應(yīng)癥？桂枝湯是什么樣的適應(yīng)癥？麻黃湯是太陽的傷寒，桂枝湯是太陽中風(fēng)，那我們對太陽傷寒和太陽中風(fēng)，就要非常熟悉。比較典型的區(qū)分就是一個無汗、一個有汗，其實還包括其他的內(nèi)容，包括一個惡寒，一個惡風(fēng)；一個脈浮緊，一個脈浮緩或者浮弱等等。這些東西我們把它都區(qū)分開來了，那么選擇麻黃湯和桂枝湯才有效果。我舉個例子，比如說患者身體起風(fēng)團，瘙癢，伴惡寒或者惡風(fēng)1周，來診。無汗，口中和，這個口中和就是口中沒有其他異常的味道，無口酸、口苦、口干，有發(fā)熱或者沒有發(fā)熱。那么通過這個案例我們來看，它應(yīng)該屬于一個什么狀態(tài)？它就是一個太陽表實的狀態(tài)，這個是麻黃湯證。但是，是不是到此就結(jié)束了呢？我們其實還有一些證據(jù)可以考察，比如說如果這個患者舌體胖大，舌苔白潤，那么是不是夾有水飲呢？如果是夾有水飲，那我們可能就不用麻黃湯，而是用小青龍湯。所以這些都在具體辨方證的時候，就對這個信息都要掌握好。剛才舉的是一個風(fēng)寒表實的，如果一個病人，蕁麻疹風(fēng)團，瘙癢，但是它是一個惡風(fēng)的，汗出，口中和，發(fā)熱或者未發(fā)熱，或者是脈浮緩或者浮弱，那么肯定就是一個桂枝湯癥。但是如果在以上的基礎(chǔ)之上，又有明顯的汗出、明顯的惡風(fēng)，那有可能就是桂枝加黃芪湯了。那么在這個基礎(chǔ)之上，如果患者明顯的形體肥胖，肌膚疏松，膚色白，明顯的惡寒，或者疲倦狀態(tài)，那有可能就是夾有水飲，用防己黃芪湯可能會更好，這些都要辨清楚。那么還有一種類型，它也屬于太陽表證，也有惡寒或者惡風(fēng)，汗出不明顯，微汗出或者沒有汗出，口中和，出現(xiàn)這種急劇的發(fā)作或慢性蕁麻疹急性發(fā)作，那么這種情況下就很有可能應(yīng)用到桂枝麻黃各半湯，而這個方在臨床上，應(yīng)用的機會還是相當(dāng)多的。我們很多醫(yī)家，用桂枝麻黃各半湯來治療蕁麻疹，往往就是取它的條文“因其不得小汗出，身必癢”這樣一個條文來選擇。其實我個人認(rèn)為，單憑這一句條文來選擇桂枝麻黃各半湯的話，有效率不會特別高，因為我們考慮桂枝麻黃各半湯為什么能治療蕁麻疹？并不是說，因為它不得小汗出、身必癢，得不得小汗出，我們是通過什么樣的信息來抓住的，這個才是最關(guān)鍵的。那么桂枝麻黃各半湯應(yīng)用于臨床上時，這個患者必須有一個表證，而且是風(fēng)寒表證，而不是風(fēng)熱表證。風(fēng)寒跟風(fēng)熱不一樣，桂枝麻黃各半湯證沒有熱，肯定是口中合，那么患者就必須要有惡寒或者惡風(fēng)的表現(xiàn)，哪怕有一點點，都是說明他有惡寒或者惡風(fēng)。如果一個急性蕁麻疹發(fā)作，沒有任何的惡寒或者惡風(fēng)，用桂枝麻黃各半湯，是沒有理論依據(jù)的。所以選用桂枝麻黃各半湯，我們辨證的著眼點在哪里呢？可以發(fā)熱或者不發(fā)熱，無汗或者是微微的有點汗，但是汗出不暢這種狀態(tài)，脈應(yīng)該是浮的，所以必須具備有一些惡寒或者惡風(fēng)，這個是關(guān)鍵，還有一個就是口中合，不然的話辨證就沒有著眼點。這個口中和很關(guān)鍵，他沒有口中的其他的異常感，如果這個患者有口干，那就說明它已經(jīng)入陽明了，我們可以適當(dāng)用一些石膏，或者用葛根，葛根也可以入陽明，或者直接就改用葛根湯或者麻杏石甘湯都是可以的，那么已經(jīng)就不是桂枝麻黃各半湯證了。在臨床上，桂枝麻黃各半湯不但可以治療急性蕁麻疹，也可以治療一些慢性蕁麻疹。對一些慢性反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹，有的時候，我們可以用荊芥、防風(fēng)來代替麻黃，實際上就變成一個荊防桂枝湯。這個荊防桂枝湯，在臨床上也用的比較多，效果比較好。對一些年輕的女性，特別屬于當(dāng)歸芍藥散那種體質(zhì)的女性，反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹，我在臨床上，往往把這個當(dāng)歸芍藥散和桂枝麻黃各半湯合用，麻黃往往改成荊芥、防風(fēng)來代替，就變成荊防桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散合方，這個效果非常好。那么在這里我就提醒大家一點，就是這個當(dāng)歸芍藥散的體質(zhì)，現(xiàn)在很多患有慢性蕁麻疹的年輕女孩子，往往有里虛寒證。患者平時比較怕冷，手腳冰冷，膚色也白，這樣的一個狀態(tài)，里虛寒證，但她發(fā)作蕁麻疹的時候有兩種情況：一種情況就是蕁麻疹發(fā)作的時候，覺得皮膚很熱，喜歡涼快，喜歡吹涼風(fēng)、吹空調(diào)；另外一種情況是一發(fā)作的時候，不喜歡吹涼風(fēng)，不喜歡吹空調(diào)，喜歡暖和，也有惡風(fēng)，我剛才講的桂枝麻黃各半湯，或者是荊防桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散，它是治療這兩種類型中的哪一種呢？大家一定要注意，這只能治療第二種類型，第一種類型是不適合的。第一種類型就是患者平時容易怕冷，怕吹空調(diào)，但是她在發(fā)作蕁麻疹，癢的很厲害的時候，她就不怕冷、不怕風(fēng)了，反而喜歡吹風(fēng)吹冷，吹風(fēng)吹空調(diào)，局部覺得皮膚灼熱，這個時候你如果用當(dāng)歸芍藥散合桂枝麻黃各半湯原方，效果就不會那么好，就不會見效，這個非常關(guān)鍵。實際上就涉及到一個問題，就是我們在臨床中，如何收集信息的問題。我看到在臨床中有不少的醫(yī)家，在辨治蕁麻疹的時候，信息的收集不是特別清晰。像這種類型的患者，平時怕風(fēng)、怕冷、怕空調(diào)和蕁麻疹正在發(fā)作瘙癢很厲害的時候有沒有怕風(fēng)、怕空調(diào)混淆不清。所以一定要把它分清楚，如果平時怕風(fēng)、怕冷、怕空調(diào)，但是發(fā)作的時候反而不怕了，就說明有表熱，這個時候不是表寒，所以桂枝麻黃各半湯是不能用的，如果要用，必須要加清散表熱的藥，比如說銀花、連翹，這個非常關(guān)鍵。由于這個桂枝麻黃各半湯臨床中用的機會比較多，我就詳細(xì)講了這么多。（未完待續(xù)）