目的：本研究的目的是檢查骨膜瓣前方基底的血供狀況，來(lái)決定是否從眶上緣帽狀腱膜分離時(shí)會(huì)損害骨膜瓣的血供。

方法：在17具成人尸體上，從3到30倍的放大系數(shù)，檢查額骨骨膜瓣的動(dòng)脈血供和靜脈引流。檢查到25側(cè)動(dòng)脈和16側(cè)靜脈。

結(jié)果：眶上和滑車(chē)上動(dòng)脈的主干和淺表的分支，走行在帽狀腱膜額肌層之間，發(fā)出深支供應(yīng)骨膜層。這些骨膜分支在眼眶，眶緣水平或其上方發(fā)出。在28%的病例中檢查出由眶緣上方發(fā)出，在分離骨膜和帽狀腱膜層時(shí)游離出的骨膜動(dòng)脈。在43.8%的病例中檢查出行走在眶緣上方，分離帽狀腱膜額肌層與骨膜層時(shí)可以游離出的骨膜靜脈。

結(jié)論：在準(zhǔn)備眶上緣前部基底的骨膜瓣時(shí)，如果要保留骨膜瓣的動(dòng)靜脈蒂，帽狀腱膜額肌層從骨膜層上分離不應(yīng)延伸至眶上緣上方10mm。

關(guān)鍵詞：開(kāi)顱術(shù)，骨膜，重建，頭皮，眶上動(dòng)脈、眶上靜脈，滑車(chē)上動(dòng)脈

由于簡(jiǎn)單，可靠以及壞死率低，骨膜瓣被廣泛用于前顱底的重建中。然而，用骨膜瓣重建并不是一直都成功，可能是由于血管蒂的受損。之前嘗試明確血供沒(méi)有成功，主要是因?yàn)樵谑w研究中動(dòng)脈只能被追尋到很短的一段距離。這個(gè)研究的目的在于測(cè)定前顱底骨膜瓣蒂的血管解剖。

方法和方式

用3到20倍的放大鏡在17個(gè)成人尸體中暴露25個(gè)眶上和滑車(chē)上動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)。在所有標(biāo)本中，頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈用有色乳膠灌注，以幫助辨認(rèn)血管結(jié)構(gòu)。頭皮，帽狀腱膜，和額部肌肉以單獨(dú)一層的方式從骨膜上抬起，類(lèi)似于雙額開(kāi)顱術(shù)。記錄了25側(cè)骨膜供血?jiǎng)用}的數(shù)目，直徑和分叉形式以及相伴隨的16側(cè)引流靜脈。

結(jié)果

骨膜層是由顱骨骨膜以及上方覆蓋的疏松蜂窩組織組成。這種網(wǎng)狀層，又叫做帽狀腱膜下筋膜，松散地連接骨膜與額部帽狀腱膜肌肉層。眼眶上動(dòng)脈和滑車(chē)上動(dòng)脈的主干行徑在眶頂下方，在接近眶上緣或其上方發(fā)出表淺和深部分支(Figs. 1 and 2).。表淺的分支進(jìn)入到帽狀腱膜額肌層，深部分支下行，供應(yīng)骨膜層。來(lái)源于骨膜層的深靜脈和帽狀腱膜額肌層的淺靜脈都注入行徑在骨膜層及帽狀腱膜肌肉層之間的眶上區(qū)橫行通道內(nèi)，眶上神經(jīng)沿著眶頂走行，沿著眶緣發(fā)出表淺支和深支。表淺支進(jìn)入帽狀腱膜額肌層，深支進(jìn)入骨膜層。滑車(chē)上神經(jīng)只有表淺支，同時(shí)在眶上緣皺眉肌中消失。

圖一：圖像描述了前額底骨膜瓣的血管解剖。A.額前區(qū)皮膚，帽狀腱膜額肌層向前翻，留下粘連顱骨的骨膜層?？羯蟿?dòng)脈向內(nèi)吻合滑車(chē)上動(dòng)脈分支相，向外吻合顳淺動(dòng)脈分支?；?chē)上動(dòng)脈向內(nèi)與鼻背動(dòng)脈分支吻合。來(lái)自眶上區(qū)大的橫向通道里的靜脈叫做眶上橫靜脈，引流來(lái)自表淺的帽狀腱膜額肌層以及深部骨膜層的分支。當(dāng)分離帽狀筋膜額肌層與骨膜層時(shí)，常?？梢园l(fā)現(xiàn)一些在淺表動(dòng)脈分支和深部靜脈分支之間存在細(xì)小的吻合。

眶上動(dòng)脈

眶上動(dòng)脈的主干或表淺干，基底位于眶上緣的額前骨膜瓣的主要分支，平均發(fā)出2.4支（范圍為2-4支）直徑為0.59mm（范圍0.2-1.2mm）的骨膜深支。深支以兩種方式出現(xiàn)。（圖1，B和C）第一種，在20側(cè)（80%）深支發(fā)自眶上緣水平或以下的眶上動(dòng)脈的主干或淺干（Figs. 1B and 2A),第二種方式，在5側(cè)眶上區(qū)域（20%），發(fā)自帽狀腱膜額肌層的骨膜深支（直徑超過(guò)0.6mm）于眶上緣5.5到15mm（平均8.5mm）處穿進(jìn)骨膜層。（Fig,1C和2,E-H）在兩個(gè)眶上區(qū)，眶上緣上幾毫米處深支發(fā)出表淺支。

圖一：圖像描述了前額底骨膜瓣的血管解剖。B.右額區(qū)域矢狀面部分內(nèi)側(cè)觀。皮膚和帽狀腱膜肌肉層向前翻，留下粘連在顱骨上的骨膜層，在大多數(shù)情況下，滑車(chē)上動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈在如圖顯示的眶緣發(fā)出淺支和深支。

圖一：圖像描述了前額底骨膜瓣的血管解剖。C，在20%的病例中，眶上動(dòng)脈主干在眶緣上方幾毫米位置發(fā)出表淺支和骨膜深支，如果分離帽狀腱膜額肌層與骨膜層超過(guò)眶上緣時(shí)，深支將會(huì)被橫斷。

在6側(cè)（24%）眶上緣形成眶上孔而不是切跡的病例中，眶上動(dòng)脈通過(guò)眶上緣的游離緣而不是通過(guò)眶上孔離開(kāi)眼眶，眶上神經(jīng)的深支和骨膜的小動(dòng)脈通過(guò)眶上孔穿出。（Figs，1D和2D）在一些病例中沿著外側(cè)顳上線可以發(fā)現(xiàn)來(lái)自顳淺動(dòng)脈的深支和眶上動(dòng)脈的吻合。

 
圖一：圖像描述了前額底骨膜瓣的血管解剖。D，當(dāng)眶上孔如圖所示時(shí)，眶上神經(jīng)的深支和骨膜動(dòng)脈小深支經(jīng)常從此孔穿出，眶上動(dòng)脈的較大表淺主干和部分神經(jīng)經(jīng)常沿著眶上緣穿出，而不是通過(guò)眶上孔。

滑車(chē)上動(dòng)脈

滑車(chē)上動(dòng)脈，比眶上動(dòng)脈更小更靠?jī)?nèi)走行，在眶上緣水平進(jìn)入皺眉肌，并且發(fā)出到頭皮淺層的淺支和骨膜的深支。(Figs. 1A and 2, A and E–H).滑車(chē)上動(dòng)脈平均發(fā)出1.5支（范圍1到3）直徑為0.39mm（范圍0.2-0.8mm)的深支。（表1）23/25(92%)在眶上緣水平或下方發(fā)出淺支和深支。兩例（8%）中，在眶上緣8到10mm皺眉肌內(nèi)的淺支分出深支。面動(dòng)脈終末的角動(dòng)脈，和發(fā)自滑車(chē)上動(dòng)脈的鼻背動(dòng)脈，發(fā)出小的骨膜分支到骨膜最內(nèi)側(cè)部分，沿著內(nèi)眥區(qū)同滑車(chē)上動(dòng)脈吻合?；?chē)上動(dòng)脈離開(kāi)眼眶，跨過(guò)眶緣之后發(fā)出眶上動(dòng)脈。

靜脈引流

頭皮前部的靜脈引流分為一組引流頭皮表淺層的較大靜脈，其中包括帽狀腱膜額肌層和一組較小的引流骨膜層的靜脈。（Fig1,A,E,F）來(lái)自淺層的較大靜脈在前部區(qū)域下降，參與形成眶上靜脈的主干。這一靜脈干在內(nèi)側(cè)進(jìn)入滑車(chē)上靜脈，在外側(cè)進(jìn)入顳淺靜脈，在眶上區(qū)域形成一橫行通道，被稱作眶上橫靜脈。引流骨膜層的深靜脈注入眶上橫靜脈。9例（56.2%）眶上橫靜脈走形在眶緣水平，7例（43.8%）走行在眶上緣上方6.5到11mm（平均9.2mm）水平。（Fig.1,A,E和F，2，B和C）

圖1.E 眶上橫靜脈走行在眶上緣水平。

圖1.F 如果層次間分離向下擴(kuò)展到眶緣水平，那么走行在眶緣上方幾毫米的位置的眶上橫靜脈將會(huì)被切斷。A.,動(dòng)脈；Br., 分支; N., 神經(jīng); Orb., 眶; Supf., 表淺; Supraorb,眶上; Supratroch., 滑車(chē)上; Temp., 顳葉; Transv.,橫行; V.靜脈.

眶上和滑車(chē)上神經(jīng)

眶上神經(jīng)沿著眶頂走行，在眶上緣向上偏轉(zhuǎn)。分出淺支和深支。淺支經(jīng)過(guò)眶緣，在眶上緣附近進(jìn)入帽狀腱膜額肌層，上行進(jìn)入額部頭皮。5/6有眶上孔的病例中淺支圍繞眶上緣走行而不穿過(guò)眶上孔。（Figs 1D和2D）在第六個(gè)有眶上孔的病例中，淺支的一小部分和深支經(jīng)過(guò)眶上孔。在骨膜層表面向頭端走行的深支均可在眶上區(qū)的眶上緣被發(fā)現(xiàn)，并且在5/6有眶上孔的病例中穿過(guò)眶上孔。剩下的一例只有小動(dòng)脈，沒(méi)有神經(jīng)穿過(guò)眶上孔。眶上神經(jīng)的深支伴隨著骨膜深動(dòng)脈的一部分，一般是眶上動(dòng)脈的外側(cè)支，沿顳上線前部?jī)?nèi)側(cè)0.5到1.5cm平行走行。

滑車(chē)上神經(jīng)只發(fā)出表淺支，在眶上緣的水平進(jìn)入皺眉肌內(nèi)。這個(gè)神經(jīng)并不是總是伴隨著滑車(chē)上動(dòng)脈。

FIGURE2。尸體圖片證實(shí)了額前基底骨膜瓣的血管結(jié)構(gòu)。A,左側(cè)眶上區(qū)，帽狀腱膜額肌層從骨膜層分離到眶上緣水平。眶上動(dòng)脈和滑車(chē)上動(dòng)脈在眶上緣水平或下方分出淺支和深支。標(biāo)出淺支和深支之間細(xì)小的吻合。骨膜層靜脈注入眶上橫靜脈，后者沿著眶緣更低的邊緣走行。眶上神經(jīng)的深支在骨膜層表面走行，一般伴隨著眶上動(dòng)脈的深支。

B，右側(cè)眶上區(qū)。從顱骨分離骨膜層，向前翻轉(zhuǎn)暴露其深部的一邊。眶上橫靜脈在眶緣上方11mm骨膜層表面走行。

C，同B中眶上區(qū)顯示，骨膜層翻回顱骨暴露表面，在分離帽狀腱膜顳肌層與骨膜層中保留眶上橫靜脈。在這個(gè)病例中骨膜靜脈沒(méi)有填塞有色彩的乳膠。

D.有眶上孔的右側(cè)眶上區(qū)。骨膜層被移除，眶上神經(jīng)淺支的小部分和深支，以及伴隨的一些微小的深動(dòng)脈經(jīng)過(guò)眶上孔。眶上動(dòng)脈的主干繞著眶緣走行，并不穿過(guò)眶上孔。

E.左側(cè)眶上區(qū)。骨膜層與帽狀腱膜額肌層分離到眶上緣水平。骨膜深支（白箭頭）出現(xiàn)在眶上緣15mm以上帽狀腱膜額肌層，橫跨進(jìn)入骨膜層。

F.E中相同的眶上區(qū)。從帽狀腱膜額肌層分離骨膜層到眶緣水平，造成眶上緣水平淺層出現(xiàn)的深支（白箭頭）橫斷。

G右側(cè)眶上緣水平。從帽狀腱膜額肌層分離骨膜層到眶上緣水平暴露從眶上緣水平8mm上方眶上動(dòng)脈的淺支分離出來(lái)的深支（白箭頭）。

H右側(cè)眶上區(qū)，從眶上區(qū)上方8mm眶上動(dòng)脈淺支分離出來(lái)的深支(白箭頭）A,動(dòng)脈；BR，分支；FOR,孔；N,神經(jīng)；Orb，眼球；pericran，骨膜；supraorb，眶上；supratroch，滑車(chē)上；Supf，表淺；Transv，橫向；V，靜脈。

討論

先前額部骨膜瓣解剖學(xué)研究沒(méi)有關(guān)注供應(yīng)骨膜層的深動(dòng)脈和靜脈，在大約70%病例中供應(yīng)額部骨膜瓣的眶上動(dòng)脈和滑車(chē)上動(dòng)脈深支實(shí)在眶上緣水平從眶上動(dòng)脈和滑車(chē)上動(dòng)脈發(fā)出。剩下，眶上動(dòng)脈和滑車(chē)上動(dòng)脈的深支從眶上緣上方5.5到15mm（平均8.6mm）從淺支發(fā)出。如果在接近冠狀縫處開(kāi)始從帽狀腱膜額肌層上分離骨膜層，深達(dá)眶上緣水平，骨膜層的深支將會(huì)在30%的病例中被橫斷。由于中線處深支的吻合發(fā)育不全，所以骨膜瓣血供將會(huì)破壞。

關(guān)于額骨膜瓣的靜脈引流之前沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)骨膜瓣的靜脈通常引流到一個(gè)橫行的通道，靠近眶上緣的眶上靜脈橫行部分。然而，眼眶上靜脈的橫行部分通常走行在眶上緣上方40%的眶上區(qū)內(nèi)。如果從帽狀腱膜額肌瓣分離骨膜瓣從近冠狀縫開(kāi)始并且向下延伸至眶上緣，那么40%的眶上橫靜脈將會(huì)被切斷。仔細(xì)地從帽狀腱膜額肌肌肉上分離骨膜瓣需要避免損傷眶上橫靜脈。

普遍認(rèn)為的是如果有孔眶上動(dòng)脈穿行眶上孔，但是沒(méi)有仔細(xì)研究眶上孔穿行的結(jié)構(gòu)。在這篇研究中，眶上動(dòng)脈的主干并不像預(yù)期那樣穿行眶上孔。然而，眶上神經(jīng)的深支和一些細(xì)小的伴隨動(dòng)脈通常穿行眶上孔。在所有的病例中眶上動(dòng)脈的主干通過(guò)眶上緣邊緣周?chē)隹?，即使眶上孔存在。由于在這項(xiàng)研究中只遇見(jiàn)6個(gè)眶上孔，因此需要進(jìn)一步地研究證實(shí)這個(gè)情況。眶上神經(jīng)的深支以致伴隨著該動(dòng)脈的深支，供應(yīng)骨膜瓣。

從表淺的皮膚層分離帽狀腱膜額肌層可能會(huì)引起前額部感覺(jué)喪失，額肌功能失調(diào)和前額的萎縮。（5,8）骨膜瓣的低血供和準(zhǔn)備骨膜瓣時(shí)對(duì)血供的干擾均可以解釋在使用時(shí)的失敗。如果從骨膜層分離帽狀腱膜額肌層沒(méi)有延伸至眶上緣上方10到15mm，骨膜瓣的血供和引流可以得到最大限度的保留。另外，如果骨膜蒂足夠?qū)捘苋菁{外側(cè)部顳淺動(dòng)脈的深支和眶上動(dòng)脈之間的吻合，難么存活的幾率更好。

結(jié)論

如果從帽狀腱膜額肌層分離骨膜瓣不延伸到眶上緣10mm，那么額骨瓣的動(dòng)脈血供和靜脈引流有最好的保留機(jī)會(huì)。

評(píng)論

Yoshioka 和 Rhoton,在著作中探索了很多，但是并沒(méi)有很好研究論題額基底部骨膜瓣的血供。在做前顱底雙側(cè)冠狀或橫切顱骨和粘膜竇的顱底單側(cè)眶顴入路，血供良好的骨膜瓣是關(guān)鍵的一步。這一步是非常重要，這一操作的最后一層成為一個(gè)主要的分隔欄（侵及下方竇腔的顱底腫瘤切除后）分隔顱內(nèi)部分和顱外部分，從而降低腦脊液漏和感染的風(fēng)險(xiǎn)。這一閉門(mén)技術(shù)設(shè)計(jì)需要在皮膚切開(kāi)之初，仔細(xì)地考慮帽狀腱膜額肌層和骨膜層的生存能力。這篇文章應(yīng)該加進(jìn)我們的醫(yī)療技術(shù)，使得我們更好地理解骨膜層和覆蓋它的顱骨外腱膜連接處的血供狀況。

M. Gazi Yasargil

Little Rock, Arkansas

Saleem I. Abdulrauf

St. Louis, Missouri

有血供的骨膜瓣廣泛用于前顱底手術(shù)分隔顱骨與鼻腔和鼻咽腔。盡管使用了這一骨膜瓣，一些病人仍然發(fā)生了硬膜外感染。這個(gè)感染原因是多方面的，但是骨膜瓣的失敗可能是其中之一。在這篇重要的文章中，Yoshioka 和Rhoton展示了骨膜瓣的分離超過(guò)眶上緣會(huì)損害骨膜瓣，引起大約20%的病人瓣膜的失敗。作者沒(méi)有證明他們的建議，避免在眶上緣1cm左右剝離或在這個(gè)水平剝離帽狀腱膜額肌層會(huì)保留它們的血供。這個(gè)可以是一個(gè)潛在他們想去做的隨訪性研究。

在近幾年很多國(guó)家中實(shí)現(xiàn)了術(shù)中熒光顯微鏡技術(shù)。如果能實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)，可以在骨膜瓣手術(shù)中檢查血供狀況，也可用于檢查或其他顱內(nèi)修復(fù)手術(shù)所使用的帶血供的瓣膜。

這篇文章另外一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)就是眶上神經(jīng)的解剖。很多病人在即使采用標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)顱術(shù)后抱怨前額的麻木，這一麻木在很多病人中會(huì)逐漸緩解。據(jù)我所知，這一問(wèn)題很少得到系統(tǒng)性的研究。顱底手術(shù)在形成和應(yīng)用帽狀腱膜額肌層瓣后，這一麻木變得更加普遍。帽狀腱膜額肌層瓣比骨膜瓣更粗壯，血供更好，但是更難分離，同時(shí)麻木的風(fēng)險(xiǎn)更高，放療后額部皮膚容易壞死。

Laligam N. Sekhar

Seattle, Washington