本文將需要與毛細(xì)支氣管炎進(jìn)行鑒別的常見疾病進(jìn)行梳理總結(jié)，并對其鑒別要點(diǎn)進(jìn)行提煉歸納。

毛細(xì)支氣管炎，既往國內(nèi)曾稱為喘憋性肺炎，該病多見 2 歲以下嬰幼兒，尤其常見于 2～6 月齡小嬰兒，是小嬰兒首次喘憋發(fā)作主要原因之一。

本病冬春季節(jié)發(fā)病率高，尤其好發(fā)于冬春寒冷季節(jié)的持續(xù)陰雨天氣，多由呼吸道合胞病毒感染引起，也可見于流感病毒、副流感病毒、人類偏肺病毒、腺病毒、腸道病毒、肺炎支原體等。

本病早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，然后短期內(nèi)迅速出現(xiàn)咳嗽、喘息癥狀，典型癥狀為持續(xù)性干咳與發(fā)作性喘憋，甚至出現(xiàn)呼吸暫停。

其典型肺部體征表現(xiàn)為兩肺呼氣相哮鳴音并伴有呼氣延長，同時(shí)多數(shù)患兒在吸氣末兩肺可聞及較多細(xì)濕性啰音甚至捻發(fā)音，體檢可發(fā)現(xiàn)呼吸與心率增快，部分嚴(yán)重喘憋患兒因膈肌下移而可觸及肝脾。

胸片檢查可出現(xiàn)過度充氣表現(xiàn)，血常規(guī)常無明顯變化，病原學(xué)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)呼吸道合胞病毒感染證據(jù)。

然而，臨床上引起嬰幼兒期咳嗽、喘息的原因卻比較多，如不重視鑒別，極易引起誤診。

因此，本文將需要與毛細(xì)支氣管炎進(jìn)行鑒別的常見疾病進(jìn)行梳理總結(jié)，并對其鑒別要點(diǎn)進(jìn)行提煉歸納，希望對廣大兒科醫(yī)生的臨床工作有所幫助。

1. 急性支氣管炎

多發(fā)生在急性上呼吸道感染之后，故又稱急性氣管支氣管炎，該病病原體可見于細(xì)菌、病毒或者二者的混合感染，但以病毒感染多見，常見于呼吸道合胞病毒、流感與副流感病毒、腺病毒及鼻病毒等。

臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，無喘憋癥狀，部分患兒可有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，一般全身癥狀不明顯。

肺部體征表現(xiàn)為不固定的易變的散在干濕性啰音，可隨咳嗽、體位而變化。

胸片多顯示正?；騼煞渭y理增多，一般不需實(shí)驗(yàn)室檢查，不需要常規(guī)胸片檢查。

鑒別要點(diǎn)：

無喘憋癥狀，肺部聞及不固定的干、濕性啰音。

2. 支氣管哮喘   

臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促、胸悶，癥狀常在夜間與清晨發(fā)作或加劇，癥狀的表現(xiàn)形式與嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。患兒常有哮喘家族史及個(gè)人特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎病史。

典型患兒肺部聽診可聞及兩肺均勻一致的呼氣相哮鳴音伴有呼氣時(shí)相延長，但部分重癥患兒反而出現(xiàn)哮鳴音減弱或消失即所謂寂靜肺或沉默胸，肺功能檢查提示可變性呼氣氣流受限及氣道反應(yīng)性增加。經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑吸入治療有效。

典型哮喘的呼吸道癥狀具有誘因多樣性、反復(fù)發(fā)作性、發(fā)病的時(shí)間節(jié)律性、季節(jié)性及氣道痙攣的可逆性等特征。認(rèn)識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。

但總言之，由于兒童支氣管哮喘臨床癥狀與體征不具特異性，表現(xiàn)形式多樣，兒童患兒肺功能實(shí)際應(yīng)用價(jià)值受到限制，因此，部分癥狀不典型的兒童支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷很難一次就診完成，可以診斷性治療，強(qiáng)調(diào)需要反復(fù)評估，長期隨訪。

鑒別要點(diǎn)：

反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促、胸悶，癥狀具有誘因多樣性、反復(fù)發(fā)作性、時(shí)間節(jié)律性、季節(jié)性及可逆性等特征，肺部聽診多次聞及呼氣相哮鳴音可有呼氣時(shí)相延長，結(jié)合個(gè)人過敏史、家族史與肺功能、氣道炎癥指標(biāo)檢查結(jié)果即可診斷。

特別提醒：

（1）值得注意的是部分患兒臨床癥狀與體征可能不典型，如咳嗽變異性哮喘患兒可以以咳嗽為唯一癥狀；而胸悶變異性哮喘則可以以胸悶為唯一癥狀。

（2）而哮鳴音的出現(xiàn)也要視不同臨床類型（表型）及病情的輕重而異，如無哮鳴音的咳嗽變異性哮喘轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖髣t可聞及哮鳴音；而平時(shí)有典型哮鳴音的患兒嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)則可出現(xiàn)沉默胸（寂靜肺）現(xiàn)象而不能聞及哮鳴音，如果這類患兒為首次就診，則很容易誤診而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，臨床類似教訓(xùn)并不少見。

（3）高度疑似病例可診斷性治療，強(qiáng)調(diào)需要反復(fù)評估，長期隨訪，做足鑒別診斷。

3. 喘息性支氣管炎

既往國內(nèi)外專家曾建議將部分患兒在學(xué)齡前期反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽、喘息，而在此后不久其咳嗽、喘息即可緩解稱為「喘息性支氣管炎」，也有稱為哮喘性支氣管炎，但近年來，該診斷漸淡出臨床，鑒于目前臨床上仍然常有使用，故將其列出。

該病與一般支氣管炎的不同點(diǎn)是肺部聽診有明顯的哮鳴音，但是臨床尚達(dá)不到支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以，稱之為喘息性支氣管炎。

但也有學(xué)者認(rèn)為喘息性支氣管炎其實(shí)質(zhì)就是支氣管哮喘的另外一種表型，該病多見于 3 歲以下患兒，其臨床表現(xiàn)與預(yù)后與典型支氣管哮喘有著顯著不同，即常無過敏史及哮喘家族史，喘息癥狀主要由病毒感染誘發(fā)，對吸入激素可能不敏感，但多數(shù)患兒 6 歲以后自然緩解，預(yù)后較好。

鑒于大量研究證實(shí)毛細(xì)支氣管炎、喘息性支氣管炎與支氣管哮喘有著密切關(guān)系，所以臨床上對于三者之間的正確區(qū)分很有必要。

具有提示意義的鑒別要點(diǎn)：

• 首次喘息——考慮毛支（毛細(xì)支氣管炎）可能；

  
  

• 第二次喘息——考慮喘支（喘息性支氣管炎）可能；

  
  

• 第三次喘息——考慮哮喘 (支氣管哮喘) 可能。

4. 百日咳

百日咳多見于未接種疫苗的嬰幼兒，尤其好發(fā)于 3 月齡以內(nèi)患兒，其臨床表現(xiàn)分為卡他期、痙咳期與恢復(fù)期，一般病程 2 周后咳嗽開始加重，呈刺激性痙攣性咳嗽，夜間為甚，但其每次咳嗽持續(xù)時(shí)間往往較毛細(xì)支氣管炎更長，更劇烈，咳劇時(shí)常伴有嘔吐，典型患兒在咳嗽末有雞鳴樣回聲，肺部聽診一般無干濕性啰音。

由于咳嗽劇烈時(shí)可呈現(xiàn)喘憋樣表現(xiàn)，并且與毛細(xì)支氣管炎好發(fā)年齡重疊，故需注意與毛細(xì)支氣管炎鑒別。

但百日咳患兒多有家族成員呼吸道感染接觸史，咳嗽高峰期往往在呼吸道癥狀出現(xiàn)的 2～3 周，血常規(guī)可見白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，鼻咽部分泌物 PCR 檢查有助確診，一般經(jīng)過紅霉素等有效治療，5 天后病原體即可清除，但咳嗽可持續(xù) 2～6 周甚至更長時(shí)間。

鑒別要點(diǎn)：

• 發(fā)病季節(jié)性不如毛細(xì)支氣管炎顯著；

  
  

• 咳嗽癥狀比毛細(xì)支氣管炎更突出，病程更長；

  
  

• 肺部體征不顯著；

  
  

• 血常規(guī)多見白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；

  
  

• 鼻咽部分泌物 PCR 檢查可確診。

特別提醒：

（1）本病早期（卡他期）癥狀無特異性，因小嬰兒好發(fā)，因此，對于小嬰兒上呼吸道感染后咳嗽有進(jìn)行性加重趨勢的患兒，需仔細(xì)詢問近期家庭成員的呼吸道感染史，不要忘記血常規(guī)檢查的提示作用。

（2）本病早期應(yīng)用抗菌藥物可以縮短病程并減輕疾病嚴(yán)重程度，處于痙咳期患兒大環(huán)內(nèi)酯類治療 5 天病原體即可清除，但是咳嗽癥狀并不能及時(shí)改善，不宜認(rèn)為治療無效而否定原有診斷，過度治療。

5. 充血性心力衰竭

患兒多有先天性心臟病病史（如較大的房間隔或室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）。也可由病毒性心肌炎、中毒性心肌炎、原發(fā)性心肌病及心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等其它基礎(chǔ)疾病誘發(fā)。

充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

• 臨床依據(jù)：

（1）安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180bpm，幼兒 160bpm，不能用發(fā)熱、缺氧解釋者；

（2）呼吸困難，安靜時(shí)呼吸達(dá) 60bpm 以上；

（3）肝臟肋下 3 cm 以上，或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋；

（4）心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律；

（5）煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋；

（6）少尿、雙下肢浮腫，除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素 B1 缺乏等原因。

• 輔助檢查：

（1）胸片提示心影呈現(xiàn)普遍性擴(kuò)大，肺門陰影增濃，肺部淤血；

（2）心電圖有助于發(fā)現(xiàn)引起心力衰竭的原發(fā)病因；

（3）心臟彩超可發(fā)現(xiàn)異常分流、房室腔擴(kuò)大、心肌收縮與舒張功能下降及射血分?jǐn)?shù)降低。

鑒別要點(diǎn)：

前四項(xiàng)為主要臨床依據(jù)，再結(jié)合其它兩項(xiàng)及 1～2 項(xiàng)輔助檢查與病史等即可診斷。

6. 先天性喉喘鳴

屬吸氣性呼吸困難，又稱喉軟化癥，近年認(rèn)為該病與呼吸、消化道的神經(jīng)發(fā)育不成熟有關(guān)。因喉部軟組織松弛，吸氣時(shí)向內(nèi)塌陷，堵塞喉腔上口而發(fā)生的吸氣性喘鳴，多在患兒生后 2～3 周出現(xiàn)癥狀，視診可見吸氣時(shí)胸骨上窩凹陷，其癥狀在安靜狀態(tài)下減輕，哭鬧、煩躁時(shí)加重，一般多在 2 歲時(shí)自行緩解。

鑒別要點(diǎn)：

新生兒期即可發(fā)病，一般持續(xù)至 2 歲時(shí)自然緩解。肺部聽診聞及吸氣相喉鳴音，無呼氣相哮鳴音，無濕性啰音。

7. 其它疾病

如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔占位、異物吸入及氣管支氣管發(fā)育畸形等，以上疾病出現(xiàn)喘息或喘憋癥狀相對少見，但也會(huì)偶有發(fā)生，應(yīng)予以警惕，避免誤診。