行隨心至，經(jīng)橈首選——經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管選擇與操控技術(shù)教程

我屬龍的 2016-12-31

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2016年3月17日下午CIT2016期間，舉行了一場(chǎng)名為“行隨心至，經(jīng)橈首選”的指引導(dǎo)管技術(shù)及應(yīng)用技巧專場(chǎng)。本次專場(chǎng)由美敦力公司協(xié)辦，按照左、右冠指引導(dǎo)管選擇和操控技術(shù)分為上、下半場(chǎng)。

行隨心至，經(jīng)橈首選

——左冠指引導(dǎo)管選擇和操控技術(shù)

左冠指引導(dǎo)管專場(chǎng)由河南省人民醫(yī)院高傳玉教授、安徽省立醫(yī)院馬禮坤教授、寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院賈紹斌教授、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱春光教授、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院張鉦教授擔(dān)任主持人。

專場(chǎng)開(kāi)始時(shí)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院楊清教授全方位介紹了指引導(dǎo)管的規(guī)格及臨床選擇的相關(guān)因素。楊清教授指出，在PCI手術(shù)中，指引導(dǎo)管是輸送器材的通道并為其提供支撐力；另外通過(guò)指引導(dǎo)管，醫(yī)師可以注射造影劑以及監(jiān)測(cè)壓力。指引導(dǎo)管由內(nèi)襯、金屬編織及外層護(hù)套組成。

在經(jīng)橈手術(shù)中由于外徑的限制，通常使用6F指引導(dǎo)管，因此對(duì)指引導(dǎo)管的綜合性能有較高要求——有力支撐、超大內(nèi)腔、安全無(wú)創(chuàng)、靈活操控。Launcher^?指引導(dǎo)管全面滿足經(jīng)橈手術(shù)四大需求，打造TRI首選指引導(dǎo)管：專利Full-Wall技術(shù)，使支撐力、超大內(nèi)腔完美兼得，出色的可視性、抗折性和扭矩傳導(dǎo)能力，使經(jīng)橈復(fù)雜病變介入治療成為可能；支撐性的第二彎曲和柔順的第一彎曲完美平衡；標(biāo)記帶后置、更安全的頭端設(shè)計(jì)；以及為左右冠手術(shù)優(yōu)化設(shè)計(jì)的頭部形狀。EBU指引導(dǎo)管也因此成為經(jīng)橈左冠LAD、LCX首選的指引導(dǎo)管，適合90％以上左冠病例。楊清教授還總結(jié)了“大半號(hào)適應(yīng)原則”：股動(dòng)脈途徑、左橈動(dòng)脈途徑、LCX病變、冠脈向下開(kāi)口、彌漫病變、鈣化成角病變、升主動(dòng)脈增寬、Ⅲ型頭臂干開(kāi)口應(yīng)選擇大半號(hào)的EBU指引導(dǎo)管。

在全方位了解指引導(dǎo)管特點(diǎn)后，天津市胸科醫(yī)院付乃寬教授解析了左冠長(zhǎng)頭指引導(dǎo)管經(jīng)橈核心操作技術(shù)。經(jīng)橈動(dòng)脈插入EBU的核心操作方法分為上位法（又稱旋轉(zhuǎn)提拉法），以及下位法（又稱前送成U爬升法）兩種。常規(guī)可使用上位法入冠，即順鐘向旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)管至左竇底上方3～5 cm處，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左竇后直接或回撤進(jìn)入左冠開(kāi)口。下位法能夠使指引導(dǎo)管獲得更好的后坐支撐力，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入竇底后回撤導(dǎo)絲至導(dǎo)管第二彎曲，輕柔提拉，導(dǎo)管頭端跳躍進(jìn)入左竇，在后竇底成型，順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管靠至左冠開(kāi)口，進(jìn)一步調(diào)整同軸及入冠深度，注意不要急于撤出造影導(dǎo)絲，同時(shí)注意慎防深插。其他操作技巧及注意事項(xiàng)包括：（1）如遇鎖骨下或無(wú)名動(dòng)脈迂曲，應(yīng)旋轉(zhuǎn)中推送導(dǎo)管，配合患者深吸氣屏氣，或利用導(dǎo)管彎曲，必要時(shí)使用強(qiáng)支撐鋼絲；（2）主動(dòng)脈內(nèi)操作指引導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意控制導(dǎo)管外形急劇變化而造成損傷，插入冠狀動(dòng)脈前，應(yīng)始終保持導(dǎo)絲在導(dǎo)管內(nèi)，必要時(shí)隨時(shí)加強(qiáng)支撐；（3）U型導(dǎo)管回復(fù)為自身彎曲后，回撤時(shí)需注意扭結(jié)，一般需要將導(dǎo)管回撤，拉直后重新推送；（4）調(diào)整指引導(dǎo)管時(shí)切忌盲目“冒煙”，“冒煙”前需確認(rèn)壓力。

針對(duì)具體的臨床難點(diǎn)處理策略，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院陳玨教授及西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院郭寧教授分別介紹了左冠長(zhǎng)頭指引導(dǎo)管處理高位左冠、左主干及分叉病變的技術(shù)要點(diǎn)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院翁少翔教授則系統(tǒng)地通過(guò)一系列左冠長(zhǎng)頭指引導(dǎo)管的精彩病例，加強(qiáng)聽(tīng)眾對(duì)操控技巧在實(shí)戰(zhàn)中的理解。

陳玨教授指出，處理高位左冠最常用的就是長(zhǎng)頭指引導(dǎo)管，美敦力EBU是90％高位病變的選擇，處理左冠高位開(kāi)口應(yīng)熟練掌握EBU下位法入冠。對(duì)于難度大的高位向下發(fā)出左冠，可采用緩慢右旋提拉法、硬導(dǎo)絲前送打開(kāi)法、水平旋轉(zhuǎn)法、PTCA導(dǎo)絲釣魚(yú)法等。在操作長(zhǎng)頭指引導(dǎo)管時(shí)，要特別注意防止導(dǎo)管過(guò)分深插，損傷左主干開(kāi)口，或?qū)Ч苊撐凰Τ?。綜上所述，臨床中我們需要根據(jù)實(shí)際情況綜合合理應(yīng)用以上方法。

郭寧教授指出，為完成復(fù)雜的左主干及分叉病變手術(shù)，對(duì)指引導(dǎo)管的綜合性能要求高，作為經(jīng)橈左冠首選指引導(dǎo)管的EBU完美符合復(fù)雜的左主干及分叉病變對(duì)指引導(dǎo)管的要求。Launcher^?做到了支撐力和操控性的完美平衡。在TRI手術(shù)中，EBU可實(shí)現(xiàn)三種支撐模式——常規(guī)對(duì)側(cè)壁支撐、冠脈開(kāi)口外模式及獨(dú)特的α支撐模式，小幅度操作可與前降支或者回旋支同軸。對(duì)于左主干及前三叉病變，在支架定位、釋放時(shí)應(yīng)保持指引導(dǎo)管的穩(wěn)定性，控制導(dǎo)管頭端的入冠深度，相關(guān)技巧包括：（1）減少呼吸干擾；（2）妙用雙導(dǎo)絲“剎車”保護(hù)；（3）冠脈開(kāi)口外主動(dòng)脈內(nèi)放置額外導(dǎo)絲；（4）注意導(dǎo)管與其他器械同進(jìn)同出，防止前送或后撤器械時(shí)，導(dǎo)管頭端脫位或深插。

最后，翁少翔教授分享了使用EBU3.25處理左主干病變的病例，用實(shí)踐說(shuō)明EBU導(dǎo)管用于左主干開(kāi)口病變時(shí)應(yīng)選相應(yīng)的較小型號(hào)，保證安全性的同時(shí)，為手術(shù)提供足夠的支撐力，從而完成分叉病變等復(fù)雜術(shù)式。

天生我材，右有神通

——右冠指引導(dǎo)管選擇和操控技術(shù)

右冠指引導(dǎo)管專場(chǎng)由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院傅國(guó)勝教授、武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院姜鐵民教授、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李浪教授、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院馬根山教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院聶紹平教授擔(dān)任主持人。

專場(chǎng)開(kāi)場(chǎng)時(shí)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院荊全民教授闡述了右冠指引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈的選擇與操作。相較于左冠，右冠起源異常更為常見(jiàn)，鈣化旋磨、CTO比例高，病變位置（包括后三叉分叉病變）較遠(yuǎn)，長(zhǎng)支架或遠(yuǎn)端血栓抽吸等增加了介入手術(shù)的難度。另外不同于左冠EBU可以處理90％以上病變，右冠導(dǎo)管的選擇更為復(fù)雜。荊全民教授首先講到必須掌握的兩種常見(jiàn)右冠開(kāi)口變異：（1）開(kāi)口于右竇偏前偏上，一般需要使用AL等導(dǎo)管，頭朝前下插入；（2）開(kāi)口于左竇偏前游離壁，導(dǎo)管很難穩(wěn)定，且無(wú)法同軸，可嘗試使用AL、MAC、EBU。其次主要介紹了右冠指引導(dǎo)管Curve分類與特點(diǎn)：包括主動(dòng)操控型的Judkins Right，依賴被動(dòng)支撐的Amplatz和短頭型號(hào)SAL，以及主被動(dòng)支撐兼顧的C/U型導(dǎo)管MAC、RBU等。

陳永清教授從安全易用的角度闡述了右冠中度支撐導(dǎo)管SAL的選擇與操控。SAL是短頭Amplatz Left導(dǎo)管，比同型號(hào)AL頭端短6～8 mm，入冠不深，幾乎沒(méi)有嵌頓現(xiàn)象，可以顯著減少AL導(dǎo)致的并發(fā)癥，且操作靈活，容易調(diào)整；可常規(guī)用于右冠手術(shù)，對(duì)于水平、向上或開(kāi)口偏低的右冠尤為合適；特別適用于（1）頭臂干迂曲或病變復(fù)雜，JR難以到位或提供足夠的支撐力，或（2）需要較強(qiáng)支撐力，但RCA開(kāi)口或者近段有病變，以便于導(dǎo)絲操作或預(yù)防損傷。如主動(dòng)脈寬度正常，SAL0.75／SAL1.0可為簡(jiǎn)單至中等難度的病變提供安全、穩(wěn)定的被動(dòng)支撐，無(wú)需要過(guò)多不必要的主動(dòng)操作。相較于小型號(hào)，SAL1.5／SAL2.0等大型號(hào)頭端弧度更大，更容易貼靠同側(cè)竇底，提供更強(qiáng)的后坐支撐力；同時(shí)，同軸段更長(zhǎng)，能夠提供更強(qiáng)的同軸支撐。因此，SAL1.5／SAL2.0推薦用于需要較強(qiáng)后坐支撐力的病例——即需要保留AL的強(qiáng)支撐，又需減少深插和避免損傷開(kāi)口時(shí)，可考慮選用至少大半號(hào)的SAL。

遠(yuǎn)端支架釋放

近端支架定位

▲ SAL在保障支撐力和方便RCA開(kāi)口支架之間
獲得完美平衡

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院宋現(xiàn)濤教授從支撐易控的角度介紹了右冠中強(qiáng)支撐導(dǎo)管MAC（Multi-AorticCurve）的選擇與操控。Amplatz型導(dǎo)管（AL或SAL）由于自身形狀與主動(dòng)脈根部的結(jié)合形態(tài)，被動(dòng)支撐十分優(yōu)異，但主動(dòng)操控能力相對(duì)不足。MAC作為全新推出的經(jīng)橈右冠管型，具有獨(dú)特的“C”型寬大弧線設(shè)計(jì)，為處理右冠病變提供中強(qiáng)支撐力，且容易操控，適應(yīng)多種病變和解剖結(jié)構(gòu)。從支撐力而言，MAC的被動(dòng)支撐力介于SAL和AL之間（支撐力JR＜SAL＜MAC＜AL）；從操控性而言，MAC出入冠容易，安全性高，可實(shí)現(xiàn)多種主動(dòng)支撐模式，應(yīng)對(duì)多種病變及術(shù)中需求，例如頭臂干、無(wú)名動(dòng)脈迂曲，主動(dòng)脈顯著增寬，右冠開(kāi)口位置和/或右冠起始段走行方向異常等。

用于水平發(fā)出RCA

用于向上發(fā)出RCA

用于向下發(fā)出RCA

▲MAC用于不同方向發(fā)出的右冠

MAC共有四個(gè)常規(guī)型號(hào)，常用型號(hào)為MAC30和MAC35，適合正常寬度的主動(dòng)脈。另外，MAC有一個(gè)特殊型號(hào)MAC3030（Multi-Aortic Curve 3.0／30°），以MAC30為基礎(chǔ)，添加長(zhǎng)6 mm、30°頭端而成，呈“L”型，被動(dòng)支撐力強(qiáng)于MAC35。與AL相比，MAC3030底相對(duì)寬，頭相對(duì)短，尤其適合低位開(kāi)口——AL較難到位，和非開(kāi)口近段病變——AL頭段過(guò)長(zhǎng)，又需要接近AL支撐力的時(shí)候。

對(duì)于AL指引導(dǎo)管的應(yīng)用，廣東省人民醫(yī)院張斌教授指出，AL導(dǎo)管的被動(dòng)支撐力是所有的指引導(dǎo)管中最強(qiáng)的，要求術(shù)者有足夠的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，以避免頭端深插，損傷撕裂主動(dòng)脈開(kāi)口。Launcher AL第一彎良好的柔順性及第二彎強(qiáng)大的支撐力使得其術(shù)中操作更安全靈活。張斌教授特別強(qiáng)調(diào)，AL入冠時(shí)應(yīng)首先將造影導(dǎo)絲送到右冠竇底，為了安全起見(jiàn)，造影鋼絲應(yīng)一直在指引導(dǎo)管之外，以免造成主動(dòng)脈的撕裂。AL進(jìn)入右冠后，術(shù)者首先需觀察壓力是否有變化，防止AL損傷冠脈開(kāi)口。對(duì)于擴(kuò)張的主動(dòng)脈，AL導(dǎo)管的操作方法與正常寬度主動(dòng)脈大致相同，可選擇大半號(hào)如AL1.5。對(duì)于縮窄的主動(dòng)脈，AL往往難以旋轉(zhuǎn)到位而導(dǎo)致并發(fā)癥，建議在導(dǎo)絲和球囊的協(xié)助下入冠，且應(yīng)選擇較小型號(hào)的AL，如AL0.75。對(duì)于朝前、朝后及高位等開(kāi)口異常的情況，AL指引導(dǎo)管往往可以作為首選；而對(duì)于牧羊鞭型右冠血管（開(kāi)口通常偏低），可以借助造影導(dǎo)絲將導(dǎo)管頭部形狀“撐直”的方法，幫助AL入冠。

最后，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院徐延敏教授帶來(lái)了精彩紛呈的右冠指引導(dǎo)管實(shí)戰(zhàn)病例集萃，分別使用了JR、SAL和MAC等指引導(dǎo)管。再次強(qiáng)調(diào)了掌握解剖及病變特性，靈活利用指引導(dǎo)管的主、被動(dòng)支撐，選擇合適右冠指引導(dǎo)管的重要性。

正如專場(chǎng)期間主席團(tuán)專家們的總結(jié)：指引導(dǎo)管作為完成PCI手術(shù)的唯一通路，在選擇時(shí)要考慮、甚至預(yù)判多種可能存在因素，才能做到事半功倍。臨床醫(yī)師在實(shí)踐操作中要慢慢摸索適合的方法，每一步操作“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”，在全面充分了解血管走形，解剖變異，病變、開(kāi)口位置，分支情況，是否存在鈣化迂曲等基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎合理評(píng)價(jià)指引導(dǎo)管的性能參數(shù)，選擇合適的指引導(dǎo)管。Launcher^?指引導(dǎo)管的大內(nèi)腔，良好的支撐力和易操作性，以及安全性給復(fù)雜病變提供了有效地保證，是經(jīng)橈首選導(dǎo)管。另外，導(dǎo)管室不同指引導(dǎo)管的數(shù)量代表著科室處理不同的復(fù)雜病變的能力，Launcher^?系列右冠指引導(dǎo)管型號(hào)全，各種頭部形狀設(shè)計(jì)都有其針對(duì)的病變特征，是介入醫(yī)師的有力武器。

END

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