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肺腺癌組織學(xué)亞型的影像學(xué)診斷 目前，影像學(xué)上對于肺腺癌的診斷仍以腫瘤的TNM分期為核心，著重描述腫瘤的大小和對周圍臟器的侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。鑒于影像學(xué)診斷的限度、腫瘤表現(xiàn)的多樣性和重疊性，尚難以對肺腺癌作出較肯定的組織學(xué)分型。 隨著臨床研究的深入，尤其是觀察到腺癌的伏壁式生長模式與其他類型腺癌的預(yù)后顯著不同； 同時，大部分肺癌患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，失去手術(shù)機會，其病理診斷主要依靠細胞學(xué)或組織活檢； 此外，既往肺腺癌的分類一直以光鏡為基礎(chǔ)，往往不能真正反映肺腺癌的組織發(fā)生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層攝影（PET）/CT等技術(shù)的綜合應(yīng)用無疑為影像學(xué)推斷腺癌組織學(xué)分類提供了一定條件。同時，低劑量螺旋CT肺癌篩查的開展也為研究早期肺癌的轉(zhuǎn)歸提供了影像學(xué)基礎(chǔ)。 新分類推薦：①當(dāng)肺腺癌陰影完全為毛玻璃結(jié)節(jié)（GGN）或部分實體性結(jié)節(jié)伴毛玻璃成分為主時，不再使用細支氣管肺泡癌（BAC）的術(shù)語，而應(yīng)采用新術(shù)語進行分類，如原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）及伏壁式為主型腺癌（LPA）（強推薦，低級別證據(jù)）；②對于之前被歸為黏液型BAC的明顯浸潤性腺癌，推薦將其從非黏液型腺癌中獨立出來，歸為浸潤性黏液型腺癌（強推薦，中級別證據(jù)）。 BAC的分類一直存在爭議。這類腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)、臨床處理及預(yù)后的差異很大。新分類強調(diào)腫瘤的伏壁式生長模式，故推薦取消BAC這一術(shù)語。 研究表明，目前高分辨率肺CT掃描的分辨率已基本接近于標本。對應(yīng)的非典型腺瘤樣增生（AAH）、AIS和MIA在影像學(xué)上還是有一定特征，其征象亦與病理組織學(xué)改變相吻合。CT上主要表現(xiàn)為毛玻璃密度陰影，通常病灶最大徑≤0.5 cm時，考慮為AAH；最大徑≤3 cm則為AIS；若病變內(nèi)有實變灶，且最大直徑≤0.5 cm，則為MIA。這種分類在一定程度上可反映腫瘤的生長特性。如CT上表現(xiàn)為毛玻璃密度結(jié)節(jié)，大多數(shù)對應(yīng)于腫瘤的伏壁性生長。研究顯示，該生長模式預(yù)后良好。因此，臨床實踐中應(yīng)重視毛玻璃樣改變。 對于混合密度結(jié)節(jié)，毛玻璃密度中的實變影對應(yīng)于病理的浸潤性生長。而對于完全實變的結(jié)節(jié)，CT往往很難區(qū)分各亞型，雖然增強掃描，尤其是動態(tài)增強掃描對腫瘤內(nèi)的壞死和實變有一定的鑒別意義，但黏液變和液化壞死有一定重疊，不易鑒別。MRI有助于鑒別壞死和黏液變，由于黏液內(nèi)含蛋白成分，與壞死的低信號不同，T1WI表現(xiàn)為等或稍高信號。 對于以往病理上的黏液型BAC，影像學(xué)上劃分為肺葉型或彌漫型的BAC，該類型的CT改變還是有特征性的。其主要CT表現(xiàn)為腫瘤呈肺葉分布、病灶內(nèi)的空氣支氣管征和增強掃描中的CT血管造影征。同時，其他肺葉內(nèi)也經(jīng)?？煽吹蕉喟l(fā)播散灶。這種表現(xiàn)在其他組織類型的腺癌中不多見，因此，這次新分類把其單獨分出來，歸為浸潤性黏液型腺癌。 肺腺癌新分類對影像學(xué)的要求 在新版分類中，強調(diào)CT上的毛玻璃密度影對應(yīng)于病理上的腫瘤伏壁式生長模式，其病理類型可以是AAH、AIS或MIA。 伏壁式生長模式是重要的預(yù)后因子，因此，在實際工作中，應(yīng)將高分辨率CT掃描作為新發(fā)現(xiàn)病灶的常規(guī)檢查，以提高對毛玻璃密度影的鑒別能力。在診斷描述中，也應(yīng)將其與腫瘤內(nèi)的實體部分分開描述。由于毛玻璃結(jié)節(jié)中的實體部分代表腫瘤的浸潤性生長，一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的惡性程度，因此，在活檢穿刺時，應(yīng)重點獲取該部位標本，同時，隨訪時也應(yīng)重點觀察該部分。 當(dāng)肺內(nèi)存在多發(fā)病灶時，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶與多發(fā)原發(fā)灶的臨床分期完全不同，臨床處理也不一樣。仔細比較兩者形態(tài)學(xué)和CT的改變，判斷是否為同源性，這無疑有助于臨床的處理。 浸潤性腺癌多表現(xiàn)為實體性腫瘤，通過影像學(xué)判斷其組織學(xué)亞型是對影像學(xué)的考驗。由于臨床上70%的非小細胞肺癌發(fā)現(xiàn)時已為晚期，其病理診斷都是通過細胞學(xué)或小標本活檢獲得，無法達到全面組織學(xué)分類的要求，且在活檢和（或）細胞學(xué)標本中，目前仍有10%~30%被診斷為非小細胞肺癌-組織學(xué)類型不明確型，此時借助影像學(xué)推斷組織學(xué)類型就有一定的臨床意義。 經(jīng)影像學(xué)方法可對腫瘤進行全面觀察，包括對病變的形態(tài)學(xué)、密度、血液動力學(xué)、生長方式和生物學(xué)特性（包括周圍浸潤、播散、轉(zhuǎn)移等）、腫瘤的MRI信號特點及PET的細胞代謝等進行多角度、多方位的綜合評價。因此，從影像學(xué)上判斷腫瘤的組織學(xué)分型還是有一定基礎(chǔ)的。 由于腫瘤的分子學(xué)檢測對治療有指導(dǎo)性意義，影像學(xué)與分子學(xué)檢測結(jié)果的聯(lián)系也是影像學(xué)研究的方向。然而，目前對其認識極其有限，相信隨著分子影像學(xué)的發(fā)展，認識將會有很大的提高。 影像學(xué)診斷的限度和思考 腺癌新分類對影像學(xué)的最大影響是要求影像學(xué)的診斷盡量向腺癌的組織分類靠攏。 目前，通過影像學(xué)手段對肺腺癌進行全面組織學(xué)分類判斷還是一件非常困難的事。影像學(xué)征象與病理的組織學(xué)改變還存在一定差距，完全相符合并不現(xiàn)實。研究顯示，經(jīng)外科手術(shù)切除的肺癌患者中有超過70%~90%者為浸潤性腺癌，此類腺癌由復(fù)雜異質(zhì)性組織學(xué)亞型混合而成，即使是通過顯微鏡觀察，要對這些復(fù)雜的組織學(xué)亞型混合體進行分類也相當(dāng)不容易。因此，影像學(xué)診斷應(yīng)當(dāng)從本身特點出發(fā)，分清哪些可為和不可為，有的放矢才是明智之舉。 肺癌死亡率一直居高不下，這與患者發(fā)現(xiàn)時大部分已是晚期有很大關(guān)系。如何以最小的代價來提高早期肺癌的檢出率仍為肺癌研究的重點。低劑量螺旋CT對肺癌的篩查能發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌患者，無疑可提高肺癌的手術(shù)切除率，減少細胞學(xué)和小標本活檢不能對肺腺癌進行組織分類的情況。但同時，低劑量CT篩查發(fā)現(xiàn)更多小結(jié)節(jié)，這給診斷帶來新的問題。由于肺部是開放性臟器，容易受到多種因素的影響，所以肺部病變通常數(shù)量較多，種類復(fù)雜、多變且無特征性。因此，提高肺癌的診斷和鑒別診斷能力仍是影像學(xué)研究的重要課題。 總之，新分類向影像學(xué)提出了研究的新方向、新目標和新要求。相信隨著研究的不斷深入，影像學(xué)與組織病理學(xué)、腫瘤分子生物學(xué)以及臨床會有更緊密的聯(lián)系。 ?。◤V東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院影像醫(yī)學(xué)部放射科 趙振軍） |
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