在為“十二五”組織臨床研究預(yù)研的“臨床研究戰(zhàn)略研究”項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織了臨床流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)科研管理學(xué)等多學(xué)科專家對(duì)“臨床研究”的基本特征進(jìn)行了廣泛深入的研討，形成以下共識(shí)：臨床研究是以疾病的診斷、治療、預(yù)后和病因?yàn)橹饕芯績(jī)?nèi)容，以患者為主要研究對(duì)象，以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地，由多學(xué)科人員共同參與組織實(shí)施的科學(xué)研究活動(dòng)。這一共識(shí)已寫入“臨床研究戰(zhàn)略研究報(bào)告”，成為指導(dǎo)和推動(dòng)我國(guó)臨床研究發(fā)展的基礎(chǔ)。該共識(shí)的核心是明確了臨床研究的四個(gè)基本特征，對(duì)基本特征的深入剖析將有助于我們認(rèn)識(shí)臨床研究的本質(zhì)，明確利用臨床研究能夠解決哪些實(shí)際問題，明確臨床研究組織實(shí)施中應(yīng)注意哪些問題。本文就作者對(duì)上述問題的認(rèn)識(shí)和思考做一簡(jiǎn)要闡述，供同行參考。

一、 圍繞臨床問題開展臨床研究

臨床研究應(yīng)研究并解決臨床問題是所有專家的共識(shí)。臨床問題離不開疾病的診斷、治療、預(yù)后和病因，這四個(gè)方向是臨床研究的主要內(nèi)容，是臨床研究的主要工作范圍。

1. 給臨床研究選題指明了方向

診斷、治療和預(yù)后評(píng)估是臨床工作的主要內(nèi)容。臨床工作中遇到的診斷、治療、預(yù)后問題是臨床研究的源頭，試圖解決這些問題行動(dòng)就啟動(dòng)了臨床研究。研究者選擇研究方向時(shí)，可以將疾病診斷、治療和預(yù)后評(píng)估作為選題的切入點(diǎn)，可以選擇一個(gè)作為自己長(zhǎng)期穩(wěn)定的研究方向。如婦產(chǎn)科醫(yī)生準(zhǔn)備研究多囊卵巢綜合征（PCOS），可以考慮以下問題：1）PCOS的診斷問題解決了嗎？近期能否開展PCOS的診斷研究，如何切入，是否有可能取得重要成果，對(duì)學(xué)科發(fā)展和對(duì)臨床工作的潛在價(jià)值如何？我做這方面的研究是否有優(yōu)勢(shì)……。用同樣的方法可以考慮PCOS的治療問題、PCOS的預(yù)后問題。醫(yī)務(wù)人員熟悉疾病的診斷、治療和預(yù)后，在考慮問題時(shí)更容易提出重要問題、抓住關(guān)鍵問題，在選題和創(chuàng)新方面有優(yōu)勢(shì)。

病因研究的情況較為復(fù)雜，與基礎(chǔ)研究和預(yù)防研究既密切關(guān)聯(lián)，又有區(qū)別，在此要多做一些分析解釋。解決臨床問題經(jīng)常需要病因研究的支持。如突然出現(xiàn)大量泌尿系結(jié)石患兒，僅僅依靠臨床診斷治療不能解決問題，必須找到原因，從源頭上解決問題，病因研究在解決這類問題的時(shí)扮演重要角色。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，提出病因研究的需求，是病因研究的起點(diǎn)。臨床工作中大量患者是病因研究的重要資源，只有在臨床才能獲得，病因研究需要醫(yī)務(wù)人員參與。病因研究除了需要臨床參與外，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科都非常重要，各學(xué)科在研究方法和技術(shù)方面有各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不可或缺，病因研究是一個(gè)多學(xué)科共同參與的研究領(lǐng)域。臨床研究在病因研究中主要占兩頭，即初期發(fā)現(xiàn)問題、收集研究資源，后期驗(yàn)證應(yīng)用。中間階段的研究主要由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)承擔(dān)，如各種組學(xué)的研究多圍繞病因展開。明確病因研究的總體技術(shù)路線，確定臨床研究在病因研究中的定位和主要任務(wù)，明確醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病因研究中作用，將有助于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確研究重點(diǎn)，做好資源配置，做好與相關(guān)學(xué)科病因研究的對(duì)接。預(yù)防研究關(guān)注病因與疾病發(fā)生的關(guān)系，從阻斷病因作用的途徑探索預(yù)防疾病的方法，如環(huán)境致病因素/危險(xiǎn)因素的篩選、劑量-反應(yīng)關(guān)系研究等。預(yù)防研究與臨床研究在病因研究方面有互相交叉的部分，在某些情況下較難區(qū)分。臨床研究更多地從疾病入手，以醫(yī)院為研究平臺(tái)；預(yù)防研究更多地關(guān)注社區(qū)人群，以社區(qū)、企業(yè)、體檢中心等為研究平臺(tái)，用研究人群特征可以大致區(qū)分病因研究中臨床研究與預(yù)防研究的范圍。

依據(jù)作者的觀察和經(jīng)驗(yàn)，研究者在診斷、治療、預(yù)后、病因中選擇一個(gè)作為自己的研究方向比較合適，原因是個(gè)人能力有限，只有集中精力研究一個(gè)問題才有可能突破。對(duì)于臨床科室，研究方向可以多一些，但一定要突出重點(diǎn)，某一疾病在某一階段有可能取得較快進(jìn)展的研究方向通常只有1～2個(gè)。學(xué)科帶頭人的任務(wù)是選好研究方向，帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)向一個(gè)方向努力。能夠發(fā)展起來(lái)的臨床科室多數(shù)先在治療領(lǐng)域取得突破，有了療效優(yōu)勢(shì)，吸引大批患者，臨床工作得到發(fā)展，臨床研究才能順勢(shì)發(fā)展。從治療入手，取得突破，再向其它方向拓展，是臨床科室學(xué)科發(fā)展的主要路徑。某些臨床科室在某一段時(shí)間內(nèi)以其它研究方向?yàn)橹饕灿锌赡苋〉贸煽?jī)，尤其在獲取基金、發(fā)表論文方面可以取得較好的業(yè)績(jī)。但這種發(fā)展都是暫時(shí)的，不可持續(xù)的，原因是沒有最終的療效托底，解決不了臨床問題，最終會(huì)被臨床學(xué)科邊緣化。以這類路徑發(fā)展起來(lái)的臨床科室要特別注意治療研究的進(jìn)展，尤其在研究環(huán)境相對(duì)較好時(shí)抓緊治療研究方面的投入，爭(zhēng)取在治療研究上取得突破，促使學(xué)科進(jìn)入良性循環(huán)和可持續(xù)發(fā)展的軌道。

2. 給科研管理提供了依據(jù)

大致區(qū)分臨床研究、基礎(chǔ)研究和預(yù)防研究比較容易，但三類研究間的交叉較多，在交叉點(diǎn)上經(jīng)常出現(xiàn)管理問題，如哪些課題屬于臨床研究，哪些屬于基礎(chǔ)研究，是科研管理的難點(diǎn)。明確診斷、治療、預(yù)后和病因是臨床研究的主要內(nèi)容，為科研管理中劃分臨床研究與基礎(chǔ)研究、臨床研究與預(yù)防研究的邊界奠定了基礎(chǔ)。臨床研究以患者為主要研究對(duì)象、以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地等特征為科研管理部門和有關(guān)專家共同解決科研基金資助范圍，科研基金中財(cái)務(wù)分類構(gòu)成的調(diào)整，成果申報(bào)范圍等問題提供了在操作層面進(jìn)行協(xié)商的依據(jù)。

二、將臨床工作平臺(tái)改造成為“實(shí)驗(yàn)室”

明確臨床研究“以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地”是對(duì)臨床研究認(rèn)識(shí)的重要進(jìn)展。臨床研究有自己的“實(shí)驗(yàn)室”，就是以臨床工作平臺(tái)為基礎(chǔ)的臨床研究平臺(tái)。臨床研究“實(shí)驗(yàn)室”的大部分條件已經(jīng)存在，研究者的任務(wù)是將研究方案嵌入臨床工作平臺(tái)，盡量利用臨床工作平臺(tái)中已有的各種資源，在盡可能不干擾臨床工作的情況下設(shè)計(jì)研究方案，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下開展研究。認(rèn)識(shí)到臨床研究的“實(shí)驗(yàn)室”就在身邊，有利于醫(yī)務(wù)人員結(jié)合臨床實(shí)踐的體會(huì)和發(fā)現(xiàn)的問題，利用已有的工作環(huán)境開展研究。

臨床研究設(shè)計(jì)實(shí)施的創(chuàng)新點(diǎn)和難點(diǎn)源于臨床工作要求與臨床研究要求之間的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)。充分利用相同點(diǎn)，給臨床工作賦予臨床研究的屬性，是創(chuàng)新的一個(gè)方面；找到臨床研究要求高于臨床工作的不同點(diǎn)，從方案設(shè)計(jì)和軟硬件入手解決問題，是創(chuàng)新的另一個(gè)方面。臨床研究在探索創(chuàng)新的過(guò)程中要突破診療常規(guī)，在給患者帶來(lái)潛在獲益的同時(shí)面臨風(fēng)險(xiǎn)。從患者健康角度評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，盡量減小潛在風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者的潛在傷害，是研究者必須面對(duì)和認(rèn)真處理的倫理問題，是創(chuàng)新的第三個(gè)方面。

與基礎(chǔ)研究相比，臨床研究“實(shí)驗(yàn)室”建設(shè)的門檻更高，難度更大，真正的難點(diǎn)在人，不在錢。研究者要花費(fèi)大量時(shí)間精力學(xué)習(xí)各方面的知識(shí)，處理好各種問題。只有跨過(guò)這個(gè)門檻才有可能開展符合規(guī)范要求的臨床研究，臨床研究“實(shí)驗(yàn)室”才能達(dá)標(biāo)。另一方面臨床研究“實(shí)驗(yàn)室”建設(shè)可以從外部獲得資源，相關(guān)學(xué)科的理論、方法、技術(shù)、人員甚至機(jī)構(gòu)正在進(jìn)入臨床研究領(lǐng)域，這些資源可以彌補(bǔ)臨床研究者知識(shí)、手段、能力等方面的不足，更快更好地組織臨床研究。臨床研究“實(shí)驗(yàn)室”一旦建立，許多基礎(chǔ)建設(shè)的成果可以反復(fù)使用，從而降低臨床研究難度和成本，加快研究進(jìn)度，提高研究質(zhì)量。如保證血壓測(cè)量數(shù)據(jù)的質(zhì)量需要編制血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP），第一個(gè)課題研制的測(cè)量血壓的SOP在以后類似課題中可以反復(fù)使用。人員培訓(xùn)、技術(shù)積累、經(jīng)驗(yàn)積累、系統(tǒng)磨合等都有類似特點(diǎn)。將臨床工作平臺(tái)改造成為臨床研究平臺(tái)是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作，是臨床科室學(xué)科建設(shè)的重要工作，相當(dāng)于在臨床科室建設(shè)一條“流水線”?！傲魉€”一旦建成，各種課題可以優(yōu)質(zhì)高效地在“流水線”上運(yùn)行，不斷產(chǎn)出研究成果。

三、以患者為主要研究對(duì)象

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、器官、細(xì)胞、基因等為主要研究對(duì)象，預(yù)防醫(yī)學(xué)以社區(qū)人群為主要研究對(duì)象，臨床醫(yī)學(xué)以患者主要研究對(duì)象，這是醫(yī)學(xué)研究多年形成的現(xiàn)狀，是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。明確臨床研究的主要研究對(duì)象是患者，其意義不僅是重申了醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，更重要的是說(shuō)明了臨床研究針對(duì)患者這一特殊研究對(duì)象要有專門的考慮和處理。

患者是臨床工作的服務(wù)對(duì)象，是疾病的載體，也是臨床研究的對(duì)象?；颊咴谠\療中所做的各種檢查、治療和隨訪，既是診療工作的內(nèi)容又是臨床研究需要做的工作。臨床研究可以直接利用臨床工作收集的資料，既減少了研究對(duì)正常診療的干擾，又減少了患者參與臨床研究可能帶來(lái)的不便?；颊咴诮邮茉\療的同時(shí)參加臨床研究，是既往臨床研究的常規(guī)做法，患者比較容易接受，加上保護(hù)患者健康利益的倫理考慮和相關(guān)措施落實(shí)，使動(dòng)員患者參加臨床研究具有較好的可操作性。以患者為主要研究對(duì)象的研究結(jié)果不存在研究結(jié)果外推可能犯錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果直接用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是臨床研究的優(yōu)點(diǎn)。

以患者為主要研究對(duì)象不排除納入未患病人群作為對(duì)照組，不排除某些基于臨床目的一般人群研究，如正常參考值的人群研究等。強(qiáng)調(diào)患者是臨床研究主要研究對(duì)象的表述，既明確了臨床研究對(duì)象的主要構(gòu)成，又為某些特例留出了變化調(diào)整的空間，希望讀者能夠體會(huì)其中的含義。

四、多學(xué)科參與

臨床研究已經(jīng)從醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為轉(zhuǎn)變?yōu)橛杏?jì)劃有組織的集體行為；研究模式已經(jīng)從個(gè)人組織實(shí)施研究、研究小組組織實(shí)施研究向多個(gè)單位多類人員參與組織實(shí)施研究的模式轉(zhuǎn)變。隨著臨床研究模式轉(zhuǎn)變，多學(xué)科參與臨床研究已經(jīng)成為臨床研究發(fā)展的方向?，F(xiàn)代臨床研究中的一些重要工作已開始從醫(yī)務(wù)人員手中分離出來(lái)，由相關(guān)專業(yè)人員承擔(dān)，如建立數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量控制、倫理管理等。這些變化將醫(yī)務(wù)人員從大量繁瑣的重復(fù)性工作中解放出來(lái)，使他們能夠?qū)⒂邢薜臅r(shí)間精力投入到最重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而提高臨床研究的質(zhì)量和效率。多學(xué)科人員參與既有利于將不同學(xué)科的理論、方法和技術(shù)融入臨床研究，又有利于通過(guò)人力資源優(yōu)化配置提高臨床研究整體效率，是臨床研究組織形式的發(fā)展方向。

五、展望

臨床研究從形式到內(nèi)容正在發(fā)生一系列變化，如管理、信息和網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)量控制、醫(yī)學(xué)倫理、工程等不同學(xué)科領(lǐng)域的理論、方法和技術(shù)進(jìn)入臨床研究領(lǐng)域。臨床研究從利用現(xiàn)有臨床資料的回顧性研究轉(zhuǎn)變?yōu)橛心繕?biāo)、有計(jì)劃的前瞻性研究；病例資源由使用一次廢棄轉(zhuǎn)變?yōu)槭占淮畏磸?fù)使用；多中心研究在網(wǎng)絡(luò)虛擬空間克服地域空間障礙，成為一種低成本的可及的多中心臨床研究形式；研究資料的真實(shí)性從依靠科學(xué)家個(gè)人素質(zhì)和個(gè)人努力轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽抠|(zhì)量管理體系的有效運(yùn)作……。多學(xué)科參與，學(xué)科間交叉融合，使臨床研究成為醫(yī)學(xué)研究中最具創(chuàng)新能力、最活躍的領(lǐng)域之一。臨床研究在國(guó)際醫(yī)學(xué)界的地位和影響力正在不斷上升，是社會(huì)對(duì)健康需求的持續(xù)推動(dòng)、臨床研究發(fā)展的內(nèi)在潛力的釋放、多學(xué)科參與臨床研究等一系列因素綜合作用的結(jié)果……。這些變化是促成中國(guó)科學(xué)家思考臨床研究的基本特征的社會(huì)環(huán)境和學(xué)術(shù)環(huán)境。中國(guó)正處在一個(gè)各領(lǐng)域發(fā)展最好的歷史機(jī)遇期，臨床研究也不例外。我們有機(jī)會(huì)重新認(rèn)識(shí)過(guò)去走過(guò)的道路，我們也有機(jī)會(huì)創(chuàng)造未來(lái)，梳理臨床研究基本特征是繼往開來(lái)進(jìn)程中很小的一步，但其影響將長(zhǎng)期存在。我們一方面要利用目前對(duì)臨床研究基本特征的認(rèn)識(shí)改進(jìn)我們的計(jì)劃和工作，另一方面要進(jìn)一步思考臨床研究是否還有其它特征，這些特征對(duì)我們意味著什么。我國(guó)有大批高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員，他們的頭腦是寶貴的研究資源；我國(guó)有大量患者，他們是臨床研究寶貴的研究對(duì)象；我國(guó)有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是構(gòu)建臨床研究平臺(tái)的基礎(chǔ)。目前這些條件多數(shù)是潛在資源，需要開發(fā)，對(duì)臨床研究基本特征的認(rèn)識(shí)將有助于我們開發(fā)這些資源，進(jìn)而推動(dòng)臨床研究發(fā)展更好更快地發(fā)展。

臨床研究源于臨床實(shí)踐，就在我們身邊。行動(dòng)起來(lái)，為我國(guó)臨床研究的發(fā)展共同努力！