1　妊娠合并生殖道沙眼衣原體感染 

　　沙眼衣原體(CT)是感染泌尿道、生殖道、眼結(jié)膜等粘膜組織細(xì)胞的專性細(xì)胞內(nèi)寄生物。以往CT的診斷主要依靠傳代細(xì)胞培養(yǎng),需要昂貴的設(shè)備條件,技術(shù)性強(qiáng),而且費(fèi)時(shí),臨床上較難普遍開展,故對(duì)女性生殖道CT感染的認(rèn)識(shí)有一定局限性。隨著新的檢測(cè)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用,使得生殖道CT感染的檢出率明顯增高,目前已成為最常見(jiàn)的STD,且其發(fā)病人數(shù)逐年增加。美國(guó)每年約有400萬(wàn)新發(fā)生的CT感染病例[1]。WHO報(bào)道:1998年全球新感染CT的人數(shù)已由1992年的5000萬(wàn)上升為9000萬(wàn)人[2]。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院近年來(lái)對(duì)各種性傳播疾病高危婦女進(jìn)行CT檢測(cè)后,亦發(fā)現(xiàn)女性生殖道CT的發(fā)病率逐年上升。國(guó)外報(bào)道在發(fā)展中國(guó)家CT是女性輸卵管性不育的主要原因,妊娠期發(fā)生CT感染,母兒并發(fā)癥增加。 
　　1·1　沙眼衣原體的特征　衣原體是有獨(dú)特發(fā)育周期的原核細(xì)胞型微生物,其原體(elementarybody,EB)具有感染性,侵入細(xì)胞漿后發(fā)育形成始體也稱為網(wǎng)狀體(reticulate 
particle,RB),不具感染性,在細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)和復(fù)制一定時(shí)間約24~40h后,再轉(zhuǎn)化為EB,然后釋放到細(xì)胞外繼續(xù)感染其它健康的宿主細(xì)胞。生殖道感染CT后,它能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫,但這些免疫應(yīng)答的保護(hù)性不強(qiáng),且抗體在體內(nèi)存留時(shí)間短暫,因此,容易造成CT感染持續(xù)存在、反復(fù)感染。生殖道慢性CT感染時(shí)潛伏在細(xì)胞內(nèi)的衣原體可逃避機(jī)體的免疫防御機(jī)制,而長(zhǎng)期存在宮頸管等生殖道粘膜上皮細(xì)胞內(nèi),形成慢性炎癥。妊娠期,機(jī)體免疫力下降,潛伏在細(xì)胞內(nèi)的衣原體感染活化。  
　　1·2　女性生殖道CT感染的臨床表現(xiàn)　CT常與淋菌、厭氧菌、兼性革蘭陰性桿菌及支原體致婦女盆腔炎、不育癥及異位妊娠,常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如下。 
　　子宮頸管炎:宮頸管是CT最常見(jiàn)的感染部位,只侵及宮頸管柱狀上皮細(xì)胞,引起宮頸管局部充血、水腫、子宮頸管流出大量膿性分泌物。分泌物中可見(jiàn)多核白細(xì)胞,檢查宮頸質(zhì)地脆、易出血,重度宮頸糜爛。如未得到及時(shí)治療,炎癥向上蔓延引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、附件炎和盆腔炎。 急性輸卵管炎和盆腔炎:急性輸卵管炎是女性生殖道CT感染的最嚴(yán)重并發(fā)癥。在美國(guó)約30％~67％的急性盆腔炎是由CT導(dǎo)致。CT侵入輸卵管后,引起一過(guò)性輸卵管內(nèi)膜纖毛細(xì)胞及分泌細(xì)胞的破壞,機(jī)體可自行修復(fù)。再次感染CT或潛存的CT復(fù)活感染周圍細(xì)胞,輸卵管內(nèi)膜纖毛細(xì)胞及分泌細(xì)胞就會(huì)進(jìn)一步遭到破壞。CT侵入腹腔,引起臟器炎性反應(yīng),周圍粘連。 
　　1·3　孕期和產(chǎn)褥期CT感染　美國(guó)孕婦子宮頸CT的感染率為2％~37％[1]。妊娠早期CT感染:潛在CT感染對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)局部細(xì)胞因子產(chǎn)生,抗CT的細(xì)胞因子干擾胚胎植入或者干擾母體免疫系統(tǒng)保護(hù)胚胎的調(diào)節(jié)機(jī)制從而引起流產(chǎn)。許多研究表明:中、晚孕期CT感染者早產(chǎn)、胎膜早破及低出生體重兒發(fā)生增加。 
　　母兒間CT的傳播:由宮內(nèi)感染、產(chǎn)道感染和產(chǎn)褥感染3條途徑,主要經(jīng)產(chǎn)道引起新生兒感染。孕婦CT感染時(shí),約50％~60％的新生兒受到感染,新生兒結(jié)膜最容易受到CT的侵犯,并播散到鼻咽部,直腸和陰道也可能被感染。 
　　其次,新生兒肺炎,新生兒CT肺炎者,易合并CMV感染。少數(shù)新生兒可并發(fā)中耳炎。其中,25％~50％的新生兒在出生后2周出現(xiàn)CT性結(jié)膜炎,10％~20％的新生兒在出生后3~4個(gè)月內(nèi)發(fā)生CT性肺炎。 
　　產(chǎn)褥期CT的感染:孕婦患有CT感染時(shí)產(chǎn)褥期子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率高達(dá)28·6％,產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎經(jīng)一般抗炎無(wú)效時(shí),應(yīng)考慮CT性子宮內(nèi)膜炎的存在。產(chǎn)褥期泌尿系感染,經(jīng)常規(guī)尿培養(yǎng),陰性者,應(yīng)檢查除外CT的感染。 
　　1·4　孕期CT感染的診斷 
　　1·4·1　孕期需要進(jìn)行CT檢查者　包括妊娠期急性宮頸管炎者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的CT檢測(cè);丈夫或性伴侶患有CT感染者;CT感染的高危人群應(yīng)在妊娠早期和晚期進(jìn)行CT的篩查。 CT感染的高危人群為:年齡<><>
　　1·4·2　CT的檢測(cè)方法　CT的確診主要依靠宮頸分泌物實(shí)驗(yàn)室檢查。常用的檢測(cè)方法有:細(xì)胞培養(yǎng)法:是診斷CT的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法特異性高達(dá)100％,只能利用傳代細(xì)胞或原代細(xì)胞培養(yǎng);抗原檢測(cè)法:包括直接熒光抗體法(DFA)及酶免疫分析(EIA);核酸探針檢測(cè)法、聚合酶鏈反應(yīng)法(PCR)、連接酶鏈反應(yīng)法(LCR)等。PCR因假陽(yáng)性多而不宜作臨床診斷用。 
　　1·5　妊娠期CT的治療　治療孕婦衣原體感染能減少孕期并發(fā)癥發(fā)生,降低母嬰間的垂直傳播。許多研究表明孕期CT感染者經(jīng)過(guò)紅霉素治療,92％CT轉(zhuǎn)陰性,新生兒CT感染僅7％;未治療組新生兒CT感染達(dá)50％[3]。 
　　首選紅霉素、羥氨芐青霉素、氨芐西林。阿齊霉素動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胎兒無(wú)損害,可同時(shí)對(duì)淋菌、解脲支原體有效。氧氟沙星孕期禁用。性伴侶應(yīng)同時(shí)治療。 
　　孕期CT感染治療具體方案為:紅霉素500mg,每日4次,連用7d;如孕婦消化道反應(yīng)強(qiáng),不耐受者改為250mg,每日4次,連用14d;如仍不耐受可用阿奇霉素1·0g頓服。羥氨芐青霉素500mg,每日4次,連用7d;性伴侶用強(qiáng)力霉素100mg每日3次,連用7d。 新生兒CT的治療:新生兒結(jié)合膜炎應(yīng)用局部及全身性紅霉素治療,全身治療對(duì)咽喉部、肺部CT亦有效,可預(yù)防新生兒肺炎的發(fā)生。全身用量:紅霉素40mg/(kg·d),連續(xù)用藥2周。 

　　2　女性生殖道支原體感染 

　　2·1　概述　支原體(mycoplasma)是一群能自行復(fù)制、體積小、無(wú)細(xì)胞壁、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的原核細(xì)胞型微生物,通常寄生在呼吸道和生殖道粘膜。支原體不同于病毒是含有RNA和DNA兩種核酸,其基因組為雙鏈環(huán)狀DNA;主要以二分裂增殖;胞漿含核糖體及能在不含活細(xì)胞的人工培養(yǎng)基中生長(zhǎng)。支原體不同于細(xì)菌是無(wú)堅(jiān)硬的細(xì)胞壁,僅有由蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)3層結(jié)構(gòu)構(gòu)成的細(xì)胞膜。自人體分離出的支原體種類較多,目前從生殖道分泌物可分離出人型支原體(mycoplasmahominis,Mh)、解脲支原體(ureaplasmaure- alyticum,Uu)和生殖支原體(mycoplasmagenitalium)等5 種,其中,對(duì)人類有條件致病性且與生殖道感染相關(guān)的,主要有Mh和Uu。 
　　2·2　對(duì)妊娠結(jié)局的影響　在過(guò)去的20余年中,國(guó)內(nèi)外一些研究報(bào)道:生殖道Mh和Uu感染與盆腔炎、不育、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)褥期感染、新生兒低出生體重等發(fā)生相關(guān)。有學(xué)者在1997年回顧了美國(guó)近30年生殖道支原體與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn):生殖道Uu感染與早產(chǎn)、低出生體重、胎膜早破發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)[3]。另外一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究,在除外沙眼衣原體或B族鏈球菌感染后,用紅霉素與安慰劑治療,兩組妊娠結(jié)局并無(wú)區(qū)別。因此目前認(rèn)為生殖道僅有支原體寄生并不引起不良妊娠結(jié)局。妊娠期支原體陽(yáng)性者,檢測(cè)其他細(xì)菌(GBS)、衣原體等,如不伴其他微生物感染,則對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)影響,不需要治療。如果同時(shí)檢測(cè)出上述微生物應(yīng)及時(shí)給予治療。 
　　基于上述研究,近年許多學(xué)者一致認(rèn)為:支原體可與宿主共同生存而不表現(xiàn)感染征象,但在某些條件下又可作為病原體引起感染。支原體引起生殖道感染往往伴有其他促成因素,很少有單純支原體寄居就能導(dǎo)致盆腔炎性疾病。 
　　支原體和其他病原體合并感染時(shí),可導(dǎo)致尿道炎或生殖道炎癥,如與衣原體同存,可導(dǎo)致非淋菌性尿道炎。與陰道加德納菌同存,可發(fā)生細(xì)菌性陰道病。與淋菌、衣原體同時(shí)存在,可導(dǎo)致盆腔炎性疾病。 　　　　
　　2·3　診斷　妊娠期生殖道Uu或Mh感染的確診,必須根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 
　　2·3·1　支原體培養(yǎng)　在孕婦陰道、宮頸管處用滅菌棉拭子取出分泌物進(jìn)行支原體培養(yǎng)。常選用支原體肉湯(液體)培養(yǎng)基或支原體瓊脂(固體)培養(yǎng)基,是最佳的確診手段。 
　　2·3·2　支原體DNA片段檢測(cè)　PCR檢測(cè)支原體DNA:經(jīng)PCR擴(kuò)增DNA片段,用于檢測(cè)支原體。此法敏感性高,穩(wěn)定可靠,快速簡(jiǎn)便,數(shù)小時(shí)得出結(jié)果,已成為臨床快速確診的重要實(shí)驗(yàn)手段。 
　　2·4　治療　由于支原體無(wú)細(xì)胞壁,故對(duì)青霉素類作用于細(xì)胞壁的抗生素不敏感,對(duì)磺胺類藥物也不敏感。對(duì)影響支原體胞漿蛋白合成的大環(huán)內(nèi)酯類(如紅霉素)和四環(huán)素類敏感。孕婦用藥首選紅霉素,用法500mg,每日4次,1~2周。 

參考文獻(xiàn) 略

微信名：中國(guó)婦產(chǎn)科感染網(wǎng)