由于孕期超聲檢查的廣泛應(yīng)用,胎兒結(jié)構(gòu)與軟指標(biāo)異常、尤其是神經(jīng)系統(tǒng)異常的檢出常常給臨床醫(yī)師及孕婦帶來諸多困擾與焦慮,如側(cè)腦室擴(kuò)張(側(cè)腦室增寬)的嚴(yán)重程度與預(yù)后判斷目前仍缺乏客觀可行的標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)。同時(shí),在超聲、MRI等諸多檢查手段中該如何抉擇亦是需要慎重解答的問題?,F(xiàn)就胎兒側(cè)腦室增寬相關(guān)的臨床問題進(jìn)行綜述。
一、側(cè)腦室擴(kuò)張的定義與分類
在傳統(tǒng)超聲測(cè)量側(cè)腦室的切面上如果測(cè)量到側(cè)腦室后角寬度>10 mm,就懷疑側(cè)腦室擴(kuò)張。亦有文獻(xiàn)報(bào)道側(cè)腦室后角寬度在20~40孕周時(shí)大小相對(duì)恒定,其均值為(6.2±1.2)至(7.6±0.6) mm[1-2]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一項(xiàng)研究回顧了20余年間共9 989例病例的側(cè)腦室后角,平均值為(0.65±0.11)cm[3],與上述文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]基本相符,提示側(cè)腦室寬度可能在人種間差異不大。側(cè)腦室后角寬度>15 mm時(shí)即可診斷腦積水,故側(cè)腦室擴(kuò)張的定義廣于腦積水。側(cè)腦室增寬發(fā)生率約(1~2)/1 000例活產(chǎn)。
對(duì)于胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張存在不同的分類方式:(1)根據(jù)合并其他異常與否,可將胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張分為孤立性與非孤立性;非孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張?jiān)诤喜⑻憾嘞到y(tǒng)或多部位異常的同時(shí),更易潛在合并胎兒染色體異常等遺傳學(xué)異常,因此預(yù)后較孤立性差,更應(yīng)引起警惕和關(guān)注。(2)根據(jù)其進(jìn)展情況不同,又可分為穩(wěn)定型、自愈型和進(jìn)展型,分別占所有病例的57%、29%和14%。(3)根據(jù)擴(kuò)張程度分為輕度(側(cè)腦室后角寬度10~15 mm)和重度(>15 mm),其中輕度者約60%為孤立性,40%合并有其他異常,而重度者約有60%合并其他異常[4]。但也有研究發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室后角寬度10~12 mm者預(yù)后與腦室正常者相同,故建議分為輕度(10~12 mm)、中度(12~15 mm)和重度(>15 mm)[5];國(guó)內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室后角寬度10.0~12.0 mm者預(yù)后較好,與側(cè)腦室后角寬度12.1~14.9 mm者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6],但此分類方法并未得到廣泛認(rèn)同。總體而言,目前臨床應(yīng)用最多的仍是以側(cè)腦室擴(kuò)張程度進(jìn)行分類的方法,而側(cè)腦室擴(kuò)張是否為孤立性亦有助于對(duì)臨床預(yù)后的判斷與咨詢。
二、側(cè)腦室擴(kuò)張的原因
各種原因引起的局部腦組織發(fā)育不良甚至缺失、腦脊液循環(huán)受阻積聚于腦室或腦脊液產(chǎn)生過多,均可引起側(cè)腦室擴(kuò)張。
1.腦發(fā)育不良:腦發(fā)育不良導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)更多的空間并被側(cè)腦室占據(jù),從而呈現(xiàn)出側(cè)腦室擴(kuò)張的表現(xiàn)。腦發(fā)育不良或萎縮的情況可能由代謝異常、感染或腦梗死引起,與其相關(guān)的側(cè)腦室擴(kuò)張多為非對(duì)稱性的。但腦萎縮或發(fā)育不良常常難以識(shí)別,只能根據(jù)側(cè)腦室擴(kuò)張的嚴(yán)重程度進(jìn)行推測(cè)。有研究報(bào)道,約有85%的側(cè)腦室擴(kuò)張病例存在其他的腦發(fā)育異常[7];常出現(xiàn)的合并征象包括腦室形狀/邊緣改變、第四腦室消失(Chiari Ⅱ畸形)、腦室內(nèi)容物以及腦室連合處發(fā)育不全、腦皮質(zhì)發(fā)育異常、后顱窩和/或中腦發(fā)育異常[8]。神經(jīng)元遷移障礙和代謝性疾?。℉urler綜合征)也可導(dǎo)致側(cè)腦室擴(kuò)張。
2.腦脊液循環(huán)受阻:(1)中腦導(dǎo)水管硬化[4]:可見于約22.5%的側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)?。宮內(nèi)感染或顱內(nèi)出血是最常見的引起中腦導(dǎo)水管硬化的疾病,但其發(fā)生也可與孟德爾遺傳模式相關(guān)。其中最多見的是X連鎖性腦積水,占遺傳性腦積水的14%。男性胎兒發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張和腦導(dǎo)水管硬化時(shí),其為X連鎖性腦積水的概率上升至23%。(2)Arnold-Chiari畸形[4]:又稱為小腦扁桃體下疝畸形,為后腦先天性發(fā)育異常,是胚胎發(fā)育異常使延髓下段、第四腦室下部疝入椎管導(dǎo)致的先天性后腦畸形。Arnold-Chiari畸形患兒小腦扁桃體延長(zhǎng)成楔形進(jìn)入枕骨大孔或頸椎管內(nèi),嚴(yán)重者部分下蚓部也疝入椎管內(nèi),舌咽、迷走、副、舌下等后組腦神經(jīng)及上部頸神經(jīng)根被牽拉下移,枕骨大孔及頸上段椎管被填塞,腦脊液循環(huán)受阻引起側(cè)腦室擴(kuò)張和腦積水。常伴隨或繼發(fā)于脊髓脊膜膨出、Dandy-Walker畸形,很少見于腦膨出。(3)顱內(nèi)出血:由于遺傳性或繼發(fā)出血性疾病導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血,引起腦脊液循環(huán)受阻或蛛網(wǎng)膜對(duì)腦脊液的重吸收減少,可導(dǎo)致出血性腦室擴(kuò)張。較罕見的原因如凝血因子異常、非同種免疫性血小板減少癥和其他出血性疾病[9]。(4)感染:弓形蟲是最常見的引起胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的病原體,巨細(xì)胞病毒感染亦可引起腦發(fā)育不良或腦萎縮而導(dǎo)致腦室擴(kuò)張[10]。宮內(nèi)感染導(dǎo)致的腦室擴(kuò)張病例預(yù)后通常較差,尤其是妊娠早期初次巨細(xì)胞病毒感染者[11]。(5)染色體或遺傳學(xué)異常:X染色體上的L1CAM基因存在可引起中腦導(dǎo)水管硬化相關(guān)的腦室擴(kuò)張、學(xué)習(xí)障礙、痙攣性截癱和拇指內(nèi)收[12]?;即瞬〉哪行詢和沙霈F(xiàn)輕到重度的智力障礙(智商30~70分)。其他與側(cè)腦室擴(kuò)張相關(guān)的染色體異常包括13-三體、18-三體和21-三體等。側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)褐杏?.8%的病例存在染色體異常。
3.腦脊液產(chǎn)生過多:脈絡(luò)叢作為產(chǎn)生腦脊液的重要組織,在側(cè)腦室和第三、四腦室均能發(fā)現(xiàn),呈絮狀結(jié)構(gòu),邊界不規(guī)則,布有豐富的毛細(xì)血管,一旦發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢變薄或懸浮,即是側(cè)腦室擴(kuò)張的敏感標(biāo)記。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤可引起腦脊液過量產(chǎn)生,從而導(dǎo)致腦室擴(kuò)張和進(jìn)展性腦積水,但非常罕見。有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢形成囊腫,常易合并其他顱內(nèi)顱外異常。
三、側(cè)腦室擴(kuò)張的篩查和診斷
1.超聲:超聲檢查作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、檢測(cè)靈敏度高的檢查手段,目前已被廣泛應(yīng)用于側(cè)腦室擴(kuò)張的篩查與診斷。常規(guī)超聲檢查多選擇側(cè)腦室平面作為測(cè)量切面,即同時(shí)顯示側(cè)腦室前角、透明隔腔及側(cè)腦室房部的胎兒腦部水平面,測(cè)量標(biāo)尺垂直于側(cè)腦室長(zhǎng)軸,測(cè)量側(cè)腦室外側(cè)壁內(nèi)緣到內(nèi)側(cè)壁內(nèi)緣之間的最大距離。但該方法在標(biāo)準(zhǔn)化方面有所欠缺,從而導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果欠穩(wěn)定。尤其近場(chǎng)側(cè)側(cè)腦室由于超聲反射效益的影響,可能導(dǎo)致測(cè)量誤差相對(duì)更大。三維超聲結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助分析軟件進(jìn)行側(cè)腦室形態(tài)的檢查,其形態(tài)與造成腦室擴(kuò)張的病理基礎(chǔ)有關(guān),可提供更有意義的信息[13]。
而在預(yù)后判斷中,超聲檢查的準(zhǔn)確性仍至關(guān)重要。歐洲一項(xiàng)多中心研究顯示,超聲診斷側(cè)腦室擴(kuò)張的敏感度可達(dá)93.5%,但其結(jié)果在孕周較大時(shí)更為可靠;而在24孕周前,其敏感度僅為35%[14]。這可能與側(cè)腦室擴(kuò)張的自然病程有關(guān),而非測(cè)量誤差所致。另一項(xiàng)橫斷面研究則顯示,在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)各種胎兒異常的病例,通過生后隨訪可發(fā)現(xiàn)有9.3%為假陽性;腦室擴(kuò)張為12%[15]。另一項(xiàng)英格蘭北部的大樣本研究亦顯示,生后確診為先天異常的新生兒中約有52%在產(chǎn)前未檢測(cè)到異常;即使剔除了孤立性室間隔缺損病例,漏診比例仍達(dá)37%;且產(chǎn)前診斷為側(cè)腦室擴(kuò)張的病例中約1/3生后檢查與產(chǎn)前結(jié)果不符[16]。這可能與產(chǎn)前對(duì)腦室的測(cè)量不夠準(zhǔn)確或側(cè)腦室增寬在后期有所恢復(fù)有關(guān)。但從上述研究資料不難看出,超聲影像學(xué)對(duì)側(cè)腦室擴(kuò)張的應(yīng)用雖廣泛,但仍存在漏診或誤診風(fēng)險(xiǎn),因此有必要通過動(dòng)態(tài)復(fù)查或其他的有效補(bǔ)充手段以提高診斷準(zhǔn)確率。
2.胎兒MRI:優(yōu)點(diǎn)在于即使晚孕期也能完整顯示胎兒腦部情況,影像質(zhì)量不受胎兒骨質(zhì)與羊水量多少影響。而隨著MRI技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)軟件的改進(jìn),尤其是半傅里葉采集單次激發(fā)渦輪自旋序列的應(yīng)用,使得胎兒MRI可以在不使用鎮(zhèn)靜藥物的條件下使用,大大拓展了其應(yīng)用范圍。統(tǒng)計(jì)顯示,胎兒MRI的平均檢查時(shí)間為43 min(26~87 min),對(duì)于側(cè)腦室擴(kuò)張、胼胝體缺失、后顱窩異常等具有很好的特異度與敏感度。有研究對(duì)超聲診斷為胎兒孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張的147例病例行MRI檢查,診斷符合率約83%,另有17%的病例在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)了其他腦部異常。而超聲和MRI對(duì)側(cè)腦室徑線測(cè)量的符合率為90%(95%CI:83%~95%)。同時(shí),MRI對(duì)合并其他畸形的檢出率亦與腦室擴(kuò)張程度相關(guān),輕度側(cè)腦室擴(kuò)張約6%,中度側(cè)腦室擴(kuò)張為14%,重度為57%[17]。因此,對(duì)于超聲檢查存在困難或側(cè)腦室重度擴(kuò)張?zhí)航ㄗh行MRI檢查,以提高診斷率和其他異常的檢出率。
四、胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的臨床咨詢與預(yù)后評(píng)估
借助超聲與胎兒MRI,胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的影像學(xué)診斷并不困難。但臨床咨詢中更關(guān)注側(cè)腦室擴(kuò)張的原因、胎兒是否存在其他異常以及對(duì)胎兒的影響如何。
胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張有自行恢復(fù)的可能。有研究納入204例產(chǎn)前診斷為側(cè)腦室擴(kuò)張的病例,隨訪106例活產(chǎn)兒,其中有50例在生后腦室擴(kuò)張自行恢復(fù)[18]。國(guó)內(nèi)有研究對(duì)150例胎兒腦室擴(kuò)張病例進(jìn)行隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)胎兒腦室擴(kuò)張高峰平均在孕32周;腦室擴(kuò)張病例中有74%在胎兒期自行消退,這種自行消退主要發(fā)生在29~32和33~36孕周,且絕大多數(shù)預(yù)后良好;而側(cè)腦室后角寬度>15 mm的胎兒預(yù)后不佳[19]。
側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)旱念A(yù)后與腦室擴(kuò)張的嚴(yán)重程度相關(guān)。大部分輕度側(cè)腦室擴(kuò)張的胎兒預(yù)后良好,但約有20%的輕度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)河捎诤喜⑷旧w異常和其他顱內(nèi)外異常而出現(xiàn)智力或發(fā)育障礙,甚至在圍產(chǎn)期死亡[20]。中、重度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)汉喜⑵渌惓I踔寥旧w異常的風(fēng)險(xiǎn)較輕度者顯著增高。重度側(cè)腦室擴(kuò)張者更加明顯,合并其他異常的比例達(dá)58%~65%,僅有5%~8%的病例存活并具備正常的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后[18,21-22]。此外,胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張?jiān)趯m內(nèi)的進(jìn)展情況也會(huì)影響新生兒預(yù)后。進(jìn)展型側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)赫?5.7%,其合并染色體異常、其他系統(tǒng)畸形及生后神經(jīng)發(fā)育遲緩的比例分別達(dá)到22.2%、71.4%和16.7%,總體不良預(yù)后率達(dá)44.4%[23]。因此,對(duì)于側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)?,尤其是中、重度?cè)腦室擴(kuò)張和進(jìn)展型側(cè)腦室擴(kuò)張者,孕期與生后均有必要進(jìn)行密切隨訪和染色體異常、其他合并畸形等的排查,并進(jìn)行神經(jīng)學(xué)預(yù)后的長(zhǎng)期隨訪,根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。
實(shí)際上,臨床咨詢中更棘手的是輕度,甚至腦室寬度處于臨界范圍者。近年來越來越多的研究開始關(guān)注這些處于“灰區(qū)”的病例。我國(guó)臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院的一項(xiàng)研究回顧了2001年1月1日至2010年12月31日期間18~36孕周、單胎、超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬的病例共432例,根據(jù)初次超聲發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬的程度分為輕度(10.0~<12.0 mm)、中度(12.0~<15 mm)、重度(≥15 mm)和“灰區(qū)”組(7.0~<10 mm),發(fā)現(xiàn)孤立性的輕度側(cè)腦室增寬胎兒預(yù)后良好,如果側(cè)腦室寬度介于“灰區(qū)”范圍內(nèi),晚孕期仍有出現(xiàn)真正意義上的側(cè)腦室增寬或其他相關(guān)結(jié)構(gòu)異常的可能(2.8%),故建議晚孕期至少應(yīng)復(fù)查一次超聲[3]。對(duì)側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)荷筮M(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪的一些文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)一步為側(cè)腦室增寬病例的咨詢提供了更客觀的依據(jù)。2007年的一項(xiàng)研究顯示,產(chǎn)前診斷輕度單側(cè)性側(cè)腦室擴(kuò)張(一側(cè)寬度在正常范圍,另一側(cè)寬度>10 mm)的兒童在智力發(fā)育和行為等級(jí)量表上得分較普通兒童顯著降低;而非對(duì)稱性側(cè)腦室擴(kuò)張(兩側(cè)側(cè)腦室后角寬度差異≥2 mm,但兩側(cè)寬度均≤10 mm)的兒童差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但有20%表現(xiàn)為發(fā)育遲緩[24]。該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步對(duì)非對(duì)稱性或單側(cè)性側(cè)腦室擴(kuò)張的33例胎兒隨訪至9~11歲,發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)張組兒童平均智商為(103.13±12.43)分,與正常兒童組[(103.56±10.5)分]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而言語流暢測(cè)試、書寫準(zhǔn)確性、處理速度、執(zhí)行功能障礙等的得分高于正常兒童,但注意力測(cè)試得分顯著減低[25]。綜上可知,輕度單側(cè)性側(cè)腦室擴(kuò)張與非對(duì)稱性側(cè)腦室擴(kuò)張的胎兒在生后出現(xiàn)進(jìn)展和合并其他異常的風(fēng)險(xiǎn)較低,遠(yuǎn)期的神經(jīng)預(yù)后亦相對(duì)良好。
胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張有其發(fā)展變化的生理過程,臨床咨詢和判斷時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察,尤其注意有自行消退可能。如胎兒存在以下情況通常預(yù)后良好:(1)男性胎兒;(2)側(cè)腦室后角寬度≤11 mm;(3) 單側(cè)性;(4)不合并前角增寬;(5)胎兒雙頂徑大于同孕齡胎兒;(6)首次發(fā)現(xiàn)時(shí)孕周較大者較早期發(fā)現(xiàn)者預(yù)后更好[26]。不管如何,一旦超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張,均應(yīng)建議孕婦:(1)進(jìn)一步檢查評(píng)估排除染色體異常、宮內(nèi)感染及其他嚴(yán)重顱內(nèi)外畸形;(2)必要時(shí)可行胎兒MRI檢查以幫助評(píng)估胎兒顱腦情況;(3)對(duì)繼續(xù)妊娠者需密切隨訪胎兒腦室擴(kuò)張程度變化,同時(shí)仔細(xì)觀察顱內(nèi)顱外其他異常。
此外,由于X連鎖性腦積水存在較高的復(fù)發(fā)概率,在臨床咨詢時(shí)尚需對(duì)再次妊娠時(shí)胎兒腦積水的復(fù)發(fā)概率進(jìn)行評(píng)估:若先證者為男性,其男性同胞的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約12%,女性同胞則為2%;若先證者為女性,再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)≤2%,這也意味著腦室擴(kuò)張發(fā)生常染色體隱性遺傳的概率很低[4]。