3.腎臟病三焦兼證的辨治

腎臟病的三焦兼證是與三焦水火失調(diào)，氣化失常，氣機不暢等基本病理密切相關(guān)，但又不能用三焦寒化或熱化證進行歸類的證候。

（1）兼食滯證：

主證：腹脹腸鳴，矢氣頻轉(zhuǎn)，大便稀溏，臭如敗卵，舌質(zhì)紅，苔濁膩、脈沉澀或滑。

治則：消食導(dǎo)滯。

方藥：枳實導(dǎo)滯散加減。

（2）兼氣郁證

主證：胸脅脘腹脹悶疼痛、時輕時重、部位移動；，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息， 腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。

治則：行氣解郁。

方藥：柴胡四逆湯（自擬方：柴胡20g,黃芩15g，黨參15g，半夏12g，枳實15g，白芍15g，郁金15g，青皮15g，生姜9g，炙甘草9。）

（3）兼溺毒證：

主證：面色污穢，胸悶咳喘，氣短心悸，泛惡嘔吐，納呆食減，口膩味穢，脘腹痞脹， 神識呆鈍，皮膚瘙癢，鼻衄牙宣，舌苔污濁。

治則：芳香化濁，通腑瀉濁。

方藥：蘇葉黃連湯合調(diào)胃氣湯加減。

（4）兼血瘀證：

主證：定位刺痛、夜間加重，肢體麻痛或偏癱， 肌膚甲錯， 皮膚紫暗有瘀斑或瘀點， 舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈色紫怒張，脈澀。

治則：活血化瘀。

方藥：桃紅四物湯加減。

4.腎臟病三焦病證傳變特點：

腎臟病三焦病證與外感溫?zé)嵝约膊∠嗤?，均具有“始上焦、終下焦”（《溫病條辨》）的傳變規(guī)律。即腎臟病初期始于上焦，從上焦再傳入中焦，最后深入下焦。

由于感邪性質(zhì)不同，體質(zhì)類型有異，所以腎臟病的三焦病證的發(fā)生與演變不一定都按照上述固定程序。如濕熱病邪直犯中道，困阻脾胃，病起于中焦者有之；或已有腎臟宿疾，邪氣伏藏，正邪相持，常常在感邪后因加而發(fā)，則病起于下焦者亦有之。

在腎臟病發(fā)生、發(fā)展過程中，常有上焦證未解而又見中焦證者，中焦證未罷而又見下焦證者，故上焦、中焦、下焦病變不能截然劃分。此在《傷寒論》六經(jīng)辨證中稱為“并病”；也可在腎臟病的發(fā)生、發(fā)展過程中，上、中焦病證或上、下焦病證以及三焦病證同時出現(xiàn)，此同《傷寒論》六經(jīng)辨證的“合病”。

5.腎臟病三焦證治法總則：

腎臟病三焦病證的基本病理主要表現(xiàn)為水火失調(diào)，氣化失常，氣機不暢等。因此，針對三焦的基本病理，當(dāng)以“斡旋三焦”為三焦證治法總則。斡旋者治理，調(diào)節(jié)之意。它包括調(diào)水火以理三焦，理三臟以助氣化，疏肝氣以暢氣機三個方面。

5.1調(diào)水火以理三焦：《素問·陰陽應(yīng)象大論》“水火者，陰陽之征兆也”。調(diào)三焦水火即有燮理人體陰陽之意。從而收到“陰平陽秘”三焦乃治之作用。此乃治療腎臟病三焦病證重要法度。臨床上，在調(diào)理三焦水火之時，既要注意水盛火衰，火旺水虧之三焦水火的對立斗爭；同時要重視“水中求火，火中求水”之三焦水火的依存、互根，方能收到有的效果。對此，筆者最喜用仲景金匱腎氣丸，以其作為調(diào)節(jié)三焦水火最佳良方。對于火旺水虧者，于此方中少用桂附，多用生地加知柏，可收善補三焦之水者，當(dāng)從火中求水之效；水盛火衰者，在方中重用桂附，少用生地，則收善補三焦之火者，當(dāng)從水中求火之功。

5.2理三臟以助氣化：三焦是水液運行的通道，三焦運行水液作用，亦稱“三焦氣化”作用。三焦氣化正常是水液代謝協(xié)調(diào)平衡的保障，若三焦氣化失常，則有水泛高原，留中脘，亂二便之病理變化。然而，三焦氣化之常與肺、脾、腎三臟息息相關(guān)，誠如《本草鉤元·人尿》所言：“氣化者，三焦為元氣之使，乃水中之火，根于腎，際于肺，升降于脾。故下焦治在腎，中焦治在脾，上焦治在肺”。故治療三焦氣化失常當(dāng)以調(diào)理肺、脾、腎為先。其中治腎重調(diào)水火，此以腎為水火之宅，火蒸騰水而化生腎氣，是腎之氣化功能正常發(fā)揮，“腎主水”功能不失常度的重要保證。故對于腎之氣化失司，腎關(guān)開闔失常而引發(fā)水腫者，當(dāng)從調(diào)腎中水火以收功，故仲景真武湯溫陽利水，豬苓湯育陰利水堪當(dāng)效法。治脾重在燥濕升清，是以脾喜燥惡濕，而以升為健，脾之運化治水功能的發(fā)揮，是以干燥升散之內(nèi)在狀態(tài)為前提，故蒼白二術(shù)健脾燥濕，升麻，葛根升清散津皆可在臨床選用。治肺重調(diào)宣肅，臨床上，肺之宣肅功能主要表現(xiàn)為肺之布散水津，肅降濁液，治理水濕等方面。是肺之氣化功能正常的重要體現(xiàn)。故筆者臨床上常以麻黃宣發(fā)與杏仁苦降相伍，以行肺氣而調(diào)治節(jié)，從而收肺氣行，則一身之濕亦隨氣而行之功。

5.3疏肝氣以暢氣機：

三焦氣機是以三焦水火的升、降、出、入為基本特點， 氣機不暢，水火郁滯是產(chǎn)生水濕、濕熱的重要因素。肝主疏泄，具有疏通、調(diào)暢全身氣機，使之通而不滯、散而不郁。故對三焦氣機不暢，水火郁滯有疏通，利導(dǎo)和暢達的作用。臨床上筆者最喜用自擬的柴胡四逆湯，是方在小柴胡湯與四逆散方基礎(chǔ)上略加化裁，以收舒肝理脾，調(diào)達氣機，通暢三焦之功。驗之臨床，是方如能恰當(dāng)運用，確能收到“ 上焦得通，津液得下，胃氣因和”之調(diào)和肝脾，暢達上下，交通內(nèi)外之效。

6.腎臟病三焦證的分治：

腎臟病三焦證分治是針對腎臟病三焦病證的各自特點而采用的不同治療方法：

6.1上焦證宜宣調(diào)：以辛散苦降 ，芳香宣化之品， 重在順應(yīng)肺之宣降之性，開胸中郁結(jié)之氣。藥用麻黃、荊芥、桑白皮、蟬蛻辛散輕宣肺氣；杏仁、炙枇杷葉、旋覆花苦降肺逆；佩蘭、藿香、蘇葉芳香宣化肺中濕濁之邪等。

6.2中焦證宜疏調(diào)：以辛開苦降，疏肝利膽之品，功在辛開脾滯助脾運，苦降胃逆燥濕邪，從而恢復(fù)脾胃升降之機，重建脾胃納化之功。 藥如半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、枳實等辛開脾胃郁結(jié)之氣；黃芩、黃連等苦燥中焦?jié)駶嶂埃桓鼌⒁圆窈?、郁金、茵陳疏肝利膽之藥以協(xié)調(diào)脾胃升降，輸化中焦?jié)駶嶂暗取?/p>

6.3下焦證宜通調(diào)：以淡滲涼清，辛通溫運之品， 重在助腎與膀胱氣化，滲利下焦?jié)駸嶂啊?藥用通草、茯苓皮、豬苓、車前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、山梔等淡滲 涼清之品以清膀胱濕熱之邪 ；以烏藥、桂枝、制附子等辛通溫運之品以助腎之氣化功能。

腎臟病的三焦辨證源于吳氏三焦辨證理論與方法，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，以期成為中醫(yī)腎臟病的辨證論治基本方法之一。在運用本法辨治腎臟病，要牢牢抓助三焦及其所屬臟腑的水火失調(diào)，氣化失常，氣機郁滯的基本病理，對上、中、下焦的主要臨床證候及其合或并證詳加辨識，并結(jié)合兼證進行辨證論治。在治療過程中既要把握斡旋三焦的治療總則，又要注意三焦分治的區(qū)別對待，方能取得較好療效。