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2011年7月25日，為進一步加強醫(yī)?；鸸芾?，今年以來上海醫(yī)保監(jiān)管部門不斷加大對各類醫(yī)保違規(guī)違法案件的查處力度，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度建設(shè)。今年5月1日，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（下稱《醫(yī)保監(jiān)管辦法》）開始實施，這是針對醫(yī)保監(jiān)管而頒布的全國第一部以地方政府規(guī)章形式發(fā)布的的規(guī)范性文件，為相關(guān)案件的查處提供了法規(guī)依據(jù)。
上海相關(guān)部門在開展一系列聯(lián)合執(zhí)法、監(jiān)督檢查、宣傳教育等活動的同時，再次呼吁全體市民參與到構(gòu)筑醫(yī)保安全的行動中來，積極舉報騙保販藥違法活動的線索，共同抵制損害公共利益的不法行為，營造良好的社會氛圍。
一、冒用他人醫(yī)?？ǎ故够钊俗儭八廊恕?SPAN lang=EN-US>
在上海某三級醫(yī)院住院治療的安徽人許某，因肝癌病情加重，醫(yī)治無效，于2011年5月1日死亡。在家人為其辦理死亡證明時，卻遇到了麻煩，因為許某住院登記時用的不是自己的名字，而是上海參保人員沈某的名字。病歷上記錄的是沈某死亡，許某家屬卻要求院方出具許某的死亡證明。
醫(yī)生根據(jù)相關(guān)規(guī)定，拒絕了家屬的要求。家屬不得不承認許某為貪圖少付醫(yī)療費用，借用了沈某的醫(yī)保卡住院治療。沈某一個大活人，因出借醫(yī)保卡給他人使用，轉(zhuǎn)眼間變成一個“死人”。為拿到死亡證明，許某家屬無奈只好到醫(yī)保管理部門，請求更改醫(yī)保就醫(yī)記錄，將沈某從“死人”變成活人。
市醫(yī)保監(jiān)督檢查所在查實有關(guān)情況后，依據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，責(zé)令沈某退回因出借醫(yī)?？ū幻坝玫尼t(yī)?；?SPAN lang=EN-US>3543元，并對其給予了行政罰款1000元。同時告誡相關(guān)醫(yī)院，加強對就醫(yī)參保人的醫(yī)?？ㄐ畔⒑藢ぷ鳎苊庠俅伟l(fā)生類似事件。
案例分析：醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T的就醫(yī)憑證，也是醫(yī)療費用結(jié)算憑證。冒用他人醫(yī)保卡，不僅會造成醫(yī)?；鸬膿p失，也干擾了參保人員的正常就醫(yī)，損害了參保人員的利益?！夺t(yī)保監(jiān)管辦法》明確規(guī)定冒用他人醫(yī)療保險憑證屬于違規(guī)行為，應(yīng)責(zé)令其退回相關(guān)醫(yī)保費用，并可處以警告或100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以改變其記帳結(jié)算方式1至6個月。
二、不知情出借醫(yī)保卡，疏忽犯大錯
今年4月底，醫(yī)保部門在與經(jīng)偵總隊聯(lián)合執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)一張醫(yī)保卡從2008年1月起至2011年3月，發(fā)生不屬于本人看病的總費用共計58081.7元，而持卡人楊某對于醫(yī)?？ㄩL期出借給藥販的情況完全不知。
原來，楊某因身體不好，醫(yī)?？ㄩL期交給弟媳孫某保管。孫某以幫楊某代配藥為由，長期將楊某的醫(yī)?？ǔ鼋杞o了藥販，并從中收取好處費。而對弟媳充分信任的楊某從未產(chǎn)生過懷疑。目前此案已移交公安機關(guān)正在審理中。
案例分析：出借醫(yī)保卡也屬于違規(guī)行為，《醫(yī)保監(jiān)管辦法》第十八條對個人違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為作了明確規(guī)定，其中就包括將本人的基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用的行為。對違規(guī)人員應(yīng)責(zé)令其退回相關(guān)醫(yī)保費用，并可處警告或罰款，情節(jié)嚴重的，還可以改變其記帳結(jié)算方式1至6個月。
醫(yī)保管理部門在此提醒廣大參保人員，醫(yī)?；鹗菑V大參保人員的救命錢，管好用好自己的醫(yī)?？ǎ粌H是對自己負責(zé)，更是對醫(yī)?；鹭撠?zé)。每一位參保人員都應(yīng)該增強防范意識，自尊自愛，不要為貪圖一點蠅頭小利隨意出租、出借自己的醫(yī)保卡，不給不法分子以可乘之機。
三、醫(yī)院違規(guī)偽造憑證被暫停醫(yī)保結(jié)算資格
2010年3月，市醫(yī)保監(jiān)管部門接到群眾舉報，反映某醫(yī)院存在嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。經(jīng)調(diào)查核實，該院的多個科室擅自為尚未出院的參保病人辦理虛假出院手續(xù)，并將其發(fā)生的住院醫(yī)療費用，通過冒用其親屬醫(yī)?？ê蛡卧熳≡翰∈返姆绞竭M行結(jié)算，共發(fā)生違規(guī)結(jié)算43人次。另經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院2009年共發(fā)生不合理住院共676人次，違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費用合計達25.86萬元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）對該醫(yī)院給予全市通報批評，追回違規(guī)結(jié)算費用，行政罰款5萬元。同時對違規(guī)的相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員暫停醫(yī)保結(jié)算資格。
案例分析：“假出院”是典型的偽造病史記錄結(jié)算醫(yī)保費用的違規(guī)行為?！夺t(yī)保監(jiān)管辦法》第十七條（定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的法律責(zé)任）中明確了“以偽造或者變造的病史記錄、處方、帳目、醫(yī)療費用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的”屬于嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回相關(guān)醫(yī)保費用，并可處以警告或3萬元以上10萬元以下的罰款。情節(jié)嚴重的，還應(yīng)當(dāng)中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系或取消其醫(yī)保定點資格。最近，醫(yī)保、衛(wèi)生部門聯(lián)合發(fā)文，嚴禁各定點醫(yī)療機構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為，并將建立聯(lián)合執(zhí)法機制，加大檢查和處罰力度。
四、醫(yī)生違規(guī)開藥被吊銷執(zhí)業(yè)資格
2010年5月25日，浦東新區(qū)六里派出所接到市民送來的一個無人認領(lǐng)的包裹。據(jù)介紹，包裹是該市民在公交車上發(fā)現(xiàn)的。民警在清點包裹時，發(fā)現(xiàn)里面除了現(xiàn)金和其他物品外，還有14張參保人員的醫(yī)保卡。值班民警警覺地意識到失主可能存在收購、租用醫(yī)?？ǖ南右桑谑歉鶕?jù)包裹里面的信息，聯(lián)系上失主傅某。傅某來到派出所，在無法說出包內(nèi)醫(yī)保卡來源和用途的情況下，不得不承認了收購租用醫(yī)保卡配藥販賣的事實。
經(jīng)調(diào)查，2008年1月至2010年4月期間，傅某采用小恩小惠再按次或按月付費的方式，從他人處收集了44張醫(yī)?？ǎ蕉嗉叶c醫(yī)院通過代配藥的方式大肆開藥，再低價轉(zhuǎn)賣給藥販子牟利，總計騙取醫(yī)?；鸾?SPAN lang=EN-US>50萬元。近日，傅某已被浦東新區(qū)法院以詐騙罪一審判處有期徒刑10年6個月，罰金2萬元。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，傅某超量配購的藥品絕大多數(shù)都是兩家定點醫(yī)療機構(gòu)的三位醫(yī)生開出的，藥品價值少則五六萬元，多則20多萬元。這些醫(yī)生完全無視診療常規(guī)和醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)定，對傅某持多張醫(yī)保卡就醫(yī)開藥的異常行為視而不見，在本應(yīng)記錄診療情況的就醫(yī)記錄冊上未寫一字，為傅某的騙保行為大開方便之門。調(diào)查顯示，傅某曾一次持10張醫(yī)?？ǖ缴鲜瞿澄会t(yī)生處開藥，從掛號到結(jié)算不超過2分鐘。日前，市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦已分別對該案中涉及的違規(guī)醫(yī)務(wù)人員給予吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、暫停醫(yī)保結(jié)算資格等處罰。
案例分析：傅某騙保案暴露出一些醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使，違背職業(yè)操守，無視診療常規(guī)和醫(yī)保門診就醫(yī)用藥的有關(guān)規(guī)定，違規(guī)開藥，給不法分子以可乘之機?！夺t(yī)保監(jiān)管辦法》第二十條（對違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的其它處理措施）對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)科室或工作人員嚴重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，可暫停其基本醫(yī)療保險費用結(jié)算支付。
7月1日起正式實施的《中華人民共和國社會保險法》第八十七條明確規(guī)定：“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格?！?SPAN lang=EN-US>
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