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早期結(jié)直腸癌如何篩查？如何檢測(cè)？如何治療？你想要的都在這里！ 整理：好大一只龍貓 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化頻道 結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心（IARC）資料顯示，2012年全世界約有136萬(wàn)結(jié)直腸癌新發(fā)病例，居惡性腫瘤第3位，位于肺癌、乳腺癌之后；死亡約69萬(wàn)例，位于肺癌、肝癌和胃癌之后，居惡性腫瘤第4位。我國(guó)結(jié)直腸癌（CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬(wàn)和11.11/10 萬(wàn)。其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。 早期結(jié)直腸癌如何篩查？如何檢測(cè)？如何治療？醫(yī)生站邀請(qǐng)到了武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科劉靜老師作《早期結(jié)直腸癌的診治策略》的精彩報(bào)告，小編簡(jiǎn)要整理，以饗讀者。 關(guān)于早期結(jié)直腸癌的幾個(gè)定義？ 早期結(jié)直腸癌：指浸潤(rùn)深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤(rùn)至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。 病理上，主要有兩種類型： 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）也稱作輕、中度異型增生，屬于良性病變； 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）也稱作重度異性增生、原位癌、原位癌可疑浸潤(rùn)以及黏膜內(nèi)癌，屬于惡性病變。 癌前病變：指與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化。 ◇結(jié)直腸腺瘤 ◇腺瘤?。杭易逍韵倭鲂韵⑷獠 ⒎羌易逍韵倭鲂韵⑷獠?/p> ◇炎癥性腸病相關(guān)異型增生 ◇傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA） ◇廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P） 結(jié)直腸腺瘤：大多數(shù)結(jié)直腸癌經(jīng)由腺瘤——腺癌途徑形成。 分為： ◇管狀腺瘤，癌變率最低； ◇管狀絨毛狀腺瘤； ◇絨毛狀腺瘤，癌變率最高； 低風(fēng)險(xiǎn)腺瘤：指1次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)1~2個(gè)管狀腺瘤，直徑均＜10 mm； 高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤：指1次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)≥3個(gè)腺瘤，或其中有1個(gè)腺瘤直徑≥10 mm，或有＞1/3絨毛結(jié)構(gòu)或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。 鋸齒狀病變：以上皮鋸齒狀結(jié)構(gòu)為特征。 ◇增生性息肉（HP）無(wú)惡變潛能 ◇廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）：根據(jù)細(xì)胞異型性分為不伴和伴有細(xì)胞異型增生 結(jié)直腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素 目前認(rèn)為，結(jié)直腸癌是由環(huán)境、飲食、生活方式、遺傳等若干因素協(xié)同作用的結(jié)果。2014年亞太結(jié)直腸癌篩查共識(shí)指出：年齡、男性、結(jié)直腸癌家族史、吸煙和肥胖是亞太地區(qū)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的危險(xiǎn)因素。 多數(shù)亞洲國(guó)家設(shè)定 50 歲為結(jié)直腸癌篩查的起始年齡，我國(guó) 50 歲以上人群結(jié)直腸癌發(fā)生率顯著上升，因此建議以 50 歲作為篩查的起始年齡。對(duì) 75歲以上人群是否行篩查尚有爭(zhēng)議，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，暫不推薦對(duì) 75 歲以上人群進(jìn)行篩查。由于 40% ～50% 的結(jié)直腸癌患者無(wú)報(bào)警癥狀，因此不建議根據(jù)有無(wú)報(bào)警癥狀而納入或排除篩查對(duì)象。 根據(jù)我國(guó)國(guó)情和結(jié)直腸癌的流行病學(xué)特征，符合以下①和②~③中任一項(xiàng)者應(yīng)列為高危人群，建議作為篩查對(duì)象： ①年齡50~75歲，男女不限； ②糞便隱血試驗(yàn)（FOBT）陽(yáng)性； ③有結(jié)直腸腺瘤性息肉，或UC、克羅恩?。–D）等； ④遺傳性菲息肉病性結(jié)直腸癌，又稱Lynch綜合征，符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)和家族中由HNPCC患者的人群應(yīng)接受定期篩查。 結(jié)直腸癌的報(bào)警癥狀 報(bào)警癥狀包括：消化道出血( 黑便、血便等) 、消瘦、腹瀉、腹部腫塊、排便習(xí)慣改變等。報(bào)警癥狀對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)測(cè)作用一直存在較多爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)大規(guī)模單中心研究對(duì)超過(guò) 1 萬(wàn)例因下消化道癥狀就診患者的結(jié)腸鏡資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，除腹部腫塊外，其余報(bào)警癥狀對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)測(cè)作用極為有限，但有腹部腫塊的患者絕大多數(shù)為晚期結(jié)直腸癌。因此在我國(guó)，有無(wú)報(bào)警癥狀并不能作為是否行結(jié)腸鏡檢查的決定因素。考慮我國(guó)結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用較為低廉、普及率高的現(xiàn)狀，對(duì)有下消化道癥狀的患者建議行結(jié)腸鏡檢查排除腫瘤、炎癥等器質(zhì)性病變。 結(jié)直腸癌的篩查 1.無(wú)創(chuàng)篩查 ◇FOBT——重要手段 ◇血漿Septin 9基因甲基化檢測(cè) ◇虛擬結(jié)腸鏡、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡（CCE） ◇多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè) ◇microRNA或代謝組學(xué) 2.肛門指診及乙狀結(jié)腸鏡 3.結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡篩查原則 ◇無(wú)異常者篩查間隔時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10年； ◇有一級(jí)親屬家族史者，40歲開(kāi)始篩查，以后每5年1次； ◇有腸道低風(fēng)險(xiǎn)腺瘤史者，治療后5~10年內(nèi)復(fù)查腸鏡； ◇高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤史者在治療后3年內(nèi)復(fù)查腸鏡；第一次復(fù)查未見(jiàn)異常，可以延長(zhǎng)隨訪時(shí)間間隔至5~10年； ◇結(jié)腸癌根治后的患者，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查腸鏡，以后每2~3年復(fù)查腸鏡； ◇直腸癌根治后患者前3年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查一次腸鏡，以后每2~3年復(fù)查一次腸鏡； ◇有子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌的患者，自診斷之日起每5年1次腸鏡檢查； ◇炎癥性腸病在癥狀出現(xiàn)以后8~10年開(kāi)始篩查。 良好的腸道清潔準(zhǔn)備——早癌檢出的重要前提 ◇常用口服制劑：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽、鎂鹽、甘露醇等；結(jié)腸鏡檢查前1天開(kāi)始低纖維素飲食； ◇檢查前口服及檢查中噴灑祛泡劑； ◇清潔腸道時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h，最好于口服清潔劑結(jié)束后4h內(nèi)進(jìn)行（麻醉結(jié)腸鏡檢查建議再6 h后進(jìn)行）； ◇不能口服瀉藥患者，可采取清潔灌腸、內(nèi)鏡下泵灌洗或第2天再次行加強(qiáng)的腸道準(zhǔn)備； ◇目前腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)仍采用波士頓評(píng)分。 波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表 ◇2009年發(fā)表，將結(jié)腸分為右側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸、左側(cè)結(jié)腸3段，抽吸和灌注后評(píng)分； ◇每段結(jié)腸評(píng)分均為0~3分，總分0~9分； ◇每段結(jié)腸評(píng)分≥2分提示腸道準(zhǔn)備充分； ◇總分＜6分或任意一段結(jié)腸得分＜2分為腸道準(zhǔn)備不充分。 0分：有大量固體殘留，黏膜不可見(jiàn)； 1分：有固體或液體殘留，黏膜部分可見(jiàn)； 2分：有棕色液體，可移動(dòng)半固體殘留，黏膜全部可見(jiàn)； 3分：清潔，黏膜全部可見(jiàn)。  早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡檢查 結(jié)直腸癌的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān) , 多數(shù)早期結(jié)直腸癌可以治愈 , 5 年生存率可達(dá) 90%, 而晚期則不足 10%, 內(nèi)鏡是早期診斷的主要手段。隨著色素內(nèi)鏡、窄帶內(nèi)鏡 (narrow-band imaging, NBI)、放大內(nèi)鏡、共聚焦激光內(nèi)鏡等技術(shù)的進(jìn)步 , 內(nèi)鏡下診斷早期結(jié)直腸腫瘤的水平不斷提高 , 并且內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (EMR) 和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) (ESD)的開(kāi)展實(shí)現(xiàn)了早期結(jié)直腸癌以及癌前病變的微創(chuàng)治療。 早期結(jié)直腸癌的黏膜特征 ◇發(fā)紅 ◇蒼白 ◇血管網(wǎng)消失 ◇易出血 ◇黏膜表面無(wú)名溝中斷 ◇病變周圍的白斑中央凹陷 ◇黏膜表面凹凸不整 ◇腸壁輕度變形以及無(wú)規(guī)律的蠕動(dòng) 常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，早期結(jié)直腸癌患者臨床上多無(wú)任何癥狀及體征 , 診斷上依賴有資質(zhì)醫(yī)師的規(guī)范化結(jié)腸鏡檢查 , 活檢組織病理學(xué)為診斷的依據(jù);推薦早期結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡下分型采用發(fā)育形態(tài)分型 , 分為隆起型 , 平坦型和淺表凹陷型 , 并且根據(jù)形態(tài)分型初步預(yù)測(cè)腫瘤的性質(zhì)和浸潤(rùn)深度。 色 素 內(nèi) 鏡 (chromoendoscopy)、電 子 染 色 內(nèi) 鏡(Electron staining endoscopy) 及放大內(nèi)鏡 (Magnifyingendoscope) 檢查，推薦有條件對(duì)于結(jié)直腸病變宜應(yīng)用全結(jié)腸噴灑 0.4% 靛胭脂加 0.2% 醋酸和 ( 或 ) 電子染色內(nèi)鏡或結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)可疑病變進(jìn)一步觀察 ,通過(guò)對(duì)病變黏膜腺管開(kāi)口以及毛細(xì)血管的觀察初步判斷病變的良惡性和浸潤(rùn)深度 ; 推薦結(jié)直腸病變黏膜腺管開(kāi)口分型采用pit pattern分型 , 黏膜毛細(xì)血管分型采用Sano分型 , 僅有電子染色內(nèi)鏡無(wú)放大內(nèi)鏡者宜對(duì)病變采用 NBI 下結(jié)直腸病變國(guó)際化內(nèi)鏡分型 (NICE 分型 ) 超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確地判斷病變浸潤(rùn)深度 , 可據(jù)此預(yù)測(cè)病變有無(wú)轉(zhuǎn)移 , 所以推薦應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查來(lái)診斷早期結(jié)直腸癌 , 確定其浸潤(rùn)深度并以此來(lái)指導(dǎo)治療方案的選擇。 早癌的治療流程圖  ◇早期結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證推薦結(jié)直腸腺瘤、黏膜內(nèi)癌為內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證 , 向黏膜下層輕度浸潤(rùn)的 SM1 癌為內(nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)證。 ◇對(duì)于 5 mm 以下的結(jié)直腸病變可以使用熱活檢鉗鉗除術(shù) , 但由于熱活檢鉗鉗除術(shù)會(huì)損壞組織 , 所以要慎用。 ◇推薦對(duì)于隆起型病變Ⅰp 型、Ⅰsp 型以及Ⅰs型病變使用圈套器息肉電切切除治療。 ◇推薦對(duì)于可一次性完全切除的Ⅱa 型、Ⅱc型 , 以及一部分Ⅰs 型病變使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection,EMR) 治療 , 對(duì)于這些病變 EMR 的治療是安全有效的 , 應(yīng)作為臨床一線治療的方法 。 ◇推薦對(duì)于最大直徑超過(guò) 20 mm 且必須在內(nèi)鏡下一次性切除的病變、抬舉征陰性的腺瘤及部分早期癌、大于 10 mm 的 EMR 殘留或復(fù)發(fā)再次行EMR 治療困難者及反復(fù)活檢不能證實(shí)為癌的低位直腸病變使用內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù) (endoscopicsubmucosal dissection,ESD) 治療 。 ◇不推薦對(duì)結(jié)直腸早癌及癌前病變使用全瘤體組織破壞法治療 , 可以用于其他治療后懷疑有小的殘留時(shí)。常用的有 APC, 目的是破壞消除腫瘤組織。 ◇出現(xiàn)以下情況需要追加外科手術(shù) (1) 切除標(biāo)本側(cè)切緣和基底切緣陽(yáng)性 ( 距切除切緣不足 500 ?m);(2) 黏膜下層高度浸潤(rùn)病變 ( 黏膜下層浸潤(rùn) 1000 ?m以上 , 惡性息肉 3000 μm);(3) 脈管侵襲陽(yáng)性 ;(4) 低分化腺癌、未分化癌 ;(5) 癌瘤出芽分級(jí) G2 以上 。 如何收聽(tīng)該課程？ 下載“醫(yī)生站”App，在“講座→視頻”中搜索《甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診治》，即可收聽(tīng)。 如何觀看醫(yī)生站網(wǎng)頁(yè)版？ 直接輸入網(wǎng)址：http://web.，或搜索“醫(yī)學(xué)界”，即可進(jìn)入醫(yī)生站網(wǎng)頁(yè)版。大屏講座，等你來(lái)聽(tīng)！ 如何下載醫(yī)生站？ |
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