萍礦總醫(yī)院 黃江

病例摘要

主訴

黃某，男，57歲，工人。于2016年01月24日11：50分因突發(fā)胸痛、胸悶3小時(shí)入院。

現(xiàn)病史

患者3小時(shí)前突發(fā)胸痛，送入急診后反復(fù)室顫，電擊三次。

既往史

高血壓史6年，未規(guī)律服藥。否認(rèn)有糖尿病、高脂血癥。腎病綜合征3年。

個(gè)人史

吸煙20余年，平均每天20支。無早發(fā)心血管疾病家族史。

查體

體溫：36.4℃；脈搏：98次/分；呼吸：20次/分；血壓：90/60mmHg；神志清楚，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊，無雜音，雙下肢無水腫。

輔助檢查

血糖：11.8mmol/L

心電圖檢查：

初步診斷

急性前壁、下壁心肌梗死

冠心病

心功能1級(jí)（Killip分級(jí)）

腎病綜合征

術(shù)前處置+CAG

拜阿司匹林300 mg

替格瑞洛180 mg

阿托伐他汀80 mg

鹽酸替羅非班0.15 ug/kg/min持續(xù)泵入

PCI策略

先左前降支，后右冠

手術(shù)力求快速、精簡、少用造影劑

左前降支PCI

右冠PCI

術(shù)后隨訪

術(shù)后第一天無尿，收縮壓在80-90mmHg。多巴胺持續(xù)泵入

術(shù)后第二天尿量600ml，收縮壓在90-96mmHg。去甲腎上腺素持續(xù)泵入

術(shù)后第三天尿量2400ml，收縮壓在90-110mmHg。去甲腎上腺素持續(xù)泵入

術(shù)后第四天停用去甲腎上腺素轉(zhuǎn)普通病房。

術(shù)后心電圖

術(shù)后多次隨訪未發(fā)作胸悶、胸痛。

討論

• 當(dāng)急性心梗為多支血管同時(shí)閉塞時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血管條件采取不同的治療策略；

• 手術(shù)應(yīng)力求簡單快速有效；

• 當(dāng)急性心梗為多支血管同時(shí)閉塞時(shí)，IABP應(yīng)該為常規(guī)植入；盡管病例1安全度過了心梗急性期，但未行IABP植入可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。

專家點(diǎn)評(píng)

急性心肌梗死合并多支血管急性閉塞臨床上屬于危急重癥，比較少見，這些患者在臨床上常會(huì)伴有心源性休克和猝死的發(fā)生，預(yù)后較差。出現(xiàn)多支急性閉塞的原因有兩種情況：（1）多支血管斑塊同時(shí)破裂然后急性血栓形成；（2）一支血管急性血栓閉塞以后血流動(dòng)力學(xué)的變化引起另一支血管血流量的降低，從而導(dǎo)致急性血栓的形成。在該例患者中，由于患者危重，沒有來得及行IVUS檢查，兩支血管閉塞的具體原因不清楚。對(duì)于這樣的患者，行急診PCI時(shí)最好有IABP支持，并在術(shù)中給予血栓抽吸，以最大程度的降低無復(fù)流的發(fā)生，因?yàn)樵谶@種情況下一旦出現(xiàn)無復(fù)流，可能引起患者生命體征的不穩(wěn)定，給患者帶來不可估計(jì)的后果。

總的來講，術(shù)者處理該患者及時(shí)、有效，術(shù)前給予替格瑞洛及Gp IIb/IIIa可以快速起到抗血小板作用，急診PCI技術(shù)策略合理，術(shù)后藥物治療恰當(dāng)，最終挽救的患者的生命，改善了患者的預(yù)后。如果能夠術(shù)中給予血栓抽吸及IABP可能會(huì)更好。

馬劍英，山東人，副主任醫(yī)師

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)代謝性心臟病學(xué)組委員，碩士研究生導(dǎo)師，衛(wèi)生部冠心病介入培訓(xùn)基地培訓(xùn)導(dǎo)師。曾獲得山東省優(yōu)秀青年崗位能手及第七批省市援疆工作優(yōu)秀個(gè)人榮譽(yù)稱號(hào)。主要從事冠心病的介入治療，尤其擅長冠心病慢性完全閉塞病變的介入治療。承擔(dān)十二五科技攻關(guān)子課題、國家自然科學(xué)基金及復(fù)旦大學(xué)青年基金各一項(xiàng)，已發(fā)表文章30余篇，第一作者SCI文章6篇。參加編寫實(shí)用內(nèi)科學(xué)等專著。