這是一個(gè)重度肺動(dòng)脈高壓伴右心功能不全的患兒，病情非常危重，患兒入院后在對(duì)癥支持治療的同時(shí)，醫(yī)生首先考慮的問(wèn)題是患兒的肺動(dòng)脈高壓是什么原因造成的?診斷和治療從何入手？

這個(gè)患兒有明確的脾腫大家族史，有肝脾大和貧血的表現(xiàn)，并且通過(guò)外周血涂片和紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)已經(jīng)確診為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，那么，肺動(dòng)脈高壓是否由于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥引起的溶血性貧血所致？是不是要進(jìn)行脾切除？

通過(guò)查閱文獻(xiàn)，國(guó)外僅有1例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥合并肺動(dòng)脈高壓的報(bào)道。但該患兒有明顯的氣急，胸片呈毛玻璃樣改變；

西西治療前心影明顯增大，雙肺呈毛玻璃樣改變

另外，血常規(guī)提示大細(xì)胞性貧血。這兩點(diǎn)都無(wú)法用遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥來(lái)解釋。那么這個(gè)患兒的肺動(dòng)脈高壓是否另有原因呢？

這時(shí)候心內(nèi)科主管醫(yī)生聯(lián)想到幾年前的一個(gè)病例，也有明顯氣急的表現(xiàn)，胸片提示肺間質(zhì)性病變，血常規(guī)提示大細(xì)胞性貧血，當(dāng)時(shí)也是病因診斷不清，按照結(jié)締組織病治療效果不佳，出院后串聯(lián)質(zhì)譜檢查竟提示為甲基丙二酸血癥!

有鑒于此，主管醫(yī)生迅速采集了該患兒的血液和尿液標(biāo)本進(jìn)行血串聯(lián)質(zhì)譜和尿氣相色譜檢查。幾天后檢查報(bào)告出來(lái)了，血液丙酰基肉堿和尿液甲基丙二酸顯著升高，提示甲基丙二酸血癥可能；然后再檢測(cè)了血液同型半胱氨酸也明顯升高；最后通過(guò)基因?qū)W檢測(cè)明確，這個(gè)患兒除了遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥外，還同時(shí)合并有甲基丙二酸血癥，而甲基丙二酸血癥很可能是導(dǎo)致該患兒肺動(dòng)脈高壓的“元兇”。

在明確診斷后，在原有對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，采用維生素B12肌注、口服甜菜堿和左旋肉堿對(duì)原發(fā)病進(jìn)行了治療。

結(jié)果奇跡發(fā)生了，在治療1周后，患兒的氣急逐漸改善，浮腫消退了，肝臟縮小了，心包積液消失了，食欲和精神明顯好轉(zhuǎn)；治療2周后患兒的所有臨床癥狀消失，肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)到接近正常水平，準(zhǔn)備帶藥出院。

就在西西出院后的當(dāng)天，同樣在30床又收治了一例類似患兒，有了西西的診治經(jīng)驗(yàn)，雖然甲基丙二酸是屬于罕見(jiàn)病，心內(nèi)科的醫(yī)生還是快速明確了診治方案，并且愈后良好出院。

西西治療2周后心影較前縮小，雙肺透亮度增加。

【臨床新知】

甲基丙二酸血癥是遺傳性有機(jī)酸代謝異常中最常見(jiàn)的一種疾病，為常染色體隱性遺傳病。是由于甲基丙二酰CoA變位酶或其輔酶腺苷鈷胺素缺陷，導(dǎo)致甲基丙二酰CoA生成琥珀酰CoA途徑障礙而在血中蓄積所致。

該病在美國(guó)的發(fā)病率是幾萬(wàn)分之一，國(guó)內(nèi)發(fā)病率尚不清楚?；颊吲R床表現(xiàn)常無(wú)特異性，常常被誤診為一般圍產(chǎn)期腦損害、敗血癥、急慢性腦病，常見(jiàn)喂養(yǎng)困難、嘔吐、呼吸急促、驚厥、肌張力異常、嗜睡、智力、運(yùn)動(dòng)落后或倒退，急性期可見(jiàn)昏迷、呼吸暫停、代謝性酸中毒、酮癥、低血糖、高乳酸血癥、高氨血癥、高甘氨酸血癥、肝損害、腎損害，嚴(yán)重時(shí)腦水腫、腦出血。       

患者神經(jīng)系統(tǒng)異常各不相同，多于嬰兒期出現(xiàn)智力、運(yùn)動(dòng)落后，肌張力低下，變位酶缺陷患者常較鈷胺素代謝異?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)早，并且嚴(yán)重。少數(shù)鈷胺素代謝異常所致良性甲基丙二酸尿癥患者可于成年后發(fā)病，甚至終身不發(fā)病。嚴(yán)重患者由于免疫功能低下，易合并皮膚念珠菌感染，常見(jiàn)口角、眼角、會(huì)陰部皸裂和紅斑。甲基丙二酸血癥常導(dǎo)致多臟器損害。                  

患者肝臟常明顯腫大，肝功能異常。骨質(zhì)疏松較為常見(jiàn),嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨折。腎小管酸中毒、間質(zhì)性腎炎、高尿酸血癥、尿酸鹽腎病、遺尿癥等慢性腎損害也屢見(jiàn)報(bào)道。嚴(yán)重患者合并溶血尿毒綜合征，表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少、腎功能衰竭、高血壓。血液系統(tǒng)異常多見(jiàn)巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞減少，血小板減少，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)骨髓抑制。

肺動(dòng)脈高壓是甲基丙二酸血癥少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，近年來(lái)才被認(rèn)識(shí)，國(guó)外僅有少數(shù)病例報(bào)道，如不及時(shí)診斷和治療，可引起患者早期死亡。在以肺動(dòng)脈高壓為主要表現(xiàn)的甲基丙二酸血癥患兒中，最常見(jiàn)的類型是cblC 型，存在著MMACHC基因突變，往往同時(shí)伴有同型半胱氨酸血癥。

【臨床提示】

肺動(dòng)脈高壓診治中需要注意遺傳代謝病的篩查，特別是甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥。對(duì)于合并多系統(tǒng)表現(xiàn)的患者需警惕，特別是存在發(fā)育落后、腎損害、大細(xì)胞貧血，或伴有呼吸急促、呼吸困難及低氧血癥的患兒。胸部CT肺間質(zhì)水腫、網(wǎng)格狀、馬賽克樣改變及可疑肺靜脈閉塞病/肺毛細(xì)血管瘤者應(yīng)重視鑒別本病。本病早期診斷并經(jīng)過(guò)合理治療后一般預(yù)后較好，甚至可使肺動(dòng)脈高壓痊愈。