編輯：華山論壇特別報道組

來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

盡管微創(chuàng)腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，但有關(guān)宮腔鏡（Hys）、腹腔鏡（Lap）在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病/妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTD/GTN）的內(nèi)容卻屈指可數(shù)，提示婦產(chǎn)科醫(yī)生、婦科腫瘤醫(yī)生及腔鏡醫(yī)生對此還存在重視不足的問題。

12月3日，2016華山論壇暨第三屆西京婦科微創(chuàng)研討會隆重召開，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院石一復(fù)教授發(fā)表了“微創(chuàng)診治中被遺忘的角落：宮腔鏡及腹腔鏡對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的應(yīng)用”的精彩演講，與各位同道分享了宮腔鏡、腹腔鏡用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診治的重要意義及優(yōu)勢特點。

石一復(fù)教授

腹腔鏡、宮腔鏡的主要用途及優(yōu)勢

1、急診處理：卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、子宮病牡破裂等；

2、鑒別診斷：卵巢増大，子宮病灶（子宮肌瘤、子宮腺肌癥），盆腔病變或?qū)m旁轉(zhuǎn)移，異位妊娠與絨癌鑒別等；

3、明確診斷；

4、了解病變所見；

5、治療：抽吸卵巢黃素囊腫囊液，防扭轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)不久后復(fù)位，防止卵巢切除，降低血清β-HCG（人絨毛膜促性腺激素），子宮病灶注入MTX（甲氨蝶呤），子宮病灶剔除術(shù)，子宮病灶破裂的病灶剔除和子宮修復(fù)術(shù)，也可子宮切除術(shù)。

6、腹腔鏡（Lap）：能更精確的了解病灶部位、數(shù)目，發(fā)現(xiàn)一般影像學(xué)等無法發(fā)現(xiàn)的子宮表面、宮旁，甚致大網(wǎng)膜、橫膈的病灶，有利于更精確的分期；

7、宮腔鏡（Hys）：可發(fā)現(xiàn)葡萄胎后等中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變，與不全流產(chǎn)、惡變等鑒別。

宮腔鏡在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的應(yīng)用

1、確定診斷（如確定是否為葡萄胎、子宮內(nèi)有無惡變病灶和葡萄胎刮宮后有無葡萄樣物殘留）；

2、觀察和研究子宮內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的動態(tài)變化（自然過程、化療后變化、刮宮后變化）；

3、決定能否保留子宮；

4、觀察化療效果的輔助診斷指標(biāo)。

——宮腔鏡觀察對象及其鏡下特點

① 葡萄胎的診斷尚未能確定者

患者因病史、體征、客觀檢查（HCG及超聲波等）不典型未能確診，但該診斷又未能排除。

經(jīng)宮腔鏡檢查具有典型的水泡狀組織而確診為葡萄胎；未見水泡狀物而僅見黃白色之膜樣物，索狀臍帶及部分胚胎、蛻膜樣物而確診為流產(chǎn)；頸管內(nèi)膜可見有折皺或不平感，呈淡黃或淡金黃色；由于宮腔內(nèi)有組織堵塞，故輸卵管開口均未見。

② 肯定為葡萄胎者

宮腔鏡下均見有灰白色或淡藍(lán)白色大小不等、細(xì)帶相連、透明之水泡狀物，形像與真實之水泡相似；鏡頭向?qū)m壁方向緊靠觀察時尤為明顯，可見葡萄樣水泡之間尚有蛻膜樣組織及出血區(qū)或飄浮之內(nèi)膜，蛻膜間微小血管活動性出血于液體介質(zhì)中斷續(xù)徐徐流出而溶于介質(zhì)；若于宮腔積血中則不易看清，大多呈一片紅色出血區(qū)，頸管所見同上。

③ 葡萄胎首次刮宮后近期宮腔內(nèi)改變者

葡萄胎首次刮宮后3～7天者，經(jīng)生理鹽水沖洗后宮腔鏡所見主要為淡黃白色之破碎蛻膜祥物，呈不規(guī)則突起，其邊緣毛糙，有時不規(guī)則突起疑似為殘留之葡萄狀物，但不如葡萄樣水泡組織透亮；蛻膜間有出血區(qū)或小凝血塊，偶也可見索狀粘連，此時輸卵管開口大多因有殘留之蛻膜或出血影響而未能顯露，頸管所見如前。

④ 葡萄胎刮宮后疑有宮腔內(nèi)惡變病灶者

葡萄胎第二次刮宮后一月之內(nèi)，經(jīng)宮腔鏡檢查后見宮腔內(nèi)有結(jié)節(jié)狀突起，結(jié)節(jié)之表面不光滑，呈金黃色、紅褐色與周圍的子宮內(nèi)膜界限清楚。若系經(jīng)過1～2療程化療后則呈淺灰黃色，表面較為光滑之結(jié)節(jié)狀突起，與手術(shù)后子宮標(biāo)本或子宮造影相符合。

宮腔內(nèi)具有蛻膜樣物及局部出血改變，子宮切除后剖檢宮腔無殊而肌層深部有一小結(jié)節(jié)病灶，均為黃白色子宮內(nèi)膜增殖改變，間有出血區(qū)及少許飄浮內(nèi)膜，大多與造影所見相符。輸卵管開口仍可見，似膀胱鏡所見之輸尿管開口樣，頸管所見同前。

⑤ 肯定診斷為GTN且子宮腔內(nèi)變化者

均為有陰道或肺子宮外轉(zhuǎn)移者，子宮也均有不同程度的增大。子宮內(nèi)可見灰黃色、紅褐色病灶突起，表面不光滑結(jié)節(jié)，與周圍內(nèi)膜分界清楚，周圍內(nèi)膜可有出血區(qū)，余子宮內(nèi)膜均為黃白色。子宮接近正常大小者，子宮內(nèi)未見病灶，與手術(shù)后子宮標(biāo)本及子宮造影所見符合，后子宮切除標(biāo)本也未見病灶。

——宮腔鏡操作步驟

① 患者取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，查清子宮大小及位置；

② 測量宮腔，以Hegan氏擴張器擴張宮頸至能容納直徑6mm之子宮腔內(nèi)窺鏡，根據(jù)子宮腔大小放置子宮腔內(nèi)窺鏡的長短，事先調(diào)整并用固定器固定之，同時連接纖維光束，以氖氣為冷光源；

③ 緩慢注入生理鹽水約30～50ml，先予灌洗除去血液、粘液等，再緩慢注入內(nèi)含1％CMC的中分子右旋糖酐，于注入液體之同時即可循次觀察；

④ 根據(jù)需要于觀察后即可進(jìn)行刮宮等處理。

腹腔鏡在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的應(yīng)用

1、診斷（明確病灶部位、大小等）；

2、鑒別子宮上突起之組織是否滋養(yǎng)細(xì)胞疾病改變；

3、治療（抽吸卵巢黃素囊腫，防止發(fā)生扭轉(zhuǎn)，促使HGG下降，直視下于子宮病灶處注射抗癌藥物）；

4、觀察手術(shù)或化療后病灶變化。

——腹腔鏡觀察或治療對象

① 臨床疑有惡變傾向，具有一定體征及HCG測定異常者；

② 肯定惡變者；

③ 須保留子宮保留生育功能而子宮或附件有異常；

④ 觀察化療后盆腔病灶之消退情況；

⑤ 子宮病灶挖出手術(shù)/子宮病灶自發(fā)破裂，穿孔修補；

⑥ 檢查和發(fā)現(xiàn)其他部位有無病灶，有利更加進(jìn)一步精確分期。

Lap子宮所見隨病變之不同而異：典型者可見子宮表面有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)樣突起，宮體某處突起不對稱，病灶周圍可見紫藍(lán)色血管充盈；宮旁淡藍(lán)色結(jié)節(jié)，部分可為均勻性增大，豐滿結(jié)實感，色澤并無改變，若化療1～2療程后則子宮表面之結(jié)節(jié)呈灰黃色。盆腔轉(zhuǎn)移灶經(jīng)多療程化療后腹腔鏡所見為該處呈黃白色機化樣組織，探針探測該處組織較硬；大網(wǎng)膜與膀胱腹膜反摺處有索狀粘連。

——腹腔鏡操作步驟

① 單次硬膜外麻醉下進(jìn)行；

② 常規(guī)腹部及外陰部消毒鋪巾，放置舉宮器并固定之，臍下作小切口，通過腹壁插入通氣針于腹腔，通入二氧化碳?xì)饧s2升，置入套針及連接冷光源之腹腔鏡觀察。根據(jù)需要可向左或右下腹插入長針頭于腹腔鏡直視下穿入卵巢黃素囊腫內(nèi)抽吸囊液，或直視下直接于子宮病灶注入氨甲喋呤抗癌藥物或修補操作；

③ 對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者施行腹腔鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)婦科雙合診時未能發(fā)現(xiàn)的病變，如子宮壁突起的小病灶或?qū)m旁的轉(zhuǎn)移灶；

④ 典型病倒在腹腔鏡下可見呈藍(lán)紫色的結(jié)節(jié)向漿膜外突起；病灶位于肌層者，則可見子宮呈不對稱狀，局部色澤較蒼白，呈紅白相間的突起，表面可見少許微小血管；若在多療程化療后，則子宮壁淺表的病灶往往呈黃白色結(jié)節(jié)樣突起。

小結(jié)

宮腔鏡檢查，不僅可以在直視下觀察宮腔形態(tài)，明確占位性病變的解剖部位、大小及形態(tài)，同時在宮腔鏡直視下或?qū)m腔鏡輔助定位下清除占位性病變并行組織病理學(xué)檢查以明確診，還可以觀察到手術(shù)結(jié)束時是否仍有占位性病變存在，以便指導(dǎo)進(jìn)一步的處理，對鑒別除外由于胚胎殘留、不全流產(chǎn)、葡萄胎殘留等原因造成的血hCG升高也有診斷意義。

而宮腔鏡的局限性為：宮腔外和宮腔內(nèi)較小病灶難以發(fā)現(xiàn)，對壁間病灶不如超聲，由于視野有限，容易忽略病灶整體；操作者水平、宮腔沖洗、膨?qū)m效果都是影響正確觀察的重要因素。

此外，腹腔鏡在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的應(yīng)用中也有一定的局限性，如子宮病灶內(nèi)藥物注射僅可使用一次，主要仍靠全身化療；卵巢黃素囊腫的處理也非必須通過腹腔鏡；僅為某些滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有用的輔助診治措施之一。

2016華山論壇暨第三屆西京婦科微創(chuàng)研討會

在微創(chuàng)外科迅速發(fā)展的今天，各種類型的腔鏡外科技術(shù)給現(xiàn)代婦產(chǎn)學(xué)的發(fā)展帶來了巨大變革，如今傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科手術(shù)模式亦正向更準(zhǔn)確、精細(xì)、微創(chuàng)化和更加數(shù)字化的方向發(fā)展，腹腔鏡-機器人的“結(jié)盟”給傳統(tǒng)婦科手術(shù)帶來了極大地震撼，婦科微創(chuàng)手術(shù)無論是技術(shù)還是理論都取得迅速和廣泛的發(fā)展。

為相互交流手術(shù)體會，介紹手術(shù)經(jīng)驗，更好的推動婦產(chǎn)科達(dá)芬奇機器人手術(shù)及腔鏡手術(shù)技術(shù)的臨床應(yīng)用，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會婦產(chǎn)科分會、西特舉辦此次盛會，旨在擴大國內(nèi)外婦產(chǎn)科學(xué)界的交流，在前兩屆的基礎(chǔ)上，將集中展現(xiàn)國內(nèi)外婦科微創(chuàng)領(lǐng)域的最新進(jìn)展與研究成果，更將重點圍繞腹腔鏡、機器人婦科手術(shù)技巧、手術(shù)流程的建立、手術(shù)中潛在風(fēng)險的預(yù)防及術(shù)中并發(fā)癥的處理與技巧等進(jìn)行交流、討論，屆時國內(nèi)眾多知名婦產(chǎn)科專家將齊聚古城，更將有多位專家進(jìn)行現(xiàn)場腹腔鏡、機器人、3D腹腔鏡等手術(shù)演示。