來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道  作者：楊波 天津市第一中心醫(yī)院胸外科

該患者胸部CT

入院?？撇轶w：頸部氣管右偏移，雙側(cè)胸廓飽滿，肋間隙明顯增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，右側(cè)呼吸音明顯減低，左側(cè)呼吸音基本消失。完善相關(guān)化驗(yàn)檢查后，胸部薄層CT掃描提示肺大皰破裂、雙側(cè)同時(shí)自發(fā)性氣胸。動(dòng)脈血?dú)猓貉醴謮海≒O2）降低，74.9mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）降低，32.6mmHg，碳氧Hb（FCOHb）升高，1.6%。生化檢查：乳酸脫氫酶（LDH）升高，368.2U/L，心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，心率56次/分，QRS波電壓異常，V4、V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓減低，R波遞增不足，Rv4>Rv5。

天津市第一中心醫(yī)院胸外科目前倡導(dǎo)胸部手術(shù)快速康復(fù)理念（ERAS），出診醫(yī)師暫且給予患者行“雙側(cè)胸腔閉式引流”--科室自己發(fā)明的深靜脈細(xì)管接持續(xù)負(fù)壓吸引裝置，改善患者癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力。

由于雙側(cè)同時(shí)性自發(fā)性氣胸較單側(cè)自發(fā)性氣胸更兇險(xiǎn)，此類患者常采用外科手術(shù)治療，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）技術(shù)的推廣，打破了傳統(tǒng)剖胸手術(shù)多采用的標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)且術(shù)后常遺有胸痛及術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)受影響等并發(fā)癥。然而對(duì)于雙側(cè)同時(shí)性自發(fā)性氣胸的外科治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于：

① 選擇胸腔鏡分期手術(shù)還是同期手術(shù)；

② 如果是同期手術(shù)，如何選擇術(shù)式及切口。

經(jīng)過科室討論，決定行胸腔鏡下經(jīng)劍突雙側(cè)多發(fā)肺大皰切除術(shù)，經(jīng)劍突下同期雙側(cè)肺大泡切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：可避免分期手術(shù)患者住院周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、反復(fù)麻醉插管損傷等問題。

同期劍突下手術(shù)，術(shù)中不需要變化體位，節(jié)約手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用，且劍突下單孔不損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后切口疼痛輕微，這都為患者的快速康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，該患者術(shù)后恢復(fù)良好，第3天拔除引流管，第5天順利出院。

依據(jù)臟層胸膜破口情況，氣胸分三類：

1.閉合性氣胸（單純性）

在呼氣肺回縮時(shí)，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測(cè)壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。

2.張力性氣胸（高壓性）

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，臨床上屬于危急癥，屬于胸痛常見四大致死性疾病之一，需要緊急手術(shù)。

3.開放性氣胸（交通性）

因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。

而根據(jù)病因，氣胸又可分為以下類型：

1.創(chuàng)傷后氣胸：胸部被銳器刺傷后引起；

2.原發(fā)性氣胸：沒有肺部明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見

3.繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺部各種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫 、肺結(jié)核、肺癌等。

自發(fā)性氣胸多為單側(cè)，以瘦高體型的青少年男性多見，常由于肺大皰自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔?；颊叱Ｓ谐种匚?、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。

若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時(shí)，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。

雙側(cè)自發(fā)性氣胸少見，約占自發(fā)性氣胸的6%，雙側(cè)自發(fā)性氣胸又可分為同時(shí)性和異時(shí)性兩類。青少年雙側(cè)同時(shí)性自發(fā)性氣胸更少見（有報(bào)道稱20-30歲青年雙側(cè)同時(shí)性自發(fā)性氣胸發(fā)生率0.35%）。雙側(cè)氣胸特別是同時(shí)出現(xiàn)的雙側(cè)氣胸癥狀重，呼吸困難明顯、臉色蒼白、紫紺，尤其是肺原有基礎(chǔ)疾病的患者，如COPD患者雙側(cè)氣胸時(shí)可明顯加重原有的肺功能損害，導(dǎo)致呼吸功能不全或呼吸衰竭，并可導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，誘發(fā)心腦并發(fā)癥，死亡率達(dá)5 0 %，故對(duì)雙側(cè)氣胸患者應(yīng)給予足夠的重視。

對(duì)于有過氣胸或肺大皰病史的患者，日常生活中如過度勞累、夜生活頻繁、精神壓力過大、劇烈咳嗽、打噴嚏、彎腰提物、K歌等均會(huì)誘發(fā)自發(fā)性氣胸，這些誘因可能無法避免，但合理膳食、增強(qiáng)自身抵抗力、加強(qiáng)有氧鍛煉、避免呼吸道感染是尤其必要的。