【每日一誦】傷寒論第64條

醫(yī)貴仁心 2016-11-25

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第64條

發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對《傷寒論》多有注釋，受個人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

發(fā)汗過多亡陽也。陽受氣于胸中，胸中陽氣不足，故病叉手自冒心。心下悸欲得按者，與桂枝甘草湯，以調(diào)不足之氣。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

此申上條，以詳其證而明其治也。發(fā)汗過多，外亡其液，內(nèi)虛其氣，氣液兩虛，中空無倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手冒心，欲得自按，以護(hù)庇而求定也，故用桂枝甘草湯，以補(bǔ)陽氣而生津液，自可愈矣。

方有執(zhí)曰：汗多則傷血，血傷則心虛，心虛則動惕而悸，故叉手自冒，而欲得人按也。桂枝走表，斂液宅心，能固疏漫之表；甘草和里，補(bǔ)中益氣，能調(diào)不足之中，合二物以為方，蓋斂陰補(bǔ)陽之法也。

程知曰：此汗后心虛補(bǔ)陽法也。陽受氣于胸中，胸中陽氣衰微，故叉手冒心，心悸欲按也。

程應(yīng)旄曰：汗為心液，不惟妄汗不可，即當(dāng)汗而失其分?jǐn)?shù)亦不可。叉手冒心欲得按者，因陽虛不能自主，而心下悸也。然心悸有心氣虛，有水氣乘，水乘先因心虛，今心下悸者，乃陽氣虛惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，載還上焦之陽，使回旋于胸中也。

魏荔彤曰：此條乃發(fā)汗過多之禁也。風(fēng)傷衛(wèi)，固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷榮，宜發(fā)汗，亦只汗出表解斯已耳！不可聽其大汗不止，致有陽虛之變證也。仲景言，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，乃形容汗多亡陽之象也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

汗多則心液虛，心氣餒故悸；叉手自冒，則外有所衛(wèi)，得按則內(nèi)有所憑，則望之而知其虛矣。桂枝為君，獨(dú)任甘草為佐，去姜之辛散、棗之泥滯，并不用芍藥，不藉其酸收，且不欲其苦泄，甘溫相得，氣血和而悸自平。與心中煩、心下有水氣而悸者迥別。

清·黃元御《傷寒懸解》

汗亡心液，火瀉神虛，故叉手自冒其心。冒者，覆也。汗多陽亡，溫氣瀉脫，風(fēng)木不寧，而土敗胃逆，濁氣填塞，風(fēng)木上行，升路郁阻，故心下動悸，欲得手按，以寧神宇。桂枝甘草湯，桂枝疏木而安動搖，甘草補(bǔ)土以培根本也。

清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

水氣凌心為悸，傷寒金匱之通例也。發(fā)汗過多，虛其心陽，水氣乘虛上僭，則心下悸欲得按。若于發(fā)汗之后，虛陽上吸，牽引水邪上僭。臍下悸欲作奔豚，病雖不同，其為水邪上僭則一。故心下悸欲得按，則用桂枝甘草湯。臍下悸欲作奔豚，則用茯苓桂枝甘草大棗湯，皆所以培養(yǎng)脾胃而厚其堤防使水氣不得上竄。但此二方，皆為汗后正虛救逆之法，而非正治，是故金匱痰飲篇，心下痞膈間有水氣眩悸者，則宜小半夏加茯苓湯。臍下悸、吐涎沫頭眩者，為有水，則宜五苓散，直折其水氣而使之下行，病根已拔，更無須甘溫補(bǔ)中。此虛實(shí)之辨也。（心動悸則用炙甘草湯、此條心下悸、甘草亦當(dāng)炙）（此條與65條同講）

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述心陽不足而致心悸的證治。

陽加于陰謂之汗，汗為心之液，由陽氣蒸化津液而成。因此，過汗必然要耗傷心陽。心陽被傷，心臟失去了陽氣的庇護(hù)，空虛無主，故見心中悸動而又喜按，借以安定心悸之苦，正是所謂的外有所護(hù)，則內(nèi)有所恃，也就是條文中的其人叉手自冒心，心下悸，欲得按。根據(jù)臨床觀察，患者還可以見到心前區(qū)憋悶不適的證候。治療當(dāng)用桂枝甘草湯來調(diào)補(bǔ)心陽。

桂枝甘草湯由桂枝、甘草組成。桂枝辛甘以補(bǔ)心陽，甘草甘溫以滋心液，二藥相合，辛甘合化為陽，以補(bǔ)陽為主，陽生陰化以奉于心。心陽得充，則悸動自安。桂枝去芍藥湯治療太陽病，下之后，脈促、胸滿，除了有這兩味藥外，還有生姜、大棗，就有調(diào)和榮衛(wèi)之意；桂枝甘草湯單用辛甘合化助陽，不用生姜、大棗，是為了使藥專力銳，能直達(dá)病所的意思。雖然本證在臨床上也可見到胸滿，這是陽虛不運(yùn)所致，并不是由于邪氣干擾，故治療上只宜溫補(bǔ)心陽。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

前邊兩個全是發(fā)汗藥物，這不一定是誤治，那么發(fā)汗后，這個病重，他當(dāng)時不解，有的可以用桂枝湯。那么看他有些虛象，就是這個津虛血少啊，脈沉遲啊，可以用新加湯。也有病人內(nèi)熱素盛，雖然表證發(fā)過汗了，但是反汗出而熱壅，這個麻杏石甘湯證了現(xiàn)這個證，這個也有。這都是不一定是治錯，這種情形也可以發(fā)的。

那么底下這個呢，就是發(fā)汗不得法了，這是錯誤的，發(fā)汗過多，所以咱們講桂枝湯，都要是取微似汗，就咱們用麻黃湯也是一樣，不要大捂大蓋，你把人弄得大汗流離，這個病不會好的，而且這個傷人體液太甚。這一段就說明這個發(fā)汗，不得法，而使之汗太多，也有毛病，這個就是單說這的，這就由于發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。叉手自冒心就是交叉其手按著心下這個部位。

那么發(fā)汗太多啊有兩個問題，一個問題，你多汗者血就少，血不足以養(yǎng)心，心就跳，這是第一。第二呢，我們出汗都是上體部特別多啊，尤其咱們吃藥啊，這個發(fā)汗，上體部這個水分吶驟然間喪失太多了，這個上下體的體液失調(diào)，下邊的往上來，這是準(zhǔn)的，這個就是驟然間發(fā)生的高度的氣上沖。那么他這個叉手自冒心啊，一個是心悸，一個是這個氣沖得厲害，所以按著才舒服點(diǎn)兒。那么這個呢，當(dāng)然就用桂枝甘草湯就可以，這個桂枝這個藥啊，它主要就是治氣上沖，同時也起治心悸的作用，可是得大量用，這個我們在治心臟病啊，有的時候用（在）這個心悸，你要用個三錢二錢一點(diǎn)不頂事，你看看這個方子用多少，你看看，這個桂枝他用了四兩，甘草用二兩，它是頓服啊，頓服這個量大著了，這個桂枝就頂一兩二，拿到現(xiàn)在度量上，這個甘草是六錢了，這個桂枝我一兩是用過，就是這種心臟病啊，這個特殊心悸，煩悸，那么這個時候桂枝可以多用，所以桂枝這個藥，最平和不過，咱們現(xiàn)在把它形容得，簡直是了不起的一個大熱藥，簡直動不得，不是這個事，你看這個就看出來了。這只是一個發(fā)汗過多，造成這個心悸，加上心下這氣往上沖，他叉手自冒心，欲得按者，那么這個時候呢趕緊降沖氣，治心悸。這個桂枝加茯苓啊，治心悸更好，我們對這個心臟病常用的法子。你看這甘草大量用，也是擱六錢，它就是急迫，這種心跳非常的急迫，治急迫他都用甘緩的法子，都用這個，一般都用甘草。他不是那樣的，該多用他真多用。這個主要是氣沖心悸，特別厲害，用這個單方桂枝甘草，它也解表。他這個發(fā)汗過多，這個表還是不解你看，那桂枝湯你們看看方后語就有，說如果大汗流離啊，病必不除，他表還不解。那么這個方子呢倒不能發(fā)汗了，沒有（生）姜在里面佐之，光一個桂枝，并不出什么汗，尤其大量擱甘草。但是它治身疼痛，這桂枝甘草（湯）也治身疼痛。后來，你象這個理中加上桂枝甘草也治身疼痛而協(xié)熱下利，后頭也有。這就是桂枝湯的最簡化方，但是一般用呢都不用這么大量，這非是氣沖心悸特別厲害，可以用這么大的量。你們遇到這個心悸，你們試驗(yàn)試驗(yàn)，這個桂枝用到六七錢，一點(diǎn)問題沒有，你不重用，它不起作用。

子恒試注

發(fā)汗治療后，出汗過多，病人雙手交叉蓋在心臟的位置，因?yàn)樾奶鴦硬话?，想要用手按住一樣，這種情況治療主方選擇桂枝甘草湯。汗出過多，陽氣受損，胸中陽氣虧虛，心失所養(yǎng)，故而跳動不安，所以出現(xiàn)叉手自冒心、欲得按的表現(xiàn)。用桂枝甘草湯溫補(bǔ)胸中陽氣，可安心中悸動。

【注】冒：<動>覆蓋；遮蓋。

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版權(quán)說明

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。

前文提要

第43條：太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

第44條：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。

第45條：太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。

第46條：太陽病，脈浮緊，無汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服后已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

第47條：太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。

第48條：二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也。

第49條：脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。

第50條：脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。

第51條：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

第52條：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

第53條：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。

第54條：病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。

第55條：傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。

第56條：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。

第57條：傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

第58條：凡病，若發(fā)汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。

第59條：大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

第60條：下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。

第61條：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。

第62條：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

第63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

自我測驗(yàn)

第64條：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

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