1. 主訴的概念及注意事項(xiàng)

主訴是迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也就是本次就診的最主要原因。

記錄主訴時(shí)，應(yīng)包括患者感覺最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要癥狀（或體征）的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。若主訴包括幾個(gè)癥狀，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。通常用一兩句話加以概括，力求簡(jiǎn)明扼要，主訴要有顯著地意向性，確切的主訴常可提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。盡可能用患者自己的言辭，不用醫(yī)師的診斷用語(yǔ)。

2. 現(xiàn)病史概念及包括內(nèi)容

現(xiàn)病史是病史中最重要的部分。包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀、自開始到就診的全過(guò)程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)。

1) 起病情況及患病時(shí)間

2) 主要癥狀的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解和加速的因素

3) 病因和誘因

4) 病情的發(fā)展和演變

5) 伴隨癥狀

6) 診治經(jīng)過(guò)

7) 病程中的一般情況

3. 問(wèn)診項(xiàng)目

一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、

婚姻史、月經(jīng)史及生育史、家族史

4. 正常叩診音的種類及其出現(xiàn)的部位

清音：正常肺部的叩診音，提示肺組織的彈性、含氣量和致密度正常

濁音：叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生（如叩擊被肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟的部分）。病理狀態(tài)下肺組織含氣量減少（如肺炎）所表現(xiàn)的叩診音也為濁音。

鼓音：正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部；病理則見于肺空洞、氣胸或氣腹等

過(guò)清音：提示肺組織含氣量增多、彈性減弱，常見于肺氣腫

實(shí)音：生理見于叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)器官，如心臟、肝臟，病理見于大量胸腔積液或肺實(shí)變

5. 測(cè)量體溫的方法及其正常值

l 口腔（36.3°~37.2°）

水銀柱甩到35°以下，水銀端置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸（以免冷空氣入口腔，影響口腔體溫），測(cè)量五分鐘后讀數(shù)。

l 肛門（36.5°~37.7°）

患者取側(cè)臥位，水銀柱甩至35°以下，水銀端放在患者腋窩深處，肛表水銀端涂以潤(rùn)滑劑，徐徐插入肛門，深達(dá)肛門的一半為止，放置5分鐘后讀數(shù)。

l 腋下（36.3°~37°）

擦干腋窩汗液，水銀柱甩至35°以下，水銀端放在患者腋窩深處，囑患者用上臂將溫度計(jì)夾緊，放置10分鐘后讀數(shù)。

6. 正常脈率：正常成人，在安靜狀態(tài)下頻率為60-100次/分鐘。兒童較快，嬰幼兒可達(dá)130次/分鐘，老年人較慢，女性較男性快。

脈率短絀：脈率少于同時(shí)計(jì)數(shù)的心率，稱為脈率短絀

7. 高血壓：在未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓大于等于140mmHg和（或）舒張壓大于等于90mmHgj即為高血壓

8. 概念題1

l 急性病容：面色潮紅，興奮不安，有時(shí)面部與發(fā)際多汗，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，有時(shí)鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹。常見于急性感染性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。

l 慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無(wú)華，雙目無(wú)神，表情淡漠等。多見于慢性消耗性疾病，如肝硬變、嚴(yán)重肺結(jié)核、惡性腫瘤等。

l 甲亢面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，呈驚恐狀，興奮不安，煩躁易怒。見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

l 二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄

9. 概念題2

l 自動(dòng)體位：患者活動(dòng)自如，不受限制，見于輕病或疾病早期。

l 被動(dòng)體位：患者不能隨意調(diào)整或變換體位，需別人幫助才能改變體位。見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。

l 強(qiáng)迫體位：患者為了減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位。

10.什么是紫紺，黃染，瘀點(diǎn)，紫癜，瘀斑，血腫

紫紺：皮膚黏膜呈青紫色，主要因單位容積血液中脫氧血紅蛋白增多。

黃染：皮膚黏膜呈不正常的黃色，稱為黃染。

瘀點(diǎn)：皮膚或黏膜下出血，出血面的直徑小于2mm者。

紫癜：皮下出血在3-5mm者，稱為紫癜。

瘀斑：皮下出血直徑＞5mm者為瘀斑。

血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者稱為血腫。

11.蜘蛛痣的概念，好發(fā)部位，臨床意義。

l 蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。

l 蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部登出，大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米不等。

l 蜘蛛痣的發(fā)生一般認(rèn)為與雌激素增多有關(guān)，肝功能障礙使體內(nèi)雌激素滅活能力減退，常見于慢性肝炎、肝硬化時(shí)，健康婦女在妊娠期間，月經(jīng)前或月經(jīng)期偶爾也可出現(xiàn)蜘蛛痣。

12.淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義：

u 局限性淋巴結(jié)腫大

　　1.非特異性淋巴結(jié)炎　一般炎癥所致的淋巴結(jié)腫大多有觸痛，表面光滑，無(wú)粘連，質(zhì)不硬。頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致；頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃體炎、齒齦炎等急慢性炎癥所致；上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大；下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。

　　2.淋巴結(jié)結(jié)核　腫大淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動(dòng)性稍差。如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)感。晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕。

　　3.轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大　惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬或有橡皮樣感，一般無(wú)壓痛，表面光滑或有突起，與周圍組織粘連而不易推動(dòng)。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等）轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。

13.(單側(cè)雙側(cè)）眼瞼下垂，閉合不全，眼球突出，眼球凹陷的臨床意義

眼瞼下垂：雙側(cè)。見于重癥肌無(wú)力；單側(cè)，見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、外傷等所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

閉合障礙：雙側(cè)，見于甲亢；單側(cè)，見于面神經(jīng)麻痹；

眼球突出：雙側(cè)，見于甲亢；單側(cè)，見于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變。

眼球凹陷：雙側(cè)，見于嚴(yán)重脫水或慢性消耗性疾病；單側(cè)，見于Horner

綜合征

14.瞳孔擴(kuò)大縮小大小不等的臨床意義，什么是瞳孔對(duì)光反射，調(diào)節(jié)和輻輳反射。

雙側(cè)瞳孔大小不等常見于腦外傷，腦疝及中樞神經(jīng)梅毒等顱內(nèi)病變。雙側(cè)瞳孔大小不等且變化不定常見于中樞神經(jīng)及虹膜支配神經(jīng)病變，如果瞳孔不等大.意識(shí)障礙且伴對(duì)光反射減弱或消失，常是中腦功能損害的表現(xiàn)。

瞳孔擴(kuò)大：見于外傷，青光眼絕對(duì)期，視神經(jīng)萎縮，完全失明，瀕死狀態(tài)，頸交感神經(jīng)刺激和阿托品可卡因等藥物影響。

瞳孔直徑小于2毫米稱為瞳孔縮小常見于虹膜炎，毒蕈中毒，嗎啡，氯丙嗪、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，毛果云香堿等藥物影響。

對(duì)光反射：用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形。當(dāng)光源照射受檢瞳孔時(shí)，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速?gòu)?fù)原，稱直接對(duì)光反射；當(dāng)光源照射一側(cè)瞳孔時(shí)，對(duì)側(cè)未受照射瞳孔也立即縮小，稱為間接對(duì)光反射（也稱交感反射）。

調(diào)節(jié)與會(huì)聚反射（又稱輻輳反射） 囑被檢者注視1m遠(yuǎn)以外檢查者示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，正常反應(yīng)是兩側(cè)瞳孔縮小，稱為調(diào)節(jié)反射，重復(fù)上述檢查，但示指緩慢移近被檢者眼球，此時(shí)兩側(cè)眼球同時(shí)向內(nèi)聚合，稱為會(huì)聚反射。

15.鼻竇有幾組。

四組，分別是上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇。它們隱蔽在鼻腔旁邊，上頜竇位于鼻腔兩旁、眼眶上面的上頜骨內(nèi)；額竇在額骨內(nèi)；篩竇位于鼻腔上部的兩側(cè)，由篩管內(nèi)許多含氣小腔組成；蝶竇在鼻腔后方的喋骨內(nèi)。它們均以小的開口與鼻腔相通。鼻竇除參與濕潤(rùn)和溫暖吸入的空氣外，還對(duì)人的臉部造型、支撐頭顱內(nèi)部、減輕頭顱重量等方面起重要作用。

16.什么是唇緣皰疹？什么是麻疹粘膜斑？

口唇與皮膚相交處發(fā)生成簇半透明小水泡，伴有癢或刺痛，多為單純皰疹病毒感染。正常人口腔黏膜光潔呈粉紅色。出現(xiàn)藍(lán)黑色的色素沉著多見與腎上腺皮質(zhì)功能減退。在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜出現(xiàn)直徑約1㎜的灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，為麻疹粘膜斑。

17.扁桃體腫大的臨床意義

咽部充血紅腫，分泌物增多，多見于急性咽炎。咽部充血，表面粗糙，并有淋巴濾泡成簇狀增生，見于慢性咽炎。扁桃體紅腫增大，可伴有黃白色分泌物或苔片狀易剝離假膜，是扁桃體炎

18.腮腺管的開口部位——【開口在上頜第二磨牙牙冠相對(duì)的頰粘膜上】

19.什么是頸靜脈怒張，甲狀腺腫大的分度及其臨床意義

頸靜脈怒張：在坐位或半臥位時(shí)，明顯見到頸靜脈充盈。常提示體循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高，常見于右心衰、縮窄性心包炎、大量心包積液及上腔靜脈受壓。

甲狀腺腫大的分度：分為三度：

Ⅰ度：不能看見腫大但能觸及；

Ⅱ度：能看見、可觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)的區(qū)域；

Ⅲ度：腫大超出胸鎖乳突肌的外緣；

甲狀腺腫大的臨床意義：

生理上：多見于女性的青春期、妊娠和哺乳期。

病理上：可見于單純性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腫瘤、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

20.氣管偏移的臨床意義

l 氣管推向健側(cè)：大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大。

l 氣管推向患側(cè)：肺不張、肺硬化、胸膜粘連。

21.正常成人呼吸頻率，什么是呼吸過(guò)速，呼吸過(guò)緩，什么是酸中毒大呼吸，什么是潮式呼吸

正常成人的呼吸頻率為12~22次/分鐘（呼吸與脈搏之比為1:4）。

l 呼吸過(guò)速：成人呼吸頻率超過(guò)22次/分鐘。

l 呼吸過(guò)緩：成人呼吸頻率低于12次/分鐘。

l 酸中毒大呼吸：也稱庫(kù)斯莫爾呼吸，嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)病人可以出現(xiàn)呼吸節(jié)律勻齊，呼吸深而大（呼吸慢而深，呼吸短促），病人不感呼吸困難的呼吸。

22.什么是觸覺語(yǔ)顫，其生理性，病理性增強(qiáng)減弱的臨床意義？

檢查者獎(jiǎng)雙手掌后手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō)一

字音或重復(fù)發(fā)“一、二、三”字音，這時(shí)患者手感覺到的震動(dòng)，稱為觸覺語(yǔ)顫

生理情況下：后胸下部較下部強(qiáng)，男性語(yǔ)顫較女性強(qiáng)，成人語(yǔ)顫較兒童強(qiáng)，瘦者因胸壁

薄而強(qiáng)于胖者。

病理性增強(qiáng)的臨床意義：1、肺實(shí)變：肺組織內(nèi)有炎性浸潤(rùn)等因素，使肺組織實(shí)變。

2、壓迫性肺不張：肺受壓后肺泡內(nèi)含氣量減少或不含氣。

3、較淺而大的肺空洞。

病理性減弱的臨床意義：1、肺泡內(nèi)含氣量增多；2、支氣管阻塞；

3、胸壁距肺組織距離加大；4、體質(zhì)衰弱。

23.胸膜摩擦感的最佳觸診部位？

最常見于臟層胸膜與壁層胸膜發(fā)生位置改變最大的部位——胸廓下側(cè)沿腋中線處。

24.正常肺下界的范圍，肺下界上移下移的臨床意義？

正常肺上界的范圍：平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為

第6、第8、第10肋骨。 左肺下界除在左鎖骨中線上變動(dòng)較大（因

有胃泡鼓音區(qū)）外，其余與右側(cè)大致相同。

肺下界上移的臨床意義：見于肺不張、肺萎縮、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連，以

及腹壓增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔

腫瘤、膈肌麻痹。 肺下界下移的臨床意義：見于肺氣腫、腹腔內(nèi)

臟下垂。

25.正常肺下界移動(dòng)度的范圍，肺下界移動(dòng)度縮小的臨床意義

l 正常人，兩側(cè)肺下界移動(dòng)度的范圍為6—8cm。

l 肺下界移動(dòng)度縮小的臨床意義：提示肺組織彈性減退，胸膜粘連或膈肌移動(dòng)受限。見于阻塞性肺氣腫，胸腔積液，氣胸，肺不張，胸膜粘連，肺炎及各種原因所致的服壓增高。

26.肺部正常叩診音，肺部叩診出現(xiàn)濁音實(shí)音鼓音及其過(guò)清音的臨床意義

l 正常肺部叩診音為清音，肺組織復(fù)蓋心臟，肝臟實(shí)質(zhì)臟器部位的叩診音為濁音。

左下胸部，因正常的肺組織與含氣的胃泡相重疊，所以叩診時(shí)有一鼓音區(qū)。

l 肺部叩診出現(xiàn)濁音實(shí)音鼓音及其過(guò)清音的臨床意義：

27.正常呼吸音的種類聽診特點(diǎn)正常分布部位

l 支氣管呼吸音：呼氣時(shí)相比吸氣時(shí)相長(zhǎng)，音調(diào)較高，音響較強(qiáng)。

正常人于喉部，胸骨上窩，背部第6至7頸椎及第1至2胸椎附近均可

聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其聲響越強(qiáng)，音調(diào)亦降低。

l 肺泡呼吸音：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及。吸氣時(shí)

音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)。相反，肺泡呼吸音的呼氣音響較弱，

音調(diào)較低，時(shí)相較短。

乳房下部和肩胛下部最強(qiáng)，腋窩下部次之，肺尖與近肺下緣區(qū)域較弱。

l 支氣管肺泡呼吸音：吸氣音與呼氣音的強(qiáng)弱、音調(diào)、時(shí)限大致相等。其吸氣音的性質(zhì)

與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。其呼氣音的性質(zhì)則

與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度稍弱音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少些和呼氣

相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。支氣管肺泡呼吸音的

吸氣相與呼氣相大致相同。

正常人在胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以

聽到支氣管肺泡呼吸音。

28.病理性支氣管呼吸音的臨床意義

l 肺組織實(shí)變：主要是炎癥性肺實(shí)變。發(fā)炎的肺泡內(nèi)充滿滲出物級(jí)炎性細(xì)胞，氣體無(wú)法

進(jìn)入肺泡則肺泡呼吸音不能形成。常見于大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核（大

塊滲出性病變），也見于肺膿腫、肺腫瘤及肺梗死。

l 肺內(nèi)大空洞：當(dāng)肺內(nèi)大空洞與支氣管相通，氣流進(jìn)入空洞產(chǎn)生漩渦震動(dòng)或支氣管呼吸

音的音響在空腔內(nèi)產(chǎn)生共鳴而增強(qiáng)，再加上空腔周圍實(shí)變的肺組織有利

于聲波傳導(dǎo)，因此，可以聽到支氣管呼吸音。常見于肺結(jié)核、肺膿腫、

肺癌形成空洞時(shí)。

l 壓迫性肺不張：在胸腔積液、肺部腫塊等情況下，肺組織受壓發(fā)生肺不張時(shí)，肺組織

致密且支氣管暢通，支氣管呼吸音可通過(guò)暢通的支氣管、致密的肺組

織傳導(dǎo)到體表而聽到。見于中等量胸腔積液的上方、大量心包積液時(shí)

的左肩胛下區(qū)域以及肺腫塊的周圍。

29.什么是聽覺語(yǔ)音，支氣管語(yǔ)音，出現(xiàn)支氣管語(yǔ)音的臨床意義

l 聽覺語(yǔ)音:當(dāng)被檢查者按平時(shí)說(shuō)話的音調(diào)數(shù)“一、二、三”時(shí)，在胸壁上可用聽診器聽到柔和而模糊的聲音，此即聽覺語(yǔ)音。

l 支氣管語(yǔ)音：聽覺語(yǔ)音增強(qiáng)、響亮，且字音清楚，稱為支氣管語(yǔ)音。

l 臨床意義：見于肺組織實(shí)變。

30.什么是心尖搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置改變的生理病理意義

心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。

(1)生理性因素：正常仰臥時(shí)心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)向左移2．0～3．Ocm；

右側(cè)臥位可向右移1．O～2．5cm。肥胖體型者、小兒及妊娠時(shí)，橫膈位置

較高，使心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外。若

體型瘦長(zhǎng)(特別是處于站立或坐位)使橫膈下移，心臟呈垂位，心尖搏動(dòng)移向

內(nèi)下，可達(dá)第6肋間。

(2)病理性因素：有心臟本身因素(如心臟增大)或心臟以外的因素(如縱隔、橫膈位置改變等

胸部疾病和腹部疾病)

31.什么叫震顫，出現(xiàn)震顫標(biāo)志著什么

震顫是用手觸及的一種微細(xì)的震動(dòng)感，其感覺類似在貓的頸部或前胸部所觸及的震動(dòng)感，故又稱為“貓喘”。是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。

32.正常心界的組成成分，什么是心底上部濁音區(qū)，心腰

心底上部濁音區(qū)：位于第1、2肋間隙水平的胸骨部分的濁音區(qū)。

心腰：顯著向外隆凸的左心室段與半球形突出的主動(dòng)脈結(jié)之間的肺動(dòng)脈段及左心耳部相對(duì)較凹陷，稱為心腰部。

33. 正常心音有幾個(gè)？聽覺可以分辨的幾個(gè)

l 正常心音共有四個(gè)：第一心音、第二心音、第三心音、第四心音；

l 聽覺可以分辨的有第一心音、第二心音。在兒童和青年時(shí)期可能聽到第三心音，一般聽不到第四心音。如聽到第四心音多數(shù)屬病理情況。

34. 第一二心音的區(qū)別

35.第一心音增強(qiáng)，減弱的臨床意義，什么叫鐘擺律，胎心率

心肌收縮力強(qiáng)、心室充盈度小、關(guān)閉前瓣膜位置低且彈性好時(shí)，S₁增強(qiáng)，反之則減弱。

l 鐘擺律：心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，心肌收縮力明顯減弱，致使S₁失去其原有特征而與S₂

相似，同時(shí)因心搏加速使舒張期明顯縮短而收縮期與舒張期的時(shí)間幾乎相等，此時(shí)聽診S_1、S₂ 酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。

l 胎心率：如鐘擺律時(shí)心率超過(guò)120次/分鐘，酷似胎兒心音，稱為胎心率。

36.什么叫心音分裂，第一二心音分裂的臨床意義

l 心音分裂：如左、右兩側(cè)心室活動(dòng)不同步的時(shí)距較正常明顯加大，組成的S_1、S₂ 的兩個(gè)主要成分間的時(shí)距延長(zhǎng)，則聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音的現(xiàn)象，稱為心音分裂。

第一心音分裂在生理情況下偶見于兒童及青少年。病理常見于1.心室電活動(dòng)延遲， 如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，2.機(jī)械活動(dòng)延遲。

第二心音分裂在生理情況下出現(xiàn)在深吸氣末，呼氣時(shí)可消失，青少年更常見。病理情況下見于二尖瓣狹窄等。

37.什么是奔馬律，開瓣音，及其臨床意義

l 奔馬律

定義：

系在S2后出現(xiàn)的響亮額外因，當(dāng)心率快時(shí)與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱為奔馬律。按額外心音出現(xiàn)的時(shí)間將奔馬律分為舒張?jiān)绫捡R律、舒張晚期奔馬律及重疊型奔馬律。

臨床意義：

A. 舒張?jiān)缙诒捡R律：是最常見的奔馬律。據(jù)其來(lái)源不同，分為以下兩類

左室舒張?jiān)缙诒捡R律

分類：

右室舒張?jiān)缙诒捡R律

B. 左室舒張?jiān)缙诒捡R律：在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響，它的出現(xiàn)提示左室功能低下，心肌功能嚴(yán)重障礙，常見于：①嚴(yán)重心肌損害時(shí)左室壁張力明顯減弱，如心肌梗死、心肌炎、冠心病及多種心臟病所致的左心衰竭； ②進(jìn)入心室的血流增多，血流速度增快，見入二尖瓣關(guān)閉不全，或大量左至右分流和高心排血量狀況（如心內(nèi)心外的動(dòng)靜脈溝通、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、妊娠等）。

C. 右室舒張?jiān)缙诒捡R律：較少見，在胸骨左緣3、4肋間或胸骨下端左側(cè)聽到，吸氣末最響。常見于右室擴(kuò)張及右心衰竭，如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺原性心臟病。

D. 舒張晚期奔馬律：亦稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，它由心房收縮的聲音與S1、S2所組成。該額外心音實(shí)為加強(qiáng)的S4，心房增大時(shí)易于發(fā)生。

左心室病變引起者：病人左側(cè)臥位心尖部最易聽到，呼氣末明顯，多見于阻力負(fù)荷過(guò)重有心肌肥厚的心臟?。ㄈ绺哐獕盒孕呐K病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等），以及嚴(yán)重心肌損害（如心肌梗死、心肌炎等）；

右心室病變引起者：在胸骨左下緣處最清楚，常見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺心病及高心排血量狀態(tài)

E. 重疊型奔馬律：由舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)相互重疊所致。見于：左或右心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，亦可見于風(fēng)濕熱有P—R間期延長(zhǎng)及心動(dòng)過(guò)速者，偶可見于正常人發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)。

F. 火車頭奔馬律：見于心肌病或心力衰竭、先天性心臟病Ebstein綜合征等。

l 開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）

出現(xiàn)在S2之后約0.07s，聽診特點(diǎn)為音調(diào)高，歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。見于二尖瓣狹窄時(shí)。

38.雜音的產(chǎn)生原因及其特征：

l 原因：心臟血管結(jié)構(gòu)異常時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變或血粘度變化，是層流變?yōu)橥牧鳎ɑ蜾鰷u）沖擊心壁或血管壁等，使之發(fā)生振動(dòng)時(shí)即可產(chǎn)生雜音。

1血流加速2瓣膜口、大學(xué)貫通道狹窄3瓣膜關(guān)閉不全

4異常通道5心腔內(nèi)漂浮物6大血管腔瘤樣擴(kuò)張

l 特征：

A. 最響部位：一般來(lái)說(shuō)，在某瓣膜聽診區(qū)最響的雜音由該瓣膜的病變產(chǎn)生。

B. 時(shí)期：

1收縮期雜音：出現(xiàn)在S1和S2之間

2舒張期雜音：出現(xiàn)在S2與下一心動(dòng)周期S1之間

3連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)在收縮期及舒張期的雜音，并不為S2所打斷

4雙期雜音：收縮期和舒張期均出現(xiàn)，但不連續(xù)。

C. 性質(zhì):心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征性雜音；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全；胸骨左緣第二肋間隙及其附近機(jī)器聲樣連續(xù)性雜音，見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；樂(lè)音樣雜音聽診時(shí)其聲音如海鷗名或鴿鳴樣，常見于肝炎行心內(nèi)膜炎及梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全。

D. 傳導(dǎo)：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在心尖部最響；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最響；主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音以主動(dòng)脈瓣區(qū)最響；肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期隆隆樣雜音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響。

E. 強(qiáng)度：雜音的強(qiáng)度不一定與病變的嚴(yán)重度成正比，一般而言，3/6級(jí)和以上的收縮期雜音多為器質(zhì)性的。

Levine6級(jí)分級(jí)法

1級(jí)——雜音很弱

2級(jí)——較易聽到的弱雜音

3級(jí)——中等響亮的雜音

4級(jí)——較響亮的雜音

5級(jí)——很響量的雜音

6級(jí)——極響亮，聽診器稍離胸壁時(shí)亦可聽到

遞增性雜音：雜音有較強(qiáng)逐漸減弱，如主動(dòng)脈關(guān)閉不全的舒張期雜音

遞減性雜音：雜音由弱漸強(qiáng)，如二尖瓣狹窄的舒張中晚期雜音

遞增-遞減性雜音：雜音由弱漸強(qiáng)，再由強(qiáng)漸弱，如主動(dòng)脈狹窄的收縮期雜音。

F. 與體位的關(guān)系：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張中晚期隆隆樣雜音更明顯；上半身前傾坐位可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音更易于聽到；

G. 與呼吸的關(guān)系：深吸氣時(shí)心臟沿長(zhǎng)軸有順鐘像轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更接近胸壁，導(dǎo)致右心的雜音增強(qiáng)；深呼吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓上升使肺循環(huán)血流更多地回流入左心，且深呼氣時(shí)心臟沿長(zhǎng)軸有逆鐘向轉(zhuǎn)位，是二尖瓣更接近胸壁，導(dǎo)致左心的雜音增強(qiáng)。

39.二尖瓣狹窄關(guān)閉不全，主動(dòng)脈狹窄關(guān)閉不全聽診特點(diǎn)臨床意義：

l 二尖瓣關(guān)閉不全：

器質(zhì)性 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、粗糙、響亮、高調(diào)、3/6以上、向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更清楚。

臨床意義：見于風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣關(guān)閉不全

功能性：見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

相對(duì)性： 聽診特點(diǎn)：雜音為3/6級(jí)以下柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音

臨床意義：見于左心室擴(kuò)張一起的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全

l 主動(dòng)脈瓣狹窄：

器質(zhì)性： 聽診特點(diǎn)：雜音為噴射性、沿大血管向頸部傳導(dǎo)、A2減弱

臨床意義：見于風(fēng)濕性心瓣膜病、各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄

相對(duì)性： 聽診特點(diǎn)：雜音柔和或粗糙，常有A2增強(qiáng)。

臨床意義：見于主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性心臟病等引起的主動(dòng)脈擴(kuò)張

l 二尖瓣狹窄：

器質(zhì)性： 聽診特點(diǎn)：心尖部隆隆樣舒張中晚期雜音、音調(diào)局限且不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位呼氣末較清楚、S1亢進(jìn)、常伴有舒張期震顫

臨床意義：見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄

相對(duì)性：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時(shí)出現(xiàn)的相對(duì)性狹窄的舒張期雜音，稱奧-弗雜音

l 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：

器質(zhì)性： 聽診特點(diǎn)：嘆氣樣、可傳至胸骨下端左側(cè)或心尖部，前傾坐位主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)深呼氣末屏住呼吸時(shí)最易聽到，伴有A2減弱及周圍血管征。

臨床意義：常見于風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈粥樣硬化

相對(duì)性： 聽診特點(diǎn)：雜音柔和，主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚，伴A2亢進(jìn)

臨床意義：常見于高血壓及主動(dòng)脈或左心室擴(kuò)張

40.二尖瓣狹窄關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全臨床體征

41.什么是舟狀腹，板狀腹，揉面感，液波震顫，移動(dòng)性濁音，壓痛反跳痛，闌尾點(diǎn)，膽囊點(diǎn)，墨菲氏征，蠕動(dòng)波，振水音，胃泡鼓音區(qū)

l 舟狀腹：患者前腹壁幾乎貼近脊柱，肋弓、髂脊和恥骨聯(lián)合尤為顯露，全腹呈舟狀，稱為舟狀腹。

l 板狀腹：急性胃穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因炎癥刺激腹膜引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱為板狀強(qiáng)直。

l 揉面感：結(jié)核性腹膜炎時(shí)，因炎癥發(fā)展緩慢，對(duì)腹膜刺激不強(qiáng)且有腹膜增厚，腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之猶如揉面感的柔韌之感，不易壓陷，稱為揉面感。

l 液波震顫：腹腔內(nèi)有大量游離液體（3000ml以上）是，貼于腹壁的手掌就可感到液波震顫或波動(dòng)感。

l 移動(dòng)性濁音：當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體（在1000ml以上）時(shí)，如患者仰臥位，液體因重力作用多積聚腹腔低處，含氣的腸管漂浮其上，故叩診腹中部呈鼓音，腹部?jī)蓚?cè)呈濁音；在患者側(cè)臥位時(shí)，液體隨之流動(dòng)，叩診上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，下側(cè)腹部呈濁音。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)比那棟的現(xiàn)象呈移動(dòng)性濁音。

l 壓痛反跳痛：觸診時(shí)，有淺入深進(jìn)行按壓，如發(fā)生疼痛，稱為壓痛。在檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時(shí)如患者感到腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)提示炎癥已累及到腹膜壁層。

l 闌尾點(diǎn)：又稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)，位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時(shí)此處有壓痛。

l 膽囊點(diǎn)：位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊病變是此處有明顯壓痛。

l 墨菲氏征：在深吸氣是發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，為墨菲征。

l 蠕動(dòng)波：胃腸蠕動(dòng)過(guò)程中呈現(xiàn)出波浪式運(yùn)動(dòng)，稱為蠕動(dòng)波。

l 振水音：患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙犜\器體件放于此處，然后用稍微彎曲的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速?zèng)_擊患者上腹部，如聽到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。

l 胃泡鼓音區(qū)：位于左胸前下部肋緣上，呈半圓形，因胃底含氣而形成，叩診呈鼓音。

42.腹壁靜脈血流方向，腔靜脈梗阻時(shí)血流方向如何變化

l 腹壁靜脈血流方向：選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，醫(yī)師用右手中指。1示指并攏緊壓曲張的靜脈，中指向上移動(dòng)擠出血液；2放松中指，靜脈不充盈，說(shuō)明血流方向是自上而下，反之如靜脈充盈，說(shuō)明血流方向是自下而上；3如重復(fù)第1步放松示指，靜脈充盈快，說(shuō)明血流方向是自下而上。

上腔靜脈梗阻：血流方向向下

l 腔靜脈梗阻時(shí)血流方向: 下腔靜脈梗阻：血流方向向上

門靜脈受阻：血流方向正常

43.肝臟觸診內(nèi)容

正常成人的肝臟一般觸不到，但腹壁松弛的瘦者于深吸氣時(shí)可觸及肝下緣，多在肋弓下1cm以內(nèi)，劍突下如能觸及肝左葉，多在3cm以內(nèi)。2歲以下小兒的肝臟相對(duì)較大，易觸．及。正常肝臟質(zhì)地柔軟，邊緣較薄，表面光滑，無(wú)壓痛和叩擊痛。觸及肝臟后，應(yīng)詳細(xì)描述以下幾點(diǎn)。

l 大小：記錄肝臟大小，一般在平靜呼吸時(shí)，測(cè)量右鎖骨中線肋下緣至肝下緣垂直距離(以cm計(jì))，并注明以叩診法叩出的肝上界位置。同時(shí)應(yīng)測(cè)量前正中線劍突下至肝下緣垂直’距離。肝臟下移時(shí)，可觸及肝下緣，但肝上界也相應(yīng)下移，且肝上下徑正常，見于腹壁松弛、內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)大量胸腔積液等導(dǎo)致的膈肌下降。肝腫大時(shí)，肝上界正常或升。高。病理性肝腫大可分為彌漫性和局限性。彌漫性肝腫大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血早期、肝硬化、白血病、血吸蟲病等；局限性肝腫大見于肝膿腫、肝囊腫(包括肝包蟲病)、肝腫瘤等，并常能觸及或看到局部膨隆。肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。

l 質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸口唇；急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌；慢性肝炎質(zhì)韌，如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有積液時(shí)呈囊性感，大而淺者可能觸到波動(dòng)感。

l 表面形態(tài)及邊緣：觸及肝臟時(shí)應(yīng)注意其表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣是否整齊及厚薄。正常肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致。肝炎、脂肪肝、肝淤血表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊且較薄；肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均勻的粗大結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；巨塊型肝癌、肝膿腫及肝包蟲病表面呈大塊狀隆起。

l 壓痛：正常肝臟無(wú)壓痛。當(dāng)肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大被繃緊，則肝有壓痛。急性肝炎、肝淤血時(shí)常有彌漫性輕度壓痛；較表淺的肝膿腫有局限性劇烈的壓痛。

l 搏動(dòng)：正常肝臟觸不到搏動(dòng)

l 肝區(qū)摩擦音

44.脾臟腫大的分度

臨床上常將脾腫大分為三度：深吸氣時(shí)脾臟在肋下不超過(guò)3cm者為輕度腫大；超過(guò)3cm但在臍水平線以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線為高度腫大，又稱巨脾。中度以上脾腫大時(shí)其右緣?？捎|及脾切跡，這一特征可與左肋下其他包塊相區(qū)別。

45.泌尿系統(tǒng)疾病在腹壁上相應(yīng)的壓痛點(diǎn)有哪些

46.腹部正?？捎|及的組織或器官：

腹直肌肌腱與腱劃、腹主動(dòng)脈、腰椎椎體與骶骨岬、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盲腸

47.肝濁音界正常范圍：

右鎖骨中線上，肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約為9~11cm

上移：右肺不張、右肺纖維化、氣腹、鼓腸

下移：肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸

擴(kuò)大：肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝癌、多囊肝、膈下膿腫（肝臟并未增大）

縮小：急性壞死、晚期肝硬化、胃腸脹氣

48.門靜脈性肝硬化的臨床體征：肝功能障礙的表現(xiàn)和門靜脈高壓的表現(xiàn)

l 肝功能障礙：早期——面色萎黃、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌，肝臟輕度腫大、質(zhì)地

偏硬、表面光滑、壓痛不明顯、脾臟可觸及

晚期——面色晦暗，皮膚、鞏膜多有黃疸，男性患者乳房發(fā)育、壓痛肝臟縮小變硬，表面呈結(jié)節(jié)狀。

l 門靜脈高壓： 腹水

經(jīng)脈廁紙循環(huán)的建立與開放：食管下段靜脈叢曲張、

直腸（痔）靜脈叢曲張、

臍周腹壁淺靜脈曲張

脾腫大：脾功能亢進(jìn)，致全血細(xì)胞減少

49.什么叫杵狀指、匙狀甲？

l 杵狀指：又稱槌狀指，指手指末端指節(jié)明顯增寬、增厚，指甲從根部到末端呈拱形隆起，使指端背面的皮膚與指甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180度。

l 匙狀甲：又稱反甲，指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋，似匙狀。

50.淺反射包括哪些？

淺反射包括：角膜反射、腹壁反射、提睪反射。

51.深反射有哪些？（每個(gè)深反射的概念）

深反射包括：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、踝反射、霍夫曼征、陣攣（包括髕陣攣和踝陣攣）。

l 肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶患者屈曲的肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手用叩診錘叩擊左手拇指指甲，正常時(shí)出現(xiàn)肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。

l 肱三頭肌反射：患者半屈肘關(guān)節(jié)，上臂稍外展，醫(yī)師左手托扶患者肘部，右手用叩診錘直接叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱附著處，正常時(shí)肱三頭肌收縮，出現(xiàn)前臂伸展。

l 橈骨骨膜反射：醫(yī)師左手托扶患者腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘輕叩橈骨莖突，正常時(shí)肱橈肌收縮，出現(xiàn)屈肘和前臂旋前。

l 膝反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛下垂，仰臥位檢查時(shí)醫(yī)師在其腘窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方之股四頭肌腱，正常時(shí)出現(xiàn)小腿伸展。

l 踝反射：患者仰臥，下肢外旋外展，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師左手將患者足部背伸直成直角，右手用叩診錘叩擊跟腱，正常為腓腸肌收縮，出現(xiàn)足向跖面屈曲。

l 霍夫曼征：醫(yī)師用左手托住患者的腕部，用右手示指和中指夾持患者中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，用拇指快速?gòu)椆位颊咧兄钢讣祝缫鹌溆嗨闹篙p度掌屈反應(yīng)為陽(yáng)性。

l 髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，醫(yī)師用拇指與示指掐住髕骨上緣，用力向下快速推動(dòng)數(shù)次，并保持一定的推力，陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮使髕骨上下運(yùn)動(dòng)。

l 踝陣攣：患者仰臥，醫(yī)師用左手托住腘窩，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，右手緊貼患者腳掌，突然用力使踝關(guān)節(jié)持續(xù)過(guò)伸，陽(yáng)性表現(xiàn)該足呈節(jié)律性持續(xù)的屈伸。

52.錐體束征有哪些（每個(gè)錐體束征的概念）

l 巴賓斯基征：患者仰臥,下肢伸直,用鈍頭竹簽由后向前輕劃足底外側(cè)至小趾根部,再轉(zhuǎn)向拇指?jìng)?cè)掌關(guān)節(jié)處。正常反應(yīng)為各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展開，為椎體束受損的體征，見于腦出血，腦腫瘤等。

l 奧本海姆征：醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

l 戈登征：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

l 查多克征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

l 貢達(dá)征：緊壓足外側(cè)兩趾向下，數(shù)秒鐘后突然放松，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

l 霍夫曼征：使病人腕部稍為背伸，手指微屈曲，檢查者以右手食指及中指輕夾病人中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以拇指向下彈按其中指指甲，拇指屈曲內(nèi)收，其它手指屈曲者為陽(yáng)性反應(yīng)。

53.什么叫腦膜刺激征包括那些檢查內(nèi)容（每個(gè)檢查的概念）

腦膜刺激征：是腦膜病變或其附近病變波及腦膜時(shí)，刺激脊神經(jīng)根，使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣，當(dāng)牽扯這些肌肉時(shí)出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象。此征見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

檢查內(nèi)容：

l 頸強(qiáng)直：患者去枕仰臥，下肢伸直，在確定患者頸椎體或頸髓沒有外傷時(shí)，醫(yī)師左手托其枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，正常時(shí)下頜可貼近前胸。如下頜不能貼近前胸且醫(yī)師感到有抵抗感，患者感頸后疼痛時(shí)為陽(yáng)性。

l 凱爾尼格征：患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先屈髖、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如小于135度時(shí)就出現(xiàn)抵抗，且伴有疼痛及屈肌痙攣時(shí)為陽(yáng)性。以同樣的方法再檢查另一側(cè)。

l 布魯津斯基征：患者去枕仰臥，雙下肢自然伸直，醫(yī)師左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使頸部前屈，如兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)反射性屈曲為陽(yáng)性。

54.什么是坐骨神經(jīng)受刺激征

坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)通路及其分布的疼痛，即在臀部大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足外側(cè)的疼痛。若疼痛反復(fù)發(fā)作，日久會(huì)出現(xiàn)患側(cè)下肢肌肉萎縮，或出現(xiàn)跛行

55.紅細(xì)胞增多減少的臨床意義

(一)紅細(xì)胞和血紅蛋白增多：

A. 相對(duì)性紅細(xì)胞增多 見于大量出汗、連續(xù)嘔吐、反復(fù)腹瀉、大面積燒傷、糖尿病酮癥酸中毒、尿崩癥

B. 絕對(duì)性紅細(xì)胞增多

（1）原發(fā)性 真性紅細(xì)胞增多癥

（2）繼發(fā)性 生理性新生兒、高山居民、登山運(yùn)動(dòng)員&重體力勞動(dòng)者

病理性 慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、發(fā)紺型先天性心臟病&肝細(xì)胞癌、卵巢癌、腎癌、腎胚胎瘤

(二)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少

A. 生理性：妊娠中后期、6個(gè)月~2歲嬰幼兒、老年人

B. 病理性：

造血原料不足 缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血

丟失破壞 異型溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、免疫系統(tǒng)

骨髓 再生障礙性貧血

56.紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞、出血時(shí)間、凝血時(shí)間的正常值

57.中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞增多減少的臨床意義

l 中性粒細(xì)胞

1)中性粒細(xì)胞增多

生理性增多見于新生兒,妊娠末期,分娩時(shí),劇烈運(yùn)動(dòng),勞動(dòng)后,飽餐,沐浴或寒冷等情況下,一過(guò)性增多.

異常增生性粒細(xì)胞增多見于急,慢性粒細(xì)胞性白血病,骨髓增殖性疾病如 真性紅細(xì)胞增多癥,原發(fā)性血小板增多癥和骨髓纖維化等.

反應(yīng)性增多:

①感染:化膿性感染為最常見原因,如流行性腦脊髓膜炎,肺炎,闌尾炎等;還見于某些病毒感染,如乙型腦炎,狂犬病等;某些寄生蟲感染,如急性血吸蟲病,肺吸蟲病等。

②嚴(yán)重組織損傷:如較大手術(shù)后12-36小時(shí),急性心肌梗死后1-2小時(shí)內(nèi)常見,大面積燒傷。

③急性大出血、溶血：如急性大出血、消化道大量出血、內(nèi)臟破裂（如脾破裂或輸卵管妊娠破裂等）包細(xì)胞迅速增高,增多細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞:溶血主要是紅細(xì)胞大量破壞、紅細(xì)胞分解產(chǎn)物刺激骨髓貯備池中粒細(xì)胞釋放。

④中毒：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、子癇、內(nèi)分泌疾病危象等。

⑤惡性腫瘤：各種惡性腫瘤晚期,特別是消化道腫瘤(胃癌、肝癌) 。

⑥其他原因：如器官移植術(shù)后出現(xiàn)排異現(xiàn)象、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫病、痛風(fēng)、嚴(yán)重缺氧及應(yīng)用某些藥物如糖皮質(zhì)激素等。

2）中性粒細(xì)胞減少

①某些感染:病毒性感染為常見原因,如流行性感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘、風(fēng)疹等。也見于傷寒、瘧疾等。

②某些血液病:如再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、骨髓纖維化、白細(xì)胞不增多性白血病及惡性組織細(xì)胞病等。

③藥物及理化因素作用: 某些藥物如氯霉素、抗腫瘤藥物、抗結(jié)核藥物、抗甲狀腺藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗糖尿病藥、磺胺藥、X線及放射性核素。

④自身免役性疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

⑤脾功能亢進(jìn):各種原因引起的脾臟腫大,如肝硬化、班替綜合征等

l 淋巴細(xì)胞

1）淋巴細(xì)胞增多

a.感染性疾?。褐饕遣《靖腥荆缏檎?、風(fēng)疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、腎綜合征出血熱；亦可見于某些桿菌感染，如結(jié)核病、百日咳、布氏桿菌病

b.某些血液?。杭毙院吐粤馨图?xì)胞白血病、淋巴瘤等

c.急性傳染病恢復(fù)期

2）淋巴細(xì)胞減少

主要見于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病等

58.核左移核右移的概念及其臨床意義

l 核左移

概念：周圍血中桿狀核增多，并出現(xiàn)晚幼粒、中性粒及早幼粒等細(xì)胞的現(xiàn)象稱為核左移。

臨床意義：常見于各種病原體所致的感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等，特別是急性化膿性感染

l 核右移

概念：正常人血中的中性粒細(xì)胞以三葉者為主，若五葉者超過(guò)0.03，或中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，大部分為4~5葉或更多則成為核右移

臨床意義：常伴有白細(xì)胞總數(shù)減少，為骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)所致；常見于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血，也可見于應(yīng)用抗代謝藥物之后。炎癥恢復(fù)期出現(xiàn)一過(guò)性核右移屬正?，F(xiàn)象，在疾病進(jìn)行期突然發(fā)現(xiàn)表示預(yù)后不良。

59.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義

臨床意義：

l 反映骨髓造血功能狀態(tài)

Rtc增多：表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛。顯著增多見于溶血性貧血、急性失血性貧血；輕度增多或在正常范圍內(nèi)減少可見于缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞貧血；

Rtc減少：表示骨髓造血功能降低，見于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血（如白血病）。

l 貧血療效觀察

貧血病人，給予有關(guān)抗貧血藥物后，Rtc增高說(shuō)明治療有效；反之說(shuō)明無(wú)效；

缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞貧血病人在治療前，Rtc僅輕度增高，給予鐵劑或葉酸治療，3~天后Rtc開始上升，至7~10天達(dá)高峰，一般增至0.06~0.08，也可達(dá)0.10以上。治療后兩周左右Rtc逐漸下降，而紅細(xì)胞及血紅蛋白則逐漸增高。這一現(xiàn)象稱為網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)，可作為貧血治療的療效判斷指標(biāo)。

l 觀察病情變化

溶血性貧血及失血性貧血病人病程中，Rtc逐漸降低，表示溶血或出血已得到控制；反之，持續(xù)不減低，甚至增高者，表示病情未得到控制。

60.血沉檢查的臨床意義

紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱血沉（ESR），是指在一定條件下紅細(xì)胞沉降的速度。

l 生理性增快：見于婦女月經(jīng)期，生理性貧血、產(chǎn)傷等（妊娠3個(gè)月以上至分娩后3周內(nèi)），60歲以上高齡者。

l 病理性增快：

A. 各類炎癥：細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱、結(jié)核病活動(dòng)期。病情好轉(zhuǎn)血沉。恢復(fù)正常

B. 損傷及壞死：較大手術(shù)創(chuàng)傷，2-3周血沉恢復(fù)正常。

心肌梗死發(fā)病2-3日后，持續(xù)1-3周。（心絞痛血沉正常，可區(qū)別）

C. 急性腫瘤：惡性腫瘤血沉常增快，良性腫瘤血沉多正常。

D. 各種原因?qū)е碌母叩鞍籽Y：如多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化等。

E. 貧血：血紅蛋白低于90g/L，隨貧血加重血沉增快。

61.出血時(shí)間，凝血時(shí)間延長(zhǎng)的臨床意義，血小板減少的意義

出血時(shí)間：將皮膚毛細(xì)血管刺破后，出血自然停止所需的時(shí)間（初期止血時(shí)間），稱為出血時(shí)間。

【參考值】測(cè)定器法：6.9±2.1分鐘，超過(guò)9分鐘為異常。

l 凝血時(shí)間延長(zhǎng)的臨床意義：

①血小板顯著減少：如原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜。②血小板功能不良：如血小板無(wú)力、巨大血小板綜合征。③毛細(xì)血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。④某些凝血因子嚴(yán)重缺乏：如血管性血友病、DIC。

l 血小板減少的意義：血小板低于100×10⁹／L為血小板減少。見于

①生成障礙：如再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病、骨髓纖維化晚期。②破壞或消耗過(guò)多：如原發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、脾功能亢進(jìn)、進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)、血栓性血小板減少性紫癜、DIC。③分布異常：如脾腫大（肝硬化、班替綜合征）、血液被稀釋（輸入大量庫(kù)存血或血漿）等。

62.正常尿量多尿少尿無(wú)尿的范圍？

l 正常尿量 1000-2000ml/24h

l 多尿 >2500 ml/24h

l 少尿 <400 ml/24h

l 無(wú)尿 <100 ml/24h,又稱尿閉。

63.什么是肉眼血尿、膽紅素尿、乳糜尿、血紅蛋白尿？

l 肉眼血尿：尿內(nèi)含血量較多，外觀呈紅色。

l 膽紅素尿：為尿內(nèi)含有大量結(jié)合膽紅素所致，呈淡黃色，震蕩后泡沫亦呈黃色。見于肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸。

l 乳糜尿：呈乳白色，如含有較多的血液，則稱為乳糜血尿。乃因淋巴通道阻塞從腸道吸收的乳糜液逆流進(jìn)入尿中所致，見于絲蟲病，少數(shù)因結(jié)核，腫瘤引起。

l 血紅蛋白尿：當(dāng)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞破壞時(shí)，出現(xiàn)血紅蛋白尿，其顏色呈濃茶色或醬油色，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽(yáng)性?？梢娪谛Q豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應(yīng)及惡性瘧疾等。

64.蛋白尿，糖尿的臨床意義

1) 蛋白尿的臨床意義：

A. 生理性蛋白尿：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱和血管活性劑等刺激引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變

B. 病理性蛋白尿：腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿、組織性蛋白尿、偶然性蛋白尿

2) 糖尿的臨床意義：

A. 血糖增高性：糖尿病、內(nèi)分泌病、肝功不全、胰腺炎、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征

B. 血糖正常性（腎性糖尿）：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、家族性糖尿病、新生兒糖尿病、妊娠

C. 暫時(shí)性：超過(guò)腎糖閾的生理性糖尿、應(yīng)激性糖尿

D. 假性

假陽(yáng)性 ：VitC、尿酸、葡萄糖醛酸

隨尿液排出的藥物如異煙肼、鏈霉素、水楊酸、阿司匹林、黃柏、黃連、大黃等

假陰性 ：多數(shù)頭孢菌素、羥芐西林

E. 其他：進(jìn)食、肝硬化時(shí)、哺乳期

65.離心后每高倍視野紅細(xì)胞，白細(xì)胞的正常范圍，什么是鏡下血尿鏡下膿尿

l 正常范圍：紅細(xì)胞不見或偶見

白細(xì)胞0~5個(gè)

l 鏡下血尿：若離心后每個(gè)高倍鏡視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)，尿外觀無(wú)血色者，稱為鏡下血尿。

l 鏡下膿尿：若離心后每個(gè)高倍鏡視野超過(guò)5個(gè)白細(xì)胞或膿細(xì)胞，稱為鏡下血尿

66.什么叫管型，腎病急性期尿中可見哪些管型同時(shí)出現(xiàn)

管型是蛋白質(zhì)或細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管中凝結(jié)而成的圓柱狀的蛋白聚合體。

腎病急性期尿中可見細(xì)胞管型，分為紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞管型

67.服用磺胺藥物時(shí)尿中出現(xiàn)何種物質(zhì)必須緊急停藥，否則有何危險(xiǎn)

服用磺胺藥物時(shí)，尿中出現(xiàn)大量磺胺結(jié)晶且伴有紅細(xì)胞或管型，有發(fā)生泌尿道結(jié)石或尿閉及急性腎衰竭的可能，應(yīng)及時(shí)停藥，采取有效措施

68.糞便隱血檢查的目的臨床意義出現(xiàn)假陽(yáng)性的原因

l 臨床意義：陽(yáng)性見于消化性潰瘍的活動(dòng)期、胃癌、鉤蟲病、以及消化道炎癥、出血性疾病等。消化性潰瘍隱血實(shí)驗(yàn)呈間斷陽(yáng)性，消化道癌癥呈持續(xù)性癌癥，故本實(shí)驗(yàn)對(duì)消化道出血的診斷及消化道腫瘤的普查、初篩和監(jiān)測(cè)均有重要意義

l 原因：服用鐵劑，食用動(dòng)物血或肝類、瘦肉，以及大量綠葉蔬菜