3.門靜脈穿刺：

穿刺門靜脈根據(jù)CT、MRI或間接門靜脈造影檢查判斷肝靜脈、門靜脈走形及位置關(guān)系。對門靜脈增粗明顯，肝靜脈走形自然者，可以準(zhǔn)確判斷相互關(guān)系的可以直接經(jīng)肝靜脈進(jìn)行門靜脈穿刺?；蛞愿戊o脈內(nèi)RUPS100的位置及間接門靜脈造影顯像對其分支的二維關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確的門靜脈定位，塑型RUPS100導(dǎo)向器前端的角度，依據(jù)造影的定位進(jìn)行門靜脈穿刺，以避免盲目穿刺、損傷肝實質(zhì)引起的肝功能損害、肝包膜下或腹腔出血、肝外穿刺等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。當(dāng)肝靜脈顯示平直或肝靜脈閉塞時，可以選擇第二肝門附近的下腔靜脈肝后段進(jìn)行門靜脈穿刺。此時必須準(zhǔn)確判斷穿刺點有足夠的肝實質(zhì)包繞，否則會引起嚴(yán)重的腹腔出血。

4.建立門腔通道

從肝靜脈穿刺門靜脈成功后，通過“冒煙”（注入造影劑）判斷所穿刺管腔是否為肝內(nèi)門靜脈分支。判斷準(zhǔn)確無誤后,用0.035 超滑泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整進(jìn)入門靜脈主干至脾靜脈或腸系膜上靜脈。引入造影導(dǎo)管(豬尾或直測孔)至脾靜脈，脾臟切除者導(dǎo)絲進(jìn)入腸系上靜脈，測量門、脾靜脈壓力并記錄，進(jìn)行直接門靜脈造影，造影劑量為6-8 ml/S，總量15ml。通過造影判斷穿刺血管的位置及進(jìn)針點。并了解食管胃底靜脈曲張的位置、程度，有無脾腎分流道形成等，以備栓塞時用。送入超硬導(dǎo)絲至腸系膜上靜脈，助手固定導(dǎo)絲，將RUPS-100鞘組推進(jìn)至門靜脈內(nèi)，此時門腔靜脈通道成功建立。

5.曲張靜脈栓塞：栓塞時機(jī)可在門腔靜脈通道建立以后直接栓塞，也可以在支架置入后進(jìn)行。推薦在門腔靜脈通道建立以后進(jìn)行栓塞[38]。

依據(jù)直接門靜脈造影，對食管胃底曲張靜脈的位置、程度、直徑予以判斷，以便選擇合適的導(dǎo)管及栓塞劑進(jìn)行栓塞，并觀察有無脾腎、胃腎分流形成，避免選擇栓塞劑不當(dāng)引起異位肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用單彎導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管對胃冠狀靜脈、胃短靜脈及所屬食管胃靜脈曲張靜脈進(jìn)行栓塞。常用栓塞劑推薦彈簧鋼圈、無水乙醇、5%魚肝油酸鈉和/或明膠海綿或聚乙烯醇顆粒。目前多采用彈簧鋼圈。栓塞后換入造影導(dǎo)管再次測量門和/或脾靜脈壓力，并進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。一般栓塞后門靜脈壓力較栓塞前壓力升高2-5cmH2O。對于異常脾腎、胃腎分流道的栓塞應(yīng)著實慎重，可采用較大的彈簧鋼圈進(jìn)行，對分流道粗大者，可經(jīng)下腔靜脈-腎靜脈途徑用球囊封堵后再進(jìn)行栓塞，并可留置球囊24-48h后拔出。通過對曲張靜脈或異常分流的栓塞可以減少分流量，有效增加肝臟的灌注，增加支架內(nèi)血流。避免支架再狹窄和肝性腦病的發(fā)生。

6.球囊擴(kuò)張及支架置入

沿超硬導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，推薦球囊導(dǎo)管規(guī)格為 10mmX40mm、10mmX60mm，對分流道進(jìn)行球囊擴(kuò)張。由于肝硬化嚴(yán)重，有時在球囊擴(kuò)張已達(dá)到工作壓力，球囊充盈狀態(tài)良好，但仍有球囊切跡時，持續(xù)10S后，壓力泵回抽，將球囊中點置入切跡明顯處，再次進(jìn)行擴(kuò)張，持續(xù)10S。以達(dá)到有效擴(kuò)張，避免支架置入后此處狹窄，引起局部渦流形成，引起支架功能失常。球囊切跡明顯時剪輯圖像（留圖標(biāo)記），結(jié)合球囊擴(kuò)張時的切跡及血管造影選擇合適的血管內(nèi)支架,依據(jù)骨性標(biāo)記精確定位后釋放,一般推薦選用直徑8～10mm,長度60～80mm的自膨式金屬內(nèi)支架或覆膜支架。在置入金屬支架后，再次行直接門靜脈造影，了解支架位置及通暢情況，并觀察曲張靜脈的消失情況，必要時行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張或曲張靜脈再栓塞。造影劑量為8 ml/S，總量15ml。再次測量門脾靜脈壓力及游離肝靜脈壓力，計算肝靜脈壓力梯度。

（二）TIPS治療門靜脈血栓或癌栓伴或不伴有海綿樣變性的操作步驟

對于一般的患者經(jīng)過上述的方法即可完成TIPS治療。但對于門靜脈部分或完全血栓形成或癌栓伴或不伴門靜脈海綿樣變性的患者，當(dāng)血管造影僅部分門靜脈顯影或門靜脈無法顯示的患者。傳統(tǒng)TIPS術(shù)完成非常困難。這時TIPS可按以下步驟進(jìn)行[33-42]。

1.直接經(jīng)頸行TIPS術(shù)：

對于B超、CT、MRI檢查提示肝內(nèi)門靜脈顯影良好，門靜脈分支或主干內(nèi)部分血栓形成，可行常規(guī)的術(shù)前間接門靜脈造影檢查。在門靜脈部分顯示情況下，直接經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺門靜脈，穿刺成功后行直接門靜脈造影檢查，判斷血栓的范圍及程度。對于肝癌伴有動靜脈瘺形成時，由于動靜脈瘺的壓力差異，肝動脈血流經(jīng)瘺直接進(jìn)入門靜脈，門靜脈血流有可能成離肝血流，所以間接門靜脈造影無法顯示門靜脈。此時應(yīng)選擇經(jīng)肝動脈的門靜脈造影。對于新鮮的血栓可經(jīng)RUPS-100外鞘進(jìn)行血栓抽吸、球囊擴(kuò)張，以盡可能完全抽吸門靜脈內(nèi)的血栓，再行球囊擴(kuò)張肝實質(zhì)，置入支架完成TIPS術(shù)。

2.經(jīng)皮經(jīng)肝途徑門靜脈成形聯(lián)合TIPS術(shù)

對B超、CT、MRI或血管三圍重建等檢查提示肝內(nèi)、外門靜脈分支未顯影，且經(jīng)過間接門靜脈造影檢查后確認(rèn)門靜脈血栓形成，無法經(jīng)頸直接完成TIPS術(shù)時。選擇B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，對所穿中的血管進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷后，換入5FCobra導(dǎo)管，進(jìn)行門靜脈探查，使其進(jìn)入腸系膜上靜脈或脾靜脈。行門靜脈直接造影檢查判斷血栓的范圍、程度，了解腸系膜血栓的范圍及曲張靜脈的情況，判斷穿中的血管及位置。在正側(cè)位造影判斷無誤后，可經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑，以導(dǎo)絲或血管鞘頭的標(biāo)記進(jìn)行門靜脈穿刺。對狹窄嚴(yán)重，預(yù)計穿刺成功后導(dǎo)絲通過困難者，可經(jīng)皮途徑進(jìn)行門靜脈球囊擴(kuò)張預(yù)成形治療后，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑穿刺門靜脈，此時成功率明顯提高。 當(dāng)血栓范圍已達(dá)腸系膜上靜脈主干時，對于未切脾患者，不主張將支架深入腸系膜上靜脈內(nèi)。對此點可進(jìn)行充分的球囊擴(kuò)張后，置入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行抗凝、溶栓的治療。術(shù)后用5mm彈簧鋼圈對經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺道進(jìn)行穿刺道栓塞，以預(yù)防腹腔出血。

3．經(jīng)皮經(jīng)脾途徑門靜脈成形聯(lián)合TIPS術(shù)

門靜脈廣泛血栓形成，血栓激化伴或不伴有海綿樣變性血管形成，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑無法穿刺到肝內(nèi)門靜脈或雖穿刺到門靜脈，而導(dǎo)絲導(dǎo)管無法進(jìn)入到腸系膜上靜脈，無法有效開通門靜脈主干時，而脾靜脈顯示良好者，可經(jīng)脾臟途徑穿刺增寬的脾靜脈，以建立門靜脈入路，行直接門靜脈造影，顯示其血栓范圍程度，采用導(dǎo)絲、導(dǎo)管技術(shù)，探查門靜脈主干及其分支的位置，留置導(dǎo)絲或?qū)Ч苡诟蝺?nèi)門靜脈內(nèi)為標(biāo)記“靶子”經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑進(jìn)行門靜脈穿刺，穿刺成功后即可同常規(guī)TIPS術(shù)建立有效分流道。

脾臟為多血供的血竇，易發(fā)生皮質(zhì)破裂出血，常選用微穿刺針進(jìn)行穿刺。X線引導(dǎo)下穿刺，依據(jù)CT脾臟血管顯像進(jìn)行定位，多選用脾臟下極沿腋中線進(jìn)行穿刺。穿刺時，囑患者閉氣，持續(xù)迅速的刺入脾臟，深度3-5cm,退出針芯，邊退針邊回抽回血，有血液回流后，注入造影劑，判斷所穿中的血管，穿刺成功后送入微穿刺鞘，退出導(dǎo)絲，換入0.035in超滑黑泥鰍導(dǎo)絲，進(jìn)行下一步操作。亦可選擇超聲引導(dǎo)下脾靜脈穿刺，定位后局部麻醉，成功后用導(dǎo)絲、導(dǎo)管調(diào)整后入門靜脈主干起始部。使導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過狹窄阻塞的門靜脈內(nèi)，進(jìn)行血管標(biāo)記，再經(jīng)頸內(nèi)穿刺門靜脈完成TIPS術(shù)。建議脾靜脈穿刺采用B超引導(dǎo)下進(jìn)行。