老年長期照護質(zhì)量控制

一、研究發(fā)現(xiàn)

（一）監(jiān)管側(cè)重機構(gòu)，忽視社區(qū)和家庭照護

各國對老年社會保障體系主要側(cè)重于對養(yǎng)老機構(gòu)、照護機構(gòu)的 質(zhì)量監(jiān)控，對社區(qū)和家庭長期照護的監(jiān)控較少甚至沒有。不過，本競研究的幾個國家都在嘗試加強對社區(qū)和家庭長期照護服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管。各國政府也都逐漸達成共識，機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老并重是今后長期照護服務(wù)和社會保障的重點，還應(yīng)該大力加強社區(qū)和居家養(yǎng)老的配套政策法規(guī)與設(shè)施建設(shè)。

（二）法律越完善，監(jiān)管越到位

在本章主要研究的幾個國家中，每個國家都都有一套完備的法律！法規(guī)和質(zhì)量監(jiān)管、審核標準，來確保老年社會服務(wù)的質(zhì)量，并對各種機構(gòu)進行檢查和監(jiān)督。這些法律就老年人權(quán)益保障、營養(yǎng)法案、就業(yè)計劃、禁止歧視、住宅設(shè)計等方面做出了盡可能詳盡的規(guī)定，有的甚至對政府撥款的比例、資金使用的審批程序等都做出了具體規(guī)定。這也是我國在進行相關(guān)立法和標準制定時需要學(xué)習(xí)和借鑒的。因為法律法規(guī)和相關(guān)質(zhì)量標準制定得越詳細，監(jiān)管的效果和質(zhì)量就越好。

（三）獨立的第三方評估越來越重要

除政府監(jiān)管之外，獨立或半獨立的第三方評估，以及媒體等非政府部門的監(jiān)督也在質(zhì)量監(jiān)控過程中起到越來越重要的作用。雖然評估機構(gòu)和評估方式各有不同，但消費者更愿意相信獨立評估的結(jié)果。這也讓服務(wù)供應(yīng)商在面對多重監(jiān)管時，有壓力持續(xù)提高服務(wù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，而不是只需要應(yīng)對政府的例行檢查就可以了。

（四）老年人對精神層面的感受也應(yīng)被納入照護質(zhì)量評估

各國的經(jīng)驗研究和數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，針對長期照護中的一種服務(wù)種類而制定的政策也會影響其他種類的服務(wù)。家庭和社區(qū)照護服務(wù)較多，則意味著在社區(qū)中存在著重度失能人士。雖然他們的生然這可能改善了較多他們的生活質(zhì)量，但也為服務(wù)質(zhì)量保障體系帶來了新的挑戰(zhàn)。殘障人士在社區(qū)中生活得越長久，也意味著進入失能人群服務(wù)機構(gòu)的人的失能程度越高。健康服務(wù)方面的改變也會影響長期照護體系。例如，比起其他國家，美國在養(yǎng)老院服務(wù)的專業(yè)化上做了更多的工作，部分工作是將更多的醫(yī)院患者分流到這些養(yǎng)老院接受醫(yī)護服務(wù)。其中一個重要的問題就是，生活品質(zhì)因素，如自由、尊嚴、個性、安逸、有意義的活動和人際關(guān)系、安全感和精神富足等需求，是否可以充分地和美國養(yǎng)老院不斷提高的醫(yī)護環(huán)境相平衡衡。在這方面，美國也有一定的研究和探索，值得各國學(xué)國學(xué)習(xí)和借鑒。

二、政策建議

（一）健全法律，完善統(tǒng)一的質(zhì)量標準

與國外相對完善的法律體系和質(zhì)量標準相比，我國的社社會養(yǎng)老保障體系還存在諸多有待完善的地方。例如，即使北京市的很多養(yǎng)老院，它們的管理也基本靠經(jīng)驗，缺乏規(guī)范和科學(xué)的管理制度。各個養(yǎng)老院的服務(wù)管理水平參差不齊，各項規(guī)章制度不健全，必要的制度尚未建立起來，有些只是約定俗成的條例，甚至無文字依據(jù)，遇到糾紛時人們無法提供相關(guān)的法規(guī)依據(jù)和資料。同時整個養(yǎng)老行業(yè)的宏觀管理較為薄弱，政府缺乏對各級各類長期照護服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一、明確的分類質(zhì)量控制標準和對各養(yǎng)老機構(gòu)的定期檢查、鑒定制度。而我們在文中提到的五個國家或地區(qū)都有詳細的法律法規(guī)和對各種養(yǎng)老機構(gòu)的管理標準。政府也會按照相關(guān)標準來進行機構(gòu)監(jiān)管、養(yǎng)老津貼發(fā)放、社會保險審核等各項保障工作，因此，這些制度和標準是養(yǎng)老保障體系的重要基礎(chǔ)。

（二）針對不同人群和國情設(shè)計有針對性的制度

中國香港的老年保障制度體系也如．香港老年現(xiàn)金與實物援助主要由七個有很多值得借鑒的地方。例如，香港老年現(xiàn)金與實物援助主要由七個方面的計劃構(gòu)成，其中綜合社會保障援助計劃是最有特點的一項。 綜合社會保障援助（以下簡稱綜援）計劃是香港政府為了保障全港有需要人士的最低水平而建立的一項收入保障計劃。除了以一般人士為資助對象的標準援助金，符合相關(guān)資助條件的老年人還可以申領(lǐng)長期個案扶助金和用以支付住房支出（包括住房租金、水費／排污費，租金，公共召援系統(tǒng)，更換家具電線等支出），家庭支出費（包括交通費，殮葬費）、醫(yī)療與健康支出（包括特別膳食支出，醫(yī)療康復(fù)、手術(shù)及衛(wèi)生用品費用，眼鏡費用，牙科治療費用，特別照護費用，短暫住院服務(wù)費用，身體檢查費用，家庭助理服務(wù)費用，職業(yè)用，家居及社區(qū)照顧費用）等項目的高齡治療服務(wù)費特別津貼。

除此之外．還有包括公共福利金計劃、暴力及執(zhí)法傷亡賠償計劃、老年心理救助計劃老年住房號救助計劃中醫(yī)療保障計劃等在內(nèi)的社會救助項目均考慮了老年弱勢群體的特殊救助需要，因而對老年救助對象的救助水平一般高于對健全成人的救助水平；而在內(nèi)陸，相關(guān)社會救助項目并沒有考慮老年弱勢群體的特殊救助需要因而對老年救助對象的救助水平與其他低保對象幾乎沒有區(qū)別。

另一方面，香港不僅對相關(guān)救助項目的救助標準做了原則性的規(guī)定，還針對不同的人口結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)及身體健康層次的救助對象設(shè)計了具體的、明確的救助額度；內(nèi)陸則僅對相關(guān)救助項目的救助標準做出了原則性規(guī)定，且在同—城市內(nèi)，無論所在家庭人口結(jié)構(gòu)及支出狀況如何，救助對象均按同樣的救助標準享受相關(guān)救助。

（三）合理配置照護資源，加強對非正規(guī)照照護的監(jiān)管

通過向服務(wù)提供者或接受者提供補貼、津貼的形式鼓勵非正規(guī)照護服務(wù)的發(fā)展，保證選擇非正規(guī)服務(wù)的老年人享有平等地獲得社會保障的權(quán)利。無論哪個國家，非正規(guī)照護都是不可替代的。雖然非正規(guī)照護難以統(tǒng)計，但是一般估計，就整體而言，發(fā)達國家非正規(guī)照護要占， 到老年照護服務(wù)80％的份額。然而長期以來，社會政策很少涉及非正規(guī)照護，通常把它置于社會保障體系之外，這致使非正規(guī)照護面臨許多問題。首先，隨著婦女就業(yè)率的上升，非正規(guī)照護人手不足的問題日益突出，婦女就業(yè)與照護老年人的矛盾成為普遍的社會問題；其次，由于正規(guī)照護與非正規(guī)照護的分離，非正規(guī)照護缺乏社會政策支持，接受非正規(guī)照護者與接受正規(guī)照護者相比，其損失的福利得不到補償，因而人們更愿意選擇正規(guī)照護；最后，正規(guī)照護與非正規(guī)照護的分離不利于提高非正規(guī)照護的質(zhì)量。所以．為了充分發(fā)揮非正規(guī)照護的作用，發(fā)達國家制定了許多新政策。這些政策包括：向非正規(guī)照護的接受方或提供方支付補貼或津貼，對提供非正規(guī)照護的人開展培訓(xùn)和咨詢服務(wù)及其他形式的幫助（如臨時性應(yīng)急性照護等），實行彈性工作制度和老年照護休假制度等。例如：澳大利亞政府自1992年以來，為非正規(guī)照護制定的一系列鼓勵政策就幾乎囊括了上述所有措施，并且把享受照護津貼的對象擴大到與被照護者沒有親屬關(guān)系的人。

（四）統(tǒng)籌安排機構(gòu)、社區(qū)和居家照護，鼓勵在合適的環(huán)境中養(yǎng)老

20世紀60年代，根據(jù)“在合適的環(huán)境中養(yǎng)老”的方針推行的社區(qū)照護和居家照護政策最先在法國、英國、新西蘭等國取得了良好的效果，隨后就被許多國家效仿。居家照護、社區(qū)照護受到重視，從老年人的角度來說，是因為接受這種照護他們可以住在自己的家里，保證了原來的生活環(huán)境和生活習(xí)慣，避免了適應(yīng)新環(huán)境的麻煩；從政府管理者的角度來說，是因為這種照護形式可以提高效率。與機構(gòu)照護形式相比，居家照護、社區(qū)照護的成本較低。更重要的是，它們可以促使照護資源配置更合理，保證資源的使用更具針對性。社區(qū)照護可以節(jié)省寶貴的機構(gòu)照護資源以供最需要的人使用，居家照護可以使照護服務(wù)更適合被照護者的需求，從而提高服務(wù)質(zhì)量。因此，20世紀80年代后發(fā)達國家在綜合調(diào)整照護服務(wù)項目的過程中都把居家照護和社區(qū)照護放在優(yōu)先位置：一方面，在規(guī)劃和資金分配上向它們傾斜；另一方面，調(diào)整其他福利政策，如住房、收人、健康保險等，以求與居家照護和社區(qū)照護的政策協(xié)調(diào)。

（五）合理分配和協(xié)調(diào)不同主管部門的責(zé)任

以往的老年服務(wù)管理通常是由醫(yī)療保障部門負責(zé)，而月服務(wù)的供給則是由社會福利部門負責(zé)。這種分割的服務(wù)管理體制導(dǎo)致需要切調(diào)不同供給主體提供的服務(wù)。而更加合理的安排應(yīng)該是，打破健康照護與社會照護的界限，對各種照護服務(wù)項目實行統(tǒng)一管理，這樣才有利于滿足老年人對綜合性照護服務(wù)的需求，便于制定照護一攬子計劃這項改革分兩部分：一是由中央政府建立統(tǒng)一的管理或協(xié)調(diào)機構(gòu)，制定照護服務(wù)供給中長期規(guī)劃，為地方政府制定規(guī)劃提供基準和參照（如日本的《高齡者保健福祉推進十年戰(zhàn)略》），或者按照英國的做法，編制市場導(dǎo)向的照護服務(wù)供給計劃指南；二是劃分中央與地方的責(zé)任和權(quán)力，實行責(zé)任和權(quán)力下放，發(fā)揮地方的主分中央與地方的責(zé)任和權(quán)力，實行責(zé)任和｛權(quán)力下放，導(dǎo)作用，由地方負責(zé)組織管理老年照護護服務(wù)項目，調(diào)動地方的積極性和創(chuàng)造性。例如，英國在1993年開始實實施的《社區(qū)照護法》中規(guī)定，地方政府應(yīng)評估本地區(qū)的照護（包括醫(yī)療、護理和其他服務(wù)）資源，參照全國國民健康服務(wù)（NHS）計劃和其他有關(guān)部門的計劃制定本地區(qū)的照護服務(wù)供給計劃，并負有監(jiān)督照護服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任。中央政府向地方政府提供財政和其他方面的支持。

（六）改革老年照護服務(wù)配置管理辦法，建立并完善照護需求的鑒定評估和服務(wù)配置監(jiān)督機制

與統(tǒng)一管理照護服務(wù)供給相適應(yīng)，許多國家也對老年照護服務(wù)配置管理辦法進行了改革。過去享受健康照護服務(wù)的資格一般由醫(yī)療部門的專家鑒定評估，享受社會照護服務(wù)的資格由行政部門審療部門的專家鑒定評估，享受社會照護服務(wù)的資格由行政部核，兩者是分開進行的，標準也不相同。需要照護者向有關(guān)管理部門申請正規(guī)照護服務(wù)，取得資格后，等候管理部門安排具體的服務(wù)設(shè)施和服務(wù)方式。由于資源短缺，申請者一般都要經(jīng)過一定的等候期才能獲得所需的服務(wù)。

改革后，實行由來自各個方面的人員聯(lián)合組成的專門委員會統(tǒng)一審查的辦法，通過綜合評估老年人的經(jīng)濟狀況．照護需求和家庭情況，做出其可否享受公共照護服務(wù)及照護等級的決定。同時＇為通過審定的需要提供照護服務(wù)的老年人制定—攬子照護計劃并提供相應(yīng)的照護服務(wù)。在利用方式上給予受照護者一定的選擇自由。政府對獲許的照護計劃的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，形成完整的評估一配置一監(jiān)督—再評估的動態(tài)監(jiān)管制度。 比如日本《照護保險法》規(guī)定：有照護需求的老年人統(tǒng)一向 市區(qū)町村等地方政府提出申請，并接受地方政府安排的問卷調(diào)查。

調(diào)查結(jié)果首先由計算機評分初選，初選通過者進入第二輪審查，由照護資格審定委員會根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果和負責(zé)醫(yī)師提供的意見書進行評定。認定具備資格后需進一步確定老年人可享受照護服務(wù)的等級，不同等級可享受不同的保險金支付限額―在支付限額內(nèi)，老年人可以自己選擇合適的服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)合同，規(guī)定服務(wù)項目，也可以委托地方政府設(shè)立的專門機構(gòu)代替自己選擇服務(wù)機構(gòu)。老年人在接受照護服務(wù)時，只需支付個人負擔(dān)的費用部分’其余費用由照護保險支付。地方政府對合同的履行情況和照護服務(wù)的質(zhì)量進行監(jiān)督。

（七）政府轉(zhuǎn)變職能，由直接提供照護服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)φ兆o服務(wù)供給進行規(guī)劃、引導(dǎo)和監(jiān)管，通過從市場中直接購買照護服務(wù)或者向需照護者提供經(jīng)濟資助，由受照護者自主選擇的方式，來滿足他們的照護需求

通過這項改革，在老年照護服務(wù)市場引入競爭機制，調(diào)動社會力量參與老年照護服務(wù)業(yè)，并充分挖掘潛在的照護資源，盡可能縮小老年照護需求與供給的缺口。英國的《社區(qū)照護法》明確要求地方行政當局應(yīng)最大限度地利用私營部門的資源和潛力，中央向地方政府撥付的用于老年照護的專用經(jīng)費至少應(yīng)有85％用于私營部門。同時，由行政配置轉(zhuǎn)向市場購買，也為老年人利用照護服務(wù)提供了多種可以選擇的方式，如實物或勞務(wù)方式、現(xiàn)金方式以及二者的混合方式等。

如果需照護者覺得現(xiàn)有的服務(wù)項目都不能讓自己完全滿意，他甚至還可以通過市場購買專為自己設(shè)計的服務(wù)項目，促進照護服務(wù)內(nèi)容和形式的創(chuàng)新。這樣不僅可以提高老年照護服務(wù)供給體制的效率，大大增強該體制的靈活性和適應(yīng)性，從而更好地滿足老年人的照護需求，也為正規(guī)照護與非正規(guī)照護真正融為一體創(chuàng)造了條件。

——全文完——