五、附子的合理應(yīng)用

（一）概論

附子在臨床中應(yīng)用廣泛，用之得當，效果卓著。但也不可濫用附子，因附子畢竟是辛熱有毒之品，用之當掌握其陽虛癥的適應(yīng)癥，即辨證為前提的原則。

曾有人統(tǒng)計過某名醫(yī)一段時間的處方，無一方不用附子，無一人不用附子，還有人撰文認為說什么方藥里都可加附子，就像做菜放味精提鮮一樣；還有的認為附子就像激素一樣，什么病都可以用上一點兒。這些觀點都違背了辨證論治的精神，都是欠妥的。特別是互聯(lián)網(wǎng)等多種媒體的傳播，加上某些或有意或無意的渲染，“火神派”的火似乎已經(jīng)偏離了原來的學術(shù)思想，少數(shù)似懂非懂、淺嘗輒止的醫(yī)生，將“火神”的這把“火”與附子應(yīng)用直接劃上了等號，這種不分虛實寒熱、陽虛、陰虛的做法，都嚴重地偏離了鄭欽安的思想本意。

一個真正的學者，是在學好鄭欽安醫(yī)學三書的前提下，把握好陽虛、陰虛證的辨證原則，并且借鑒當代諸多火神派醫(yī)家具體經(jīng)驗的同時，依據(jù)辨證論治的原則，當熱則熱，當寒則寒，是在分辨陰陽辨證思想的指導下，“功夫全在陰陽上打算耳”（鄭欽安），善于抓住陽虛證本質(zhì)的情況下，應(yīng)用好扶陽學說理論，而后充分發(fā)揮附子的獨特作用，而不能把“火神”之“火”看做為一種時尚流行。

有人認為，火神派源于四川一帶，這與其當?shù)靥厥獾牡乩憝h(huán)境有密切的關(guān)系。四川盆地屬溫潤亞熱帶季風氣候，具有冬暖、春早、夏熱、秋雨的特點，與中國同緯度的長江中下游地區(qū)比較，1月平均溫度一般都高出3^○C以上，最低溫度一般高出10^○C以上，造成盆地濕氣重、霧多、日照少的氣候特色。成都一年中陰雨天多達250~300天，形成了陰雨多、陽光少的氣候特點。正是這種濕熱的氣候特征，形成了四川人獨特的飲食習慣，川菜都以麻辣味為特點，全國聞名，而川人將附子當菜吃，也就意味著附子在四川人身上有著或多或少的耐受性，但是其他地區(qū)有多少人能耐受如此劑量的附子就很難說了。

這種觀點似乎有一定的道理，但筆者認為也并非完全正確。原因是：鄭欽安之親傳弟子盧鑄之先生，在鄭氏去世之后遵師命，曾3年多時間游遍中國的20多個省，去觀察火神派理論是否能在全國合理應(yīng)用，結(jié)果考察后認為，扶陽學說適用于全國各地區(qū)。而出川到滬的祝味菊先生，在上海應(yīng)用附子可形成一個特色學派，足以證明火神派的應(yīng)用依據(jù)是中醫(yī)陰陽辨證理論，并非單純與地區(qū)環(huán)境相一致?？唇t(yī)醫(yī)案，我們可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用大劑量附子的醫(yī)家，全國各地盡有，并非云川貴一帶獨有，這些人是否遙傳或私淑鄭欽安扶陽理念，我們無法從中得知，但源于《傷寒論》這樣一個基點，都是共同的理論依據(jù)。

吳生元教授認為，附子是一味辛溫助陽藥。既然是溫熱藥性，具有溫中扶陽、散寒除濕止痛之功用，臨床上必然針對寒性、濕性的疾??；既是扶陽、助陽藥物，必然針對陽虛、亡陽等證候。因而臨床指針不外是陽虛和陰寒兩類證型。

吳生元教授認為，附子所治的陽虛證，可以這樣認為：是人體內(nèi)臟機能衰退，代謝低下，抗病及防御致病因素能力減弱，對外界環(huán)境適應(yīng)性降低以及神經(jīng)系統(tǒng)活動過程處于抑制占優(yōu)勢的狀態(tài)；陰寒證則由于陽氣虛弱，導致人體對內(nèi)外環(huán)境寒冷因素的不適應(yīng)性，表現(xiàn)以一種“產(chǎn)熱不足”為病理基礎(chǔ)的一系列變化過程。陽虛與陰寒兩者往往是互有關(guān)聯(lián)的，有時則是互為因果。在臨床上陽虛與陰寒有其一定的脈證表現(xiàn)，有如面色淡白無華或夾青色，少氣無力，倦怠無神，動則心慌心跳，自汗，力不從心，食少便溏，溺清，易感風寒，或見形寒怕冷，惡寒踡臥，手足厥逆，喜暖向陽，多重衣被，畏食酸冷，寒甚則慄，口潤不渴，或渴喜熱飲不多，舌淡（或兼夾青色）苔白浮滑膩不燥，脈多見沉、遲、細、弱、虛、緊等象。這些都是臨床應(yīng)用附子的適應(yīng)證。附子除強心及性腺和腎上腺效應(yīng)外，還能起到促進體內(nèi)代謝的恢復，振奮神經(jīng)機能，提高內(nèi)臟的生理機能活動，提高機體的免疫能力，促使機體因各種原因所造成的“產(chǎn)熱不足”所導致的虛寒證候的恢復，從而提高人體的抗病能力和對外界環(huán)境的適應(yīng)能力（應(yīng)激能力）。

三七生先生認為，大多數(shù)情況下，附子用量是需要逐步累加的（王正龍先生提及的服用回陽藥物至唇舌發(fā)麻也是附子的一個有效量指征）。目前在臨證時，三七生正在尋找附子體質(zhì)患者出現(xiàn)的癥狀，以及和個體因素有哪些可以作為附子不同劑量的指征，這個附子有效量的不同劑量僅能有個大概的區(qū)別，即大、中、小劑量，以便在初診時有個不同的選擇，不致于在較長時間的治療過程中逐漸累加后才發(fā)現(xiàn)附子的有效量，對于藥材是個浪費，對于患者治療的療程也會延長。有效量證與有效量的明確，對于急重病患者顯得尤為重要，這點從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中也可初見端倪。關(guān)于附子的證量效關(guān)系還有很多內(nèi)容可以深入研究。事實上，這種關(guān)系三七生是在其他藥物的應(yīng)用上積累了一些經(jīng)驗后，將之轉(zhuǎn)用于附子的，但有待于臨證經(jīng)驗的不斷累積。目前他認為鄭欽安所提出的辨認陽虛一切癥法中的內(nèi)容太過于典型，或者說是陽虛重癥才可見到，事實上很多平人也是適用于附子劑或四逆劑，王正龍甚由將之當作保健品來看待，他的初步體驗認為是有一定道理的。所以附子劑或四逆劑如何拓展其適應(yīng)證和如何末?。ù?/span>“病”既可以是西醫(yī)的理化檢查有陽性，但患者本人無明顯不適癥狀，也可以是以上二者均正常，但按中醫(yī)四診所得非平人者）先防，是一個很值得關(guān)注的問題。  

（二）服藥須知

附子不僅是治療三陰重證療效顯著，與此同時，患者在服用附子以后，身體會出現(xiàn)不同程度藥效反應(yīng)，應(yīng)用鄭欽安的話講就是：“陽藥運行，陰邪化去”。就是這個問題，做一個優(yōu)秀的火神派醫(yī)家，是一個必須潛心體驗與感悟過程。同時我們還是好好地理解一番鄭欽安的服藥須知吧。在《醫(yī)法圓通·服藥須知》中，鄭欽安說到：

“大凡陽虛陰盛之人，滿身純陰，雖現(xiàn)一切證形，如氣喘氣短，痰多咳嗽，不食嗜臥，面白唇青，午后夜間發(fā)熱，咽痛，腹痛泄瀉，無故目赤、牙疼，腰痛膝冷，足軟手弱，聲低息微，脈時大時勁，或浮或空，或沉或細，種種不一。皆宜扶陽，驅(qū)逐陰邪，陽旺陰消，邪盡正復，方可了扶陽之品。

但初服辛溫，有胸中煩躁者，有昏死一二時者，有鼻血出者，有滿口起泡者，有喉干喉痛目赤者。此是陽藥運行，陰邪化去，從上竅而出也，以不思冷水吃為準，即吃一二口冷水皆無妨。

服辛溫四五劑，或七八劑，忽咳嗽痰多，日夜不輟，此是肺胃之陰邪，從上出也，切不可清潤。服辛溫十余劑后，忽然周身面目浮腫，或發(fā)現(xiàn)斑點，痛癢異常，或汗出，此是陽藥運行，陰邪化去，從七竅而出也，以飲食漸加為準。

服辛溫十余劑，或二十余劑，或腹痛泄瀉，此是陽藥運行，陰邪化去，從下竅而出也。但人必困倦數(shù)日，飲食懶餐，三五日自已。其中尚有辛溫回陽，而周身反見大痛大熱者，陰陷于內(nèi)，得陽運而外解也，半日即愈。

凡服此等熱藥，總要服至周身腹中發(fā)熱難安時，然后與以一劑滋陰，此乃全身陰邪化去，真陽已復，即與以一劑滋陰之品，以斂其所復之陽，陽得陰斂，而陽有所依，自然互根相濟，而體健身輕矣。雖然邪之情形，萬變莫測，以上所論，不過略陳大意耳，學者須知”。

這種情況，是火神派醫(yī)家及學習者，必須所要面對的首要問題。唐步祺認為：“這是業(yè)醫(yī)者除用藥治病外的另一種功夫，頗為重要”。過了這樣的門坎兒，我們才有可能對火神派會有更多的了解與信任。

（三）各家經(jīng)驗

火神派醫(yī)家發(fā)現(xiàn)服用附子后的反應(yīng)，大大地豐富了鄭欽安所說的內(nèi)容。

1．唐步祺經(jīng)驗

他認為陽虛陰盛之患者，服熱藥的劑數(shù)與反應(yīng)，鄭氏將其獨特的經(jīng)驗總結(jié)出來，預為醫(yī)者及病者增加服藥信心。

談到服藥一二劑、七八劑、十余劑、二十余劑后，所現(xiàn)煩躁、昏死、鼻血、口泡、喉干、喉痛、目赤、咳嗽痰多、面目浮腫、發(fā)斑、痛癢、腹痛泄瀉、困倦、不食、大痛、大熱等，都是陽藥運行，化去陰邪，從上竅、從肺胃、從皮膚、從下竅而外解，只要不思水飲，或飲食漸加，即不可停藥，改服寒涼、消潤。必待服至周身腹中發(fā)熱難安時，然后與以一劑滋陰，以斂其所復之陽，而后病愈體健。這確是他書沒有談到的重要經(jīng)驗，唐氏臨癥深有體會，確信其真。

病者服辛溫一二劑，有流鼻血者，有喉干喉痛者，有口內(nèi)起泡，口腔潰爛者，病者及其家屬多認為是辛熱太過所致，當即向其解釋，如系熱甚火大，何以不思冷飲以自救，明是陽藥化盡，陰邪從上而出，繼服病將好轉(zhuǎn)。病者亦遂相信，安心服熱藥，不久即收功。

更有多服幾劑熱藥而咳嗽痰多，日夜不輟者，乃肺胃之陰邪，因陽藥運化而上出。亦有痰飲病服熱藥數(shù)劑，反覺胸中滿悶不舒，有痰粘在喉中，甚至干咳無痰，此為陽藥將凝聚之寒濕痰蒸化，病將因此而解之兆。

更有服熱藥數(shù)劑或十數(shù)劑，而周身面目浮腫或發(fā)斑者，此為陽藥蕩去，陰邪從毛竅而出。至于多服熱藥而腹痛泄瀉者，大多系風泡沫狀，遇咳嗽即減輕，并未用攻下藥品如大黃、芒硝等而腹痛泄瀉，自然是陽藥滌去腹中凝聚渣滓從大便而出。

此諸種情況，唐氏都曾親身見過，即以鄭氏所說，一一向病者及其家屬善為解釋，以堅定其信心，因而治愈者不少。這是業(yè)醫(yī)者除用藥治病外的另一種功夫，頗為重要。

鄭氏還提到陽藥服至通身發(fā)熱，陽已大復之后，即與以一劑滋陰之品，以斂其所復之陽，陽得陰斂，而陽有所依，自然互根相濟，而諸癥自愈。亦系重要經(jīng)驗，唐氏每用黃連阿膠湯，獲得滿意效果。

2．盧崇漢經(jīng)驗

盧氏認為，很多病人在剛開始服用辛溫扶陽藥物的時候，可能會出現(xiàn)口干、舌燥的情況。這種反應(yīng)不同于西藥的副反用，它或者是階段性的，比如口干、舌燥的問題，開始用附子，可能口干、舌燥，但是繼續(xù)再用，也許就津液滿口了。為什么呢？因為陽氣起來了，能夠蒸騰津液了?；蛘咴诹可献饕粋€調(diào)整，它的口干、舌燥也會消失。

所以，針對用附子或其他辛溫藥的過程中所出現(xiàn)的某些不適，我們心中一定要有定見，一定要有理論的高度，只有具備了這些，我們才不至于稍遇不對就行退讓，從而錯過臨床上的良好時機。當然，對這些問題大家也不要太著急，每個人在行醫(yī)的過程中都會遇到，都會有彷徨的時候，但是只要通過努力，這些坎兒都可以邁過去。

還有一個就是用大劑量辛溫扶陽藥和小劑量辛溫扶陽藥的問題，是否量小就不會出問題，量大的就會出問題呢？他認為任何事情都不絕對的。舉個例子，大的石頭甩出去往往只有一個落腳點，小的石頭甩出去落腳點就多了。就像打水漂一樣，大的石頭丟出去，咚的一下就沉到水底了，小的呢？小的就可以打起很多的水漂。這是最簡單的道理，大家應(yīng)該能夠非常明白。

為什么用輕量的附子有時會“上火”？而用比較大量的附子，比如60g、70g，這個“火”反而下去了呢？中醫(yī)是講悟性的，如果你的悟性好，成為一個真正的名醫(yī)并不困難。

3．吳榮祖經(jīng)驗

吳氏認為用陽藥出現(xiàn)的祛病表現(xiàn)是：汗、吐、下。當你用四逆湯一類的陽藥，病人本來就是一個寒體，陰霾很盛，用藥后病人開始吐了，一會兒開始瀉了，這時候很緊張，西醫(yī)就說馬上停藥，這應(yīng)該補液，維持體內(nèi)液體平衡，各方面都要考慮。

其實吳氏認為，看這個病要觀察重點，第一個是病人吐之了后，精神怎么樣，第二個病人的食欲怎么樣，第三個脈象的根有沒有？把握這三點就心中有數(shù)了，這是祛病的治療，再吃就沒有了這些癥狀。還有痛癥，吃了附子方以后，全身都痛，好啊，祛邪反應(yīng)啊！如果吃藥后毫無反應(yīng)，狀若溫開水就沒有意思，也不會有多大療效。所以吳氏應(yīng)用烏頭煎的時候，病人說疼，吳氏就說好，再吃，疼了兩天，就沒事了。這些指標，包括病人的血沉什么都得到了有效的調(diào)節(jié)。

這種排病反應(yīng)，吳氏認為應(yīng)叫正復邪退更為合理。所以當排病反應(yīng)出現(xiàn)的時候，或者是在排毒的時候，我們用治本溫陽的方法，出現(xiàn)出汗也好、吐也好、瀉也好，不能慌，不能亂了自己的方寸，要學會把握、學會觀察。在排病的時候，排除邪氣要從哪三個通道走呢？汗、吐、下，吃了藥能吐，吃了藥能拉，吃了藥要汗，這是中醫(yī)治病驅(qū)邪的主要道路。就像天寒地凍的北極，夏天陽光一照，冰雪消融了一樣。對于陰寒重證，我們用溫陽藥治療之后，陰霾四散，病邪消退，正氣漸復，人的生機就有了，脈現(xiàn)平和、舌現(xiàn)有神、食欲增加、睡眠改善，這些都是出現(xiàn)生機的表現(xiàn)，所以要正確看待排病反應(yīng)。

用藥如用兵，治病就像戰(zhàn)爭，戰(zhàn)爭就是要有炮，有槍聲，勝負才能夠決定，所以別想平平安安什么也沒有，病就好了，有，小病可以，但大病就沒有這么簡單了。

4．范中林經(jīng)驗

范氏善于應(yīng)用附子，對服用附子藥后的反應(yīng)積累了豐富的經(jīng)驗。如他使用大劑附子，有時病人出現(xiàn)皮疹等反應(yīng)，則暫時停用附子，改為他藥，待皮疹消退后，再用附子，此時則采用間隔用藥法，即服四五劑，停用幾天再服，間斷服藥，既要治病，又要避免蓄積中毒。

附子略煎之法，顯示出了范氏對附子藥性的熟諳應(yīng)用，并且在服藥之前就告誡病人，“病重藥輕，熟附久煎，難奏其功。遂令將上方加倍重用附子，改久煎制附片為略煎，（煮沸20分鐘后即下群藥）。囑其盡量多服，若身麻，甚則失去知覺，不必驚駭，任其自行恢復”?；颊叻幇胄r后，忽然倒下，很快清醒，除全身發(fā)麻外，無明顯不適。起身后，又倒在地上，口中流出不少清涎粘液。數(shù)小時后，逐漸恢復常態(tài)。間隔數(shù)日，依上法又重復一次。從此，多年劇痛明顯減輕。

他在總結(jié)中說：“必須指出，陽虛陰盛之人，初服辛溫大熱之品，常有心中煩躁，鼻出血，喉干，目澀或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮腫，或腹痛泄瀉，或更加困倦等，此并非藥誤，而是陽藥運行，陰去陽升，邪消正長，從陰出陽之佳兆，服藥后比較理想的反應(yīng)，是周身暖和，舌質(zhì)和面色均現(xiàn)紅潤。此時即可用少量滋陰之品，以斂其所復之陽，陽得陰斂，則陽有所依，自然陰陽互根，邪去正安”。因而，對久病陽虛陰盛病癥，用大劑姜附取得顯效后，善后之策，范氏一般是加入人參、枸杞、蟲草等陰藥，以求陰陽平衡，或者以丸藥劑緩圖收功，體現(xiàn)了鄭欽安陽得之際，滋陰善后的觀點。

5．莊嚴經(jīng)驗

莊氏認為，如果既能預見到服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，事先告知患者及家屬，又能在疾病演變過程中，采取及時必要的措施，讓疾病的轉(zhuǎn)化沿著既定的軌跡發(fā)展。

胃腸道反應(yīng)是莊氏在用姜附劑的過程中最常見的排病反應(yīng)，幾乎每個病人都會出現(xiàn)，具有普遍性。原則上每個三陰病患者都要服藥后，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)才視為有效，而非患者的主訴證狀緩解。如少陰寒化證的發(fā)燒患者，服用四逆湯，有的是先熱退才出現(xiàn)腹瀉，有的是先出現(xiàn)腹瀉才驟除或漸退發(fā)熱。腹瀉不一定必是稀水樣便，最起碼是溏便味臭，或大便次數(shù)增多，或大便黏滯色褐。大多數(shù)患者是有必要服至，口干有津液上承，才是真正意義上改方或停藥指征。因此，他認為胃腸道以腹瀉最常見，也是最佳排病途徑。

此胃腸道反應(yīng)是廣義，非僅指腹瀉腹痛嘔吐等。對于虛寒證，或是大便次數(shù)增多或是大便稍溏，或是矢氣或是大便規(guī)律改變，或是胃內(nèi)泛酸都算在內(nèi)。寒重已結(jié)冰的虛寒患者，服用陽藥先是冰化成水，所以有的還會出現(xiàn)下肢水腫。

莊氏曾作了一個形象的比喻：人是一個小天地，就病態(tài)來說，姜附體質(zhì)內(nèi)寒重體實，猶如大地上有冰雪覆蓋。應(yīng)用姜附劑的陽藥就好比是太陽，使冰雪消融，地氣上為云，水汽源源不斷地向上匯集積成云，然后變成雷雨云（腹脹、頭暈目眩、惡心欲吐、痰多、口涎增多等）。如果上空還有其他的云層，兩相積聚，于是就有了電閃雷鳴（矢氣頻頻、腹中雷鳴、噯氣呃逆等），最后是雨的陣臨（腹瀉）。雨后的天空湛藍（神清目明氣爽），空氣清新（身輕、口中有津液上承）。

正確解讀排病反應(yīng)，莊氏認為除腹瀉之外，汗出作為排病反應(yīng)出現(xiàn)是連綿不斷的熱汗；咳嗽作為排病反應(yīng)證出現(xiàn)時，持續(xù)時間長短難料，癥狀因人而異；痛證作為排病反應(yīng)出現(xiàn)時，必是雖痛但可以忍受，或是痛但可入睡，也可痛醒，醒后再入睡。其他的，如舊病復發(fā)，可以是近在這1~2月的舊病，也可能是20~30年前的舊病，他所經(jīng)歷的是，最長久的舊病復發(fā)50多數(shù)的患者，服用四逆湯將30年前被鐵器砸傷左手大魚際的老傷重新發(fā)出來，紅腫熱痛。

6．王正龍經(jīng)驗

王氏認為，服用回陽救逆的藥物（如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、參附湯、姜附湯、術(shù)附湯、附子湯、附子理中湯、麻黃附子細辛湯等）后，可能會出現(xiàn)的情況主要有以下9個方面：

——忽然胸中煩躁不安，看誰都不順眼，甚至張目喘促不眠，類似實火。極個別患者會因起身過猛而出現(xiàn)昏迷的情況（曾有低血壓者行動要緩慢）；或出鼻血；或舌尖嘴唇上火起泡；或喉嚨干痛；或眼睛干燥紅痛（清晨眼屎很多）；或耳內(nèi)疼痛；或面部發(fā)紅發(fā)熱；或體表發(fā)麻（屬于血脈末梢被疏通的表現(xiàn)，一般2~3天就會消失）。

  ——忽然干咳或痰多，日夜不停，像患肺結(jié)核一樣；有時忽然眼瞼、面部、小腿和腳面局部浮腫，乃至全身浮腫，甚至會有排尿困難的情況；或者全身出汗；或者全身及面部出現(xiàn)片片紅斑或丘疹，可能異常痛癢。

  ——忽然腹中異常疼痛，放屁拉稀或水泄以后，痛感就會消除（有人在1天中會泄5～10次，可能會泄10多天，但與拉痢疾不同，不會有疲勞感）；或出現(xiàn)不愛吃飯，或惡心嘔吐的現(xiàn)象；或腰部酸痛如折；或渾身酸懶無力，特別困，總要睡覺（會睡得很香）；或一段時間內(nèi)出現(xiàn)健忘脫發(fā)；若有生殖系統(tǒng)疾病，龜頭或陰蒂會有灼痛感；或在屁股、面部等處生長出大疙瘩；出現(xiàn)這些情況后只需繼續(xù)服藥，一般半個月便會消失。

  ——忽然大量地流鼻涕、鼻塞、打噴嚏，極像感冒，此時可繼續(xù)服藥或改服大劑白通湯，以增強療效；如果發(fā)燒38^○C左右，一般24小時或3天就會退燒（一般只是上半身溫度較高）,此時可服用麻黃附子細辛湯退燒。

  ——忽然周身肌肉、骨節(jié)酸痛難忍；或頭痛難忍，但有后頭痛、偏頭痛、頭頂痛，前額痛的區(qū)別；或牙齦痛。

  ——婦女因寒邪過重而月經(jīng)不調(diào)，或崩漏、或淋漓不止，服用此藥后可能月經(jīng)提前幾天甚至十幾天，次月就會正常；或停經(jīng)1個月，停經(jīng)時不必驚慌，次月即通；排血量可能會多于往常，但不會像往常那樣疲倦；后幾個月會排出大血塊，或血中帶膿；虛寒型不孕癥患者可以因此而治愈；卵巢囊腫會發(fā)生輕微破裂出血，而后痊愈并恢復正常；甚至還會出現(xiàn)尿血、尿道炎和陰道炎等癥狀，屬于寒邪外出時的表現(xiàn)。

  ——不論有無便秘的患者，服用陽藥后，有的暫時會不排便，但不會有憋脹感，繼續(xù)服藥，五六天即通，便秘即可徹底痊愈。還有許多患者的經(jīng)脈穴位，會出現(xiàn)跳動，或輕微的疼痛，或出現(xiàn)幾天口渴的癥狀。

  ——患高血壓的病人服藥后，血壓會暫時升高，繼而開始降低，適時應(yīng)調(diào)整用藥；糖尿病患者的尿糖、血糖值也會暫時升高，尿中的泡沫會增多，指標較高的患者最好接受重灸治療，方能治愈。

  ——如果患者曾經(jīng)患有膽囊炎或闌尾炎等，一般都會復發(fā)；曾患有痔瘡的也會發(fā)作，而且會由內(nèi)痔變?yōu)橥庵?，只需繼續(xù)服藥，一般半個月即可治愈。

  王氏臨床發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)患過的疾病基本上都可能會復發(fā)1~2次。雖說復發(fā)，感受卻都不會比以前犯病時的感受強烈。以上情況都是藥物的作用使真陽發(fā)動，臟腑經(jīng)脈里的寒邪將要被逐出的表現(xiàn)。以上這些情況出現(xiàn)時，應(yīng)繼續(xù)服藥，一定不要急于去醫(yī)院治療，因為醫(yī)院一定會讓患者服用清熱消炎激素類的藥物，會將寒邪斂回體內(nèi)，或被西醫(yī)將器官切除，后悔莫及。

以上所列數(shù)條情況，只是服用回陽藥物可能出現(xiàn)的情況，不一定每種情況都會出現(xiàn)，只是因患者的病情不同，可能還會出現(xiàn)其它情況，在此不可能一一列舉，而且每位患者的表現(xiàn)都不相同，工作生活，隨意應(yīng)酬。但不論出現(xiàn)什么情況，只要患者的脈象屬于沉、弦、伏、細等陰盛陽虛的脈象，就屬于正常情況，不屬于診斷失誤、附子中毒或藥物過敏。

7．網(wǎng)上無名先生經(jīng)驗

這位無名網(wǎng)友先生，將姜附劑類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，命名為正性反應(yīng)作用，以區(qū)別于藥物的副作用。

剛開始之時，這位網(wǎng)友先生應(yīng)用姜附類辛溫藥物也有這方面的顧慮。但是隨著臨證的深入，他發(fā)現(xiàn)服用回陽藥物后，病人的第一感覺是舒服，精力充沛了許多，其次是會出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用。這需要醫(yī)家在剛開始服藥前對病人交待清楚，如此病人出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用后不致于恐慌。所以對于就診了3次以上，病人對醫(yī)者產(chǎn)生了信任感，且有堅持治療的信心后，他是給病人一張關(guān)于服用附子劑的注意事項，包括藥物的正性反應(yīng)作用、附子中毒的癥狀、解毒之法、姜附體質(zhì)的健康教育處方（包括飲食、起居、性生活、工作、藥物的煎服法等）。一般說來，能夠堅持服用藥物者，大多是經(jīng)過多方就診，屢治不效者，或是經(jīng)過其他病人介紹過來的，或是醫(yī)者通過自已的人格魅力，言行舉止、對病人陰陽判定的絕對把握，通過語言流露讓病人對醫(yī)生產(chǎn)生了信任感。再者陽藥如不對癥，其弊顯于當下，如果藥不對癥，病人是不會堅持服用的，甚則在街上遇見時是怒目相對的。 

這位網(wǎng)友先生認為，對于服用姜附后所出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用，大多數(shù)病人首先是出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，且胃腸道反應(yīng)一般說來，先是腹中腸鳴或矢氣頻頻，繼則便溏，次數(shù)因人而異，或是1次或是多至10余次，時間多見于午夜12點左右，這與《傷寒論》少陰病篇中，少陰病的欲解時相吻合。也有的病人服藥后出現(xiàn)欲吐不能吐，欲瀉有明顯便意，但又排不出便來，此乃藥力與寒邪在相爭處于膠著狀態(tài)，此時當即再服一煎姜附藥方以加助藥力。

藥物的正性反應(yīng)作用過后，患者會覺得很舒服，但同時又疲倦想睡眠。此時當立即臥床休息，以利陽氣的恢復，切不可從事體力或煩心勞神之事，否則前功盡棄。還有的病人出現(xiàn)胃口大開，此時不可貪食，以少量多餐為宜，流質(zhì)飲食為佳。

這位網(wǎng)友還認為，服用姜附類方藥，是在陰陽判別正確的前提下，關(guān)鍵是在于能守方和增量進行持續(xù)性的治療。在此過程中，患者和醫(yī)者都要有足夠的耐心，等待患者服藥后藥效作用于人體，而由量變的累積產(chǎn)生質(zhì)變。所謂的質(zhì)變，即是出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用。藥物的正性反應(yīng)作用可以概括為3個方面：

一是虛處發(fā)病。所謂的“虛處”，是指患者在既往的人生旅途過程中，曾經(jīng)在五官九竅，或某一臟腑，或西醫(yī)的某一器官曾經(jīng)出現(xiàn)的疾病的病位。

二是要有太陽少陽，或陽明三經(jīng)的癥狀出現(xiàn)，即是病邪由陰出陽。至于是太陽經(jīng)，還是陽明，或是少陽經(jīng)，哪一經(jīng)出現(xiàn)正性反應(yīng)作用，則取決于患者先天性的原始體質(zhì)類型，和患者就診時的當下癥狀，以及在出現(xiàn)正性反應(yīng)作用之前的具體的癥狀。如是柴胡體質(zhì)患者，則從少陽經(jīng)而解多見，但非必見。因為還有就診時的主訴癥狀，對進入陽經(jīng)前的癥狀影響。

三是病根較深者，最好要有發(fā)熱的正性反應(yīng)癥狀出現(xiàn)，才可視為病情發(fā)生比較根本性的逆轉(zhuǎn)。 

為了防止病人因藥物正性反應(yīng)而放棄治療，他常將一份服用姜附類方的注意事項交給患者，且會向患者詳細說明服用姜附類方治療的原理，當然一定要用通俗易懂的語言與病人交流。如會告訴患者以往你或是咽喉部疼痛，或是咳嗽或是腹瀉了，吃了西藥或是打針掛針，大多數(shù)情況下病好了，但并不是病真好了，而是病被暫進壓住了或是轉(zhuǎn)至它處了。這就好比如果有個水溝發(fā)臭了，你用土將它填了，當然馬上它不臭了，但它還在那里，而且一有吹風下雨，它還會發(fā)臭而且更臭了。以前的用清熱藥物，或是西藥治療，就好比用土給它填上了，現(xiàn)在我們用中藥給你治療，就是讓它發(fā)出來，是徹底治本的方法。這就好比我們要把臭水溝給它進行徹底治理。那么，就必須把水溝中的淤泥雜物將它清理出來。在清理的過程中，也許暫時是會變得更臭更臟，但這僅是暫時的，不一會兒一切就徹底清理了。通過這樣的解釋，患者大多能接受。而不忘記告知部分患者，出現(xiàn)的反應(yīng)可能會很痛苦，這也是篩選患者決心是否堅定的一個方法。

8．翁鑾坤經(jīng)驗

翁氏認為附子的退病反應(yīng)，有三個方面：

——緩癥反應(yīng)：即緩解消除癥狀的反應(yīng)。服用附子后，真陽得復，陽氣得充，陰霾消退，臨床癥狀得以緩解消除。這是臨床上常見的退病反應(yīng)。臨床上若出現(xiàn)緩癥反應(yīng)，患者的臨床癥狀會得到好轉(zhuǎn)，如四肢變暖，胃納好轉(zhuǎn)，大便得實，精神好轉(zhuǎn)等等?；颊邥虬Y狀的好轉(zhuǎn)而堅持服藥，醫(yī)者亦因看到療效而堅持用藥，這樣一來，患者陽虛的體質(zhì)往往會得到改善或逆轉(zhuǎn)。緩癥反應(yīng)是臨床上常見的用藥反應(yīng)，不僅是對于附子，對于其他藥物亦然。緩癥反應(yīng)的出現(xiàn)，是醫(yī)者及患者樂于見到的現(xiàn)象，在臨床中容易辨別。

——正性反應(yīng)：即在服用附子等回陽藥物時，由于病重藥輕；或陽氣恢復，正邪膠著，交爭劇烈；或陽氣得復，寒邪陰霾外透于表而另走他經(jīng)，而出現(xiàn)癥狀的反復或出現(xiàn)他經(jīng)的癥狀，甚至出現(xiàn)類似中毒的反應(yīng)。

胃腸道反應(yīng) ——據(jù)翁氏觀察，對于服用姜附后出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用，大多數(shù)病人為胃腸道反應(yīng)。此反應(yīng)可劇可緩，持續(xù)的時間可長可短，具體的癥狀差別亦是很大?；蚴歉怪心c鳴，或是胃中泛酸，或是頻頻矢氣，或是大便溏薄，或是呈稀水樣便，或是嘔吐等。因服用附子后，陽氣得復，真火得充，“真火生脾土”，母臟既健，子臟在母臟的煦養(yǎng)下，功能得到了恢復，故脾土得火助而健運，奮力抗邪外出。再者脾土乃心腎交通之要道，水火協(xié)調(diào)之媒。服用附子后，命門火(龍火)得養(yǎng)而旺，火遇土而伏，脾土得溫煦而健，心腎得中氣斡旋而交，君火得旺，“君火生凡土(胃土)”，脾胃俱得溫養(yǎng)而健，驅(qū)邪于外，胃腸道功能恢復，故可出現(xiàn)胃腸道的排邪反應(yīng)，即正性反應(yīng)作用。正因為中土乃心腎交通的要道和樞紐，所以待出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時，也標志著寒陰之邪得祛，心腎相交之道得到疏通。對于初診時沒有胃腸道癥狀的姜附體質(zhì)患者，出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時，則預示著其后的治療進入坦途。

他經(jīng)反應(yīng)——即服用附子等回陽藥物后，陽氣來復，邪氣得以潰退，疾病從陰轉(zhuǎn)陽，從三陰證向三陽證轉(zhuǎn)變，而出現(xiàn)陽經(jīng)的癥狀。關(guān)于他經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)的論述，仲景在《傷寒論》中述之已詳。他經(jīng)反應(yīng)的出現(xiàn)是正氣來復，疾病由深轉(zhuǎn)淺的跡象。對于醫(yī)者而言是比較容易用它來辨別疾病的趨勢及預后。但臨床上出現(xiàn)他經(jīng)反應(yīng)的情況比出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的情況少，故醫(yī)者亦必須掌握他經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)的意義。

中毒反應(yīng)——是指在服用附子類藥物出現(xiàn)類似中毒的反應(yīng)，像口舌麻木、昏睡嗜醉等。中毒反應(yīng)在臨床上是最難令患者接受，最易令醫(yī)者迷惑的反應(yīng)，加之在臨床上見之甚少，故知者甚少。其實關(guān)于服用附子類藥物會出現(xiàn)中毒樣排病反應(yīng)，仲景在《金匱要略》中已有論述，如烏頭桂枝湯的服法中云：“其知者，如醉狀，得吐者，為中病”。即服用烏頭、附子類藥物后，出現(xiàn)如醉狀或嘔吐，是藥已中病的現(xiàn)象。但并非人人如此，而且要與中毒相鑒別。

——正性反應(yīng)作用與有效量的關(guān)系：附子的應(yīng)用在臨證時最為關(guān)鍵的是在于體質(zhì)的識別。鄭欽安在其醫(yī)書中所列的辨認陽虛一切癥法中的癥狀，翁氏認為這是對姜附體質(zhì)識別的要證。在決定用附子前，對患者體質(zhì)的識別應(yīng)慎之又慎。確定了體質(zhì)后，具體方證的確定相對要容易些：一是根據(jù)六經(jīng)辨證；二是臟腑及氣血辨證：三是方證和藥證。在其后的治療中最重要的是確定附子的有效量，而有效量的確定離不開有效量證的出現(xiàn)，即正性反應(yīng)作用的出現(xiàn)。在臨床上附子有效量的確定是一件十分困惑的事情，因為附子的有效量不是一成不變，而是隨著病情的變化而作相應(yīng)的調(diào)整。所以大多數(shù)情況下，附子的量是需要逐步累加的。翁氏認為在臨證時，尋找附子體質(zhì)患者在服藥時出現(xiàn)的癥狀和個體因素，有哪些可以作為附子不同有效量的指征是極其有意義的。仲景提出的服用烏頭類藥物至唇舌發(fā)麻，或如醉狀，嘔吐也是附子的一個有效量指征。有效量證與有效量的明確，對于急重病患者顯得尤為重要，這點從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中也可初見端倪。其實關(guān)于附子的證量效關(guān)系，還有很多內(nèi)容可以深入研究。這有待于臨床醫(yī)家臨證經(jīng)驗的積累與總結(jié)。

9．張存悌經(jīng)驗

張氏認為，要知道未服陽藥之前機體無力抗邪，故無反應(yīng)。服用陽藥后，陽氣振奮，興起抗邪，正邪交爭，尖銳對立，故有看似異常，實則正常的劇烈反應(yīng)，切不可為這些反應(yīng)所迷惑而中斷治療，或改投清涼，誤入歧途。初用附子者，必須要過這一關(guān)。這個問題不解決，你就不會用附子。

10．楊洪濤經(jīng)驗

——有效指征：四末發(fā)涼、腰膝冷痛、出汗、夜尿頻多、腹瀉等陽虛癥狀得到改善甚至消失。其中最主要的舌脈的改變。舌淡胖質(zhì)嫩、苔薄白或白膩或水滑漸轉(zhuǎn)為正常舌象，雙尺脈逐漸有力。

——遠期療效：一是改善了患者體質(zhì)，陽虛體質(zhì)得到改善，增強了抗病能力，提高了生活質(zhì)量。二是疾病的復發(fā)率明顯降低。

——腹瀉的處理：患者素有寒濕之邪困郁體內(nèi)，郁阻陽氣，陽氣無力抗爭則不表現(xiàn)腹瀉。使用附子后振奮了機體的陽氣，陽氣鼓動與寒濕之邪抗爭于胃腸，則出現(xiàn)腹瀉。故腹瀉是附子鼓動陽氣驅(qū)寒濕之邪外出的表現(xiàn)?；颊叻靡浑A段時間附子后腹瀉好轉(zhuǎn)，說明體內(nèi)寒濕之邪得以驅(qū)除，其陽虛癥狀也有改善。

11．王章經(jīng)驗

王氏認為，服附子類溫熱方藥后，患者機體陽氣復熾，正氣復旺，正邪相爭，陰寒之邪冰釋，并被機體祛除。此時，機體可能出現(xiàn)各種反應(yīng)，如突然煩躁、暫時昏厥、發(fā)熱、流鼻血、鼻涕、口泡、咽干、咽痛、目赤、咳嗽痰多、面目浮腫、皮膚發(fā)斑、腹痛、腹瀉、日行數(shù)至十數(shù)次、困倦、不食、嘔吐、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、經(jīng)色異常，有些舊疾（如膽囊炎、闌尾炎、痔瘡等）復發(fā)一次等等。

這是藥物祛病，疾病將向好方面轉(zhuǎn)變的佳象。治療前要向患者交待清楚，消除患者的疑慮，幫助患者樹立信心，堅持服藥，這些反應(yīng)將自行消失，疾病將會轉(zhuǎn)愈。

12．三七生經(jīng)驗

“藥不眩瞑，厥疾不瘥”，這是古書上的話。他就舉了例子，說最初的體會就是排病法，就是受這句話這個啟發(fā)。人吃完這個藥后，拿著門板抬來了，說人吃完藥就死了。一般眩瞑頂多就是人站不起來，就是昏了，一摸脈沒事，挺好，休息一會兒之后，這個人幾十年的病就是頭痛，其病若失，但如果是當成一個中毒反應(yīng)去搶救的話，又是洗胃，又是灌腸，這個病就有又回來了。回來之后還可能說是搶救及時，沒死。有很多眩瞑反應(yīng)，用藥后的退病反應(yīng)，有可能是這樣的，實際是一個好轉(zhuǎn)，但當沒有好起來的時候，你又從中間給破壞了，破壞還以為是有功了，實際上還是把這個病給耽誤了，而且還造成一個錯誤的假象，就是病人被這個藥弄壞了，又被他給救回來了。如果是沒有經(jīng)驗的話，有的可能以為是壞了，但實際  

上是眩瞑到極致的時候，甚至人昏厥了，但人醒過來時已經(jīng)是撥亂反正。

對于大多數(shù)適用于附子劑治療的患者，目前他的初步經(jīng)驗是，附子的有效量證是胃腸道反應(yīng)，也就是首先出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。此反應(yīng)可劇可緩，持續(xù)時間可長可短，具體的癥狀差別也是很大，但不外乎或是腹中腸鳴，或是胃中泛酸，或是頻頻矢氣，或是大便溏薄，或是呈現(xiàn)稀水樣便，或是嘔吐，或是腹中易饑，甚則腹部疼痛等。而且附子的有效量不是一成不變，而是隨著病情的變化而作相應(yīng)的調(diào)整。此次的有效量，隨著治療的繼續(xù)，至彼次或就變成無效量了。 

13．余天泰經(jīng)驗

余氏在臨床工作中，尚發(fā)現(xiàn)有個別病人初次服用附子后，有出現(xiàn)程度不同的唇舌麻木，甚或身麻頭暈，視物昏花及乏力等反應(yīng)，或可稱之為首劑反應(yīng)，不必驚慌。經(jīng)云：“藥不眩瞑，厥疾弗瘳”。這往往是藥達病所，直中肯綮之良性反應(yīng)。此其過后，或許就是癥減病輕或向愈。余氏曾親身體驗過數(shù)次，每每反應(yīng)過后而周身通泰，精神體力倍增。附子此等反應(yīng)，可能與體質(zhì)、個體差異和機體的反應(yīng)性及敏感性有關(guān)。

14．楊濤經(jīng)驗

專業(yè)人士楊氏為了驗證附子藥效反應(yīng)，下面是其詳細服用附子后出現(xiàn)的反應(yīng)：

（1）第1劑藥吃后一段時間感覺口渴，喜飲水，這和以前不喜歡飲水，飲水后易困倦情況有很大差異。

（2）服藥后有時出現(xiàn)嘴角上火現(xiàn)象，但大量飲水后癥狀消失。

（3）服藥后經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，但無任何身體不適感，和以往腹瀉后全身無力，精神不振有很大的差異，此為寒濕之氣從大便排除的現(xiàn)象。

（4）服藥前楊氏經(jīng)常感覺腹脹，服藥后矢氣頻頻，味較臭，矢氣后腹部悶脹感減輕。十幾劑藥后腹脹感基本消失。

（5）服藥前每天晚餐后易困倦，服藥后困倦感逐漸消失。

（6）服藥前舌質(zhì)較淡，服藥后漸漸轉(zhuǎn)紅。

（7）2005年12月30日，服藥后第2天出現(xiàn)右眼痛，晚上痛感減輕，這是藥物在體內(nèi)運行，氣機開始鼓動，部分陰邪被化開，從上竅發(fā)出的具體表現(xiàn)。

（8）2006年8月28日，熟附子用到200g，初服藥量的2/3，1小時后再服剩余的1/3，不久便陸續(xù)出現(xiàn)舌頭發(fā)麻，手指發(fā)麻，牙齒部肌肉發(fā)麻，嘴唇部發(fā)麻，入睡后半夜醒來，全身麻木，汗出，大便1次，走路不穩(wěn)如踩棉。晨起后舌頭、牙齒部分、嘴唇仍然很麻木，語言不利，大便1次，稀，餐后麻木感漸漸消失。

（9）2006年8月29日，熟附子用到230g，初服藥量一半，腹部發(fā)熱，繼而手指發(fā)麻，臨睡前服另一半。夜間小便2次，并無全身麻木現(xiàn)象，腿走路仍不穩(wěn)。晨起后大便1次，正常，洗刷時又感嘴唇發(fā)麻，雙目難睜。10分鐘后，不適感消失。

（10）2006年8月30日，熟附子用到280g，下午6點15分初服藥量一半多，7點30分再服剩余藥量。8點12分感覺舌頭發(fā)麻，16分鐘后，齒部發(fā)麻，又13分鐘后，嘴唇、手指開始發(fā)麻，整個頭部發(fā)麻，不僅是頭皮，頭內(nèi)部也出現(xiàn)麻木感，走路不穩(wěn)，9點左右上床休息，但入睡困難，感覺心跳非常明顯，幾分鐘后，麻木感突然延伸到腹部，并且感覺強烈，陰器亦有麻木感，身體發(fā)熱，全身汗出。坐起時麻木感覺更明顯，呈陣發(fā)性，發(fā)作厲害時雙目難睜，特別困倦，但幾分鐘后稍覺清醒。直到12點多，麻木感才慢慢減輕，開始進入睡眠。從服藥至睡前的3小時里，小便2次，如廁時走路不穩(wěn)。起床后，麻木感基本消失，大便1次，稀，小便較臭。洗刷時嘴唇開始發(fā)麻，言語不流利，十多分鐘后好轉(zhuǎn)。午睡后大便1次，較正常。

（11）2006年8月31日，熟附子用到320g，晚上9點20分初服一半，10點30分再服另一半，半小時后感覺舌頭發(fā)麻，后齒部、嘴唇發(fā)麻，感覺心跳明顯，然后進入睡眠。早起大便1次，稍稀，此次洗刷后嘴唇未發(fā)麻。中午又大便1次，正常。

楊氏認為，以上情況大多是藥物的作用使真陽發(fā)動，臟腑經(jīng)脈里的寒邪將要被逐出的表現(xiàn)。可見，服此類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)非常多，患者有時會有較強的不適感，但是治療效果亦非常顯著。

15．作者經(jīng)驗

鄭欽安在《醫(yī)法圓通》服藥須知中，詳細地論述了凡服用附子方劑之后，常有“變動”者反映，用鄭氏的話講，“此道最微，理實無窮，學者當須細心求之”。要知道這些變動，有的是“藥與病相攻者，病與藥相拒者”，屬于正常的藥物反應(yīng)，“豈即謂藥不對癥乎？”當然，在已出現(xiàn)服附子之劑后反映的情況，繼續(xù)使用附子類方劑，確實存在一定的風險。因此，弄清楚服用附子后的反應(yīng)，判斷其是正常的還是異常的反映，是藥效還是藥誤，病情是進還是退，這無疑是對一個合格火神派學者的考驗。而鄭欽安對此類反應(yīng)掌握的可謂是胸有成竹，已成定見，確實可貴。

鄭欽安認為這些“陽藥運行，陰邪化去”之反映，并非人人都出現(xiàn)，可能只出現(xiàn)在某些人當中，或是服附子之劑的某個階段之中。至于哪些人容易出現(xiàn)這些反映，鄭欽安并未指出，依據(jù)筆者的經(jīng)驗來看，出現(xiàn)“陽藥運行，陰邪化去”之反映的病人，多半是久病難愈之人，或是重病難以用常法常量治愈的時候，多是一些病情深重，三陰寒證過重之人，才有可能出現(xiàn)這些反映。筆者臨床長期系統(tǒng)的進行觀察研究，發(fā)現(xiàn)部分病人服用附子30~60g以上之時，已出現(xiàn)的反映有腹痛、腹瀉、全身性皮疹、眼睛腫痛、口角起泡、咽喉腫痛、疼痛加劇、咳嗽加重、鼻出血、小便灼熱、嘔吐痰飲、皮膚痛癢異常、局部或全身浮腫等癥，這些反映隨著據(jù)病進藥或減停，均逐漸消失，并無大礙。

近治一慢性腎病老年患者，服藥之后，其幾十年會陰部反復發(fā)作之癰腫，逐漸出頭而向外排出膿血性分泌物。筆者告訴她說，過去所生病的地方一定要慢慢發(fā)出來，隨著全身情況的好轉(zhuǎn)，而腎病才會慢慢好起來。病人堅信不移而守方繼續(xù)用藥治療，果然不出所料，當天所出頭之瘡腫自動恢復如常。

筆者認為，陽虛陰盛之人，均是“冰凍三尺，非一日之寒”。即然辛熱之品進腹，必然要熔化陰寒凝聚之物，一定要出現(xiàn)體內(nèi)的一些反映，如果沒有反映反而證明藥不敵邪，而只有在辛熱之品熔化陰凝之物的時候，才是臨床起效的反映。

服用附子到什么程度是起效的標準呢？一般多認為視病情緩解、癥狀消退而定，難以確切地把握。在鄭欽安多年的臨床經(jīng)驗中，他在“服藥須知”中提出了一個重要的判斷原則，即：“陽旺陰消，邪盡正復，方可了扶陽之品”。他說：“凡服此等熱藥，總要服至周身、腹中發(fā)熱難安時，然后與以一劑滋陰，此乃全身陰邪化去，真陽已復，即與以一劑滋陰之品，以斂其所復之陽，陽得陰斂，而陽有所依，自然互根互濟，而體健身輕矣”。在這里，鄭欽安提出了一個“陽旺陰消，邪盡正復”的原則，而判斷這個標準的癥候是“周身、腹中發(fā)熱難安時”，這時才是附子起效的標準，此時才能停服藥物。由此歷代醫(yī)家均談附子回陽，但卻沒有一人指出附子起效時的反映，而鄭欽安可以說是天下第一人，且他說：“此道最微，理實無窮”，必須仔細推敲、精深感悟，方能識得真機。筆者近些年來屢用大劑量附子，在附子運用方面積累了不少的體驗，確實感到鄭氏所說“理實無窮”，實在是至理也。

（四）附子無干姜不熱

《證治要訣》云：“附子無干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補命門”。那么附子與干姜的關(guān)系到底是怎樣的呢？

附子最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中云：“味辛，溫。主風寒咳逆邪氣；溫中；金瘡；破癥堅、積聚血瘕；寒濕踒躄；拘攣膝痛不能行步”?！睹t(yī)別錄》中云：“腳疼冷弱，腰脊風寒，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，堅肌骨，強陰。又墮胎，為百藥長”。《本草綱目》中說：“治三陰傷寒，陰毒寒疝，中寒中風，痰厥氣厥，柔痙癲癇，小兒慢驚，風濕麻痹，腫滿腳氣，頭風，腎厥頭痛，暴瀉脫陽，久痢脾泄，寒瘧瘴氣，久病嘔逆，反胃噎膈，癰疽不斂，久漏冷瘡。合蔥涕，塞耳治聾”。《本草備要》指出：“補腎命火，逐風寒濕”?！夺t(yī)學啟源》中說：“《主治秘要》云：其用有三：去臟腑沉寒一也；補助陽氣不足二也；溫暖脾胃三也”。對其性味，各家闡述略有不同，但總不離辛，熱，有毒。《名醫(yī)別錄》中指出：“甘，大熱，有大毒”?！侗静菡吩疲骸半缯叽笙蹋源鬅?，有毒”等。現(xiàn)代醫(yī)學研究，附子的主要成份是烏頭堿、次烏頭堿、和烏胺。

干姜，為姜科植物姜的干燥根莖。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中云：“味辛，溫。主胸滿，咳逆上氣；溫中止血；出汗，逐風濕痹；腸辟下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明”?！睹t(yī)別錄》中說：“治寒冷腹面痛，中惡、霍亂、脹滿，風邪諸毒，皮膚間結(jié)氣，止唾血”?！短票静荨吩唬骸爸物L，下氣，止血，宣諸絡(luò)脈，微汗”?！端幮哉摗分性疲骸爸窝I中疼冷，冷氣，破血，去風，通四肢關(guān)節(jié)，開五臟六腑，去風毒冷痹，夜多小便。治嗽，主溫中，霍亂不止，腹面痛，消脹滿冷痢，治血閉。病人虛而冷，宜加用之”。《名醫(yī)別錄》云其性味：“大熱，無毒。”《藥性論》指出：“味苦辛。”現(xiàn)代研究其根莖含揮發(fā)油，其中有姜烯、水芹烯、莰烯、姜烯酮、姜辣素、姜酮、龍腦、姜醇、檸檬醛等。尚含樹脂、淀粉。

綜上可以看出，附子、干姜同為辛熱之品。附子：回陽補火，散寒除濕。干姜：溫中逐寒，回陽通脈。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“凡味厚之藥主守，氣厚之藥主散。干姜氣味俱厚，故散而能守。夫散不全散，守不全守，則旋轉(zhuǎn)于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，驅(qū)寒除濕，和血通氣，所必然矣。故性雖猛峻，而不妨服食也”。 附子獨長于回陽救逆，止痛力強，走而不守能通徹內(nèi)外上下。干姜守而不走，溫中回陽。二藥配伍，相須并用，使回陽救逆，溫中安寒的作用大增。故此而古人云：“溫經(jīng)用附子，無干姜不熱”。《景岳全書·新方八陣·補略》中指出：“陽虛者，宜補而兼暖，桂、附、干姜之屬是也”。于此可見，姜、附并用，則因兩者同具辛熱性味，能起協(xié)同作用而相得益彰，所謂相輔相成。

附子配干姜,《傷寒論》中附姜并用者，有干姜附子湯、四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、烏梅丸等方。《傷寒論》中云：“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”?！安“l(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方”?！吧訇幉。吕骞?，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”。“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生”?！皭汉?，脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之”等等。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，附子與干姜配伍后烏頭類生物堿的含量增高 36.40%，但加入甘草后含量又降低；附子與甘草配伍后烏頭類生物堿的含量降低 28.68%，再加入干姜后含量又升高；而附子與甘草、干姜配伍后烏頭堿的含量增加17.54%。該研究結(jié)果為中醫(yī)學所謂“附子無干姜不熱，得甘草則緩”的理論提供了科學的依據(jù)。又如人參四逆湯中干姜的一些癸酮、癸烷能增強附子中的生物堿，以拮抗失血性休克、改善微循環(huán)，驗證“附子無干姜不熱”，甘草及其干草酸可降解附子的雙酯型二萜生物堿以“解附子毒”等。

附子與干姜相伍，可最大限度發(fā)揮其協(xié)同作用，同時干姜亦能制約附子的毒性，使其安全的發(fā)揮其治病作用。兩者相得益彰，故此臨床醫(yī)家常說：“附子無干姜不熱！”

附子：出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性味辛、熱。有毒。歸心、腎、肝、脾經(jīng)。以心經(jīng)為主。其性走而不守，上助心陽以通脈；中補脾陽以健運；下壯腎陽以益火；外固衛(wèi)陽以散寒。

干姜：出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性味辛、熱。歸脾、胃、心、肺經(jīng)。以脾經(jīng)為主。其性守而不走。以上是我們比較了解的內(nèi)容，在論述這些之前，我們可以回顧以下生活在農(nóng)村都知道或是大家都常見到過的現(xiàn)象：小時候在農(nóng)村，在大人燒火做飯以后的灶火余熱中，一些小孩子就會把燒過的還有火星的灰在原處收集起來，把紅薯放到火灰里，用火灰蓋好，用不了多久紅薯就烤好了。如果不把灰蓋上，那么用不了多一會兒，原有的火星就全都滅了，紅薯是烤不熟的。這是個什么道理呢！這個道理從一個側(cè)面告訴我們……火得土掩，才能長久而旺盛的保持其熱度和生命力！

現(xiàn)在我們再回過頭來看這兩味藥，附子，回陽求逆，補火助陽，散寒止痛，一派“火”象”。而這個火靠什么才能讓其久炎不滅呢？靠的就是干姜這個“土”，干姜辛散性熱，入脾胃經(jīng)而駐中焦?！秱摗吩唬骸皞}浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽……”，其中甘草干姜湯為辛甘化陽，被后世喻為補益脾陽的基礎(chǔ)方。《本經(jīng)疏證》云：“姜以中夏發(fā)生，是感火氣以動矣。故其性溫。”中夏亦屬土。故以干姜的“土”去蓋附子的“火”，兩者相合，怎能不使火的熱度持久！《傷寒論》曰：“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。以期急救回陽！又云：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方”?！吧訇幉。吕骞?，里寒外熱,手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”等等，都在體現(xiàn)著附子與干姜的這一配伍用途！

（五）附子毒性的認識

有關(guān)于附子的毒性問題，現(xiàn)在大家最擔心的就是它的毒性，那么我們怎么來看待這個問題？毒是什么？古人怎么去認識這個毒？盧火神、盧崇漢教授為關(guān)于附子毒性認識的解釋，可以使我們走出有關(guān)附子毒性認識的誤區(qū)。他認為：

我們從《素問·異法方宜論》可以看到：“故毒藥者，亦從西方來”。為什么毒藥從西方來？以毒藥多辛味也。我們看一看有毒的藥，它們的味多數(shù)為辛味，這就知道《內(nèi)經(jīng)》講“從西方來”是講的這個因素，而不一定是地域上的西方。附子辛熱，半夏辛平，吳萸也是辛味，包括最厲害的砒霜，也是辛熱。也就是說多數(shù)有毒的藥，味都是辛。再看《周禮·天官醫(yī)師》曰：“掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”。古時候的醫(yī)師是做什么事的呢？是聚毒藥以供醫(yī)事的。這說明古人對藥的毒性問題是有明確認識的。老百姓也講是藥三分毒。所以我們不要光盯著附子，我們所用的都是毒藥，用得好就治病，用不好就害人，沒有中間的路可走。另外，《周易》在師掛里面講“以此毒天下而民從之”。對這個“毒”我們就要活看了，這個“毒”不是毒藥的毒，而是另外一個“毒”，是督導的“督”。

為什么附子能夠引補氣藥入十二經(jīng)，追復失散的元陽；又能夠與補血藥修補真陰；又能夠與發(fā)散藥驅(qū)除腠理的寒；又能夠與溫熱藥溫補下元等等，這些都與它的“毒”性相關(guān)。

我們再看陳修園著的《神農(nóng)本草經(jīng)讀》，他談到：“凡物性之偏處則毒，偏而至無可加處則大毒”。這句話可謂畫龍點睛之句，物性的偏寒、偏溫、偏熱、偏涼，這叫毒。偏得小的是小毒，偏至無可加處是大毒。由此我們也就知道，為什么附子是回陽的第一品藥，為什么附子是救命的第一要藥，就是因為它有大毒，因為它偏到了無可加處。

大家可以思考一下生命的問題，健康與疾病的問題，對于一個人來說，從健康到疾病是一種偏，而從生到死，是不是一種無可加處的大偏呢？人在將死的時候，再偏一步，在前走一步就是鬼門關(guān)了。所以生死是人生最大的偏。人從正常的生到接近死的狀態(tài)，可謂是偏到極處了，怎么樣把這個偏到極處的狀態(tài)拉回來？也就是怎么樣“起死回生”呢？惟一的方法是用一個同樣具有極偏之性的，但是方向相反的東西，只有這樣才有可能將這個極偏的狀態(tài)拉回到正常的生命態(tài)。這種生命態(tài)，《內(nèi)經(jīng)》就稱之為“平”。所以《內(nèi)經(jīng)》治病講究“以平為期”。治療好不好，痊愈沒有，怎么斷定呢？就看它平不平。由此可見，附子的這個偏性，這個毒，正是它救命回陽之所在。為什么大米回不了陽？大米它不偏，它平。為什么茯苓沒有這個作用呢？茯苓也是甘平。所以對附子的毒性我們要很好的加以應(yīng)用。我們用附子，用在什么地方，目的是什么，要搞清楚。有時候就是要用它的偏性，比如寒證就是一個偏，就必須要用熱藥，這個是必須認識的。我們這樣認識附子的毒性以后，對附子的應(yīng)用，也就不會心存疑惑，或者心存恐懼了。我們曾談到附子的炮制，現(xiàn)在附子的炮制非常令人沮喪，已經(jīng)不像過去那樣用蒸法，蒸是不跟水接觸，它就不會水解?，F(xiàn)在附子的炮制是直接用水煮，它已經(jīng)煮過幾道了，才成為我們見到的附子，所以附子的偏性、附子的功效實際上已經(jīng)大大的打折扣，它的“毒性”已經(jīng)很小了。