完 整 病 例(132718)

     姓名 馬大哈 職業(yè) 無(wú)

     性別 男 住址 深圳布吉羅崗

     年齡 42歲 病史供述者 患者本人

     婚姻 已婚 可靠程度 可靠

    民族 漢 入院日期 2011-02-23 10:30

    籍貫 深圳布吉 記錄日期 2011-02-23 12:15

    病 史

    主訴 左鎖骨骨折術(shù)后1年要求取內(nèi)固定裝置。

    現(xiàn)病史 患者自訴于2009年5月左前臂外傷，致左尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，在我院住院

    手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)穩(wěn)定，偶有左前臂局部疼痛。今來(lái)我院就診要求拆除內(nèi)固定裝置，

    擬'左尺橈骨骨折術(shù)后取內(nèi)固定裝置'收住我科住院治療?；颊呤軅詠?lái)精神良好，飲食、

    大便、小便正常。

     既往史 否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等疾病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，有預(yù)防接種史，具體不詳。

     系統(tǒng)回顧

     呼吸系統(tǒng) 無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，無(wú)咯血史，無(wú)呼吸困難及胸痛史。

     循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心悸、氣促、水腫及高血壓史，無(wú)心前區(qū)疼痛史。

     消化系統(tǒng) 無(wú)食欲減退及吞咽困難史，無(wú)皮膚黃染史。

     泌尿系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，無(wú)腰痛及排尿困難史，無(wú)血尿史。

     造血系統(tǒng) 無(wú)頭暈、乏力史，無(wú)皮下出血、鼻衄史。

     內(nèi)分泌系統(tǒng) 無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)個(gè)性改變、怕冷、怕熱史。無(wú)第二性征

     變化。

     神經(jīng)精神系統(tǒng) 無(wú)頭痛、暈厥、癱瘓史，無(wú)記憶力下降、失眠及意識(shí)障礙史，無(wú)幻覺(jué)、

     定向力障礙及情緒異常史。

     肌肉骨骼系統(tǒng) 無(wú)關(guān)節(jié)疼痛史，無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木史。

     個(gè)人史 生于原籍，無(wú)疫水接觸史，無(wú)吸煙、嗜酒等不良嗜好，無(wú)性病及冶游史。

     婚育史 已婚，婚后育有子女，愛(ài)人及子女均體健。

     家族史 否認(rèn)有家族性傳染病及遺傳性疾病史。

    體 格 檢 查

     T 36.7? P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg

     一般狀況 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，檢查合作。

    皮膚粘膜 無(wú)潮紅、蒼白及發(fā)紺，無(wú)黃染、色素沉著及水腫，無(wú)皮疹、出血及潰瘍，無(wú)

     蜘蛛痣及肝掌，彈性良好，無(wú)濕潤(rùn)、多汗及干燥，無(wú)皮下結(jié)節(jié)及腫塊。

    淋巴結(jié) 頦下、耳前、耳后、頸部、雙頜下、鎖骨上、腋下、滑車(chē)上、腹股溝淺表淋巴

     結(jié)均未觸及。

     頭顱及其器官

     頭顱 無(wú)畸形，發(fā)茂色黑有光澤，分布均勻，無(wú)壓痛及包塊。

    眼 無(wú)脫眉、倒睫，眼瞼無(wú)下垂、水腫，眼球無(wú)凸出及凹陷，運(yùn)動(dòng)不受限，無(wú)震顫及斜

     視。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、慮泡及顆粒，球結(jié)膜無(wú)充血、水腫及出血，未見(jiàn)翳狀胬肉，鞏

     膜無(wú)黃染，角膜透明無(wú)瘢痕及云翳，雙瞳圓形等大，直徑約為3.0mm，對(duì)光反射、

     集合反射均靈敏。

     耳 聽(tīng)力無(wú)下降，外耳道無(wú)分泌物，乳突、耳屏無(wú)壓痛，耳廓無(wú)牽扯痛。

    鼻 鼻翼無(wú)扇動(dòng)，無(wú)畸形，未見(jiàn)出血及異常分泌物，鼻中隔無(wú)偏移，鼻腔無(wú)阻塞。

     上頜竇、額竇、篩竇均無(wú)壓痛。

    口腔 無(wú)口臭及其他特殊氣味，唇紅潤(rùn)，無(wú)紫紺及蒼白，無(wú)皰疹，無(wú)皸裂及潰瘍，無(wú)缺

     齒、義齒、齲齒及殘根，牙齦無(wú)紅腫、溢膿、出血及鉛線(xiàn)，舌質(zhì)淡紅，無(wú)潰瘍、

     震顫及偏斜，舌居中，運(yùn)動(dòng)如常，頰粘膜無(wú)糜爛、出血、及潰瘍，腮腺開(kāi)口無(wú)紅

     腫及異常分泌物，咽無(wú)充血、滲出物、慮泡，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、充血、膿點(diǎn)、

     分泌物及假膜，咽放射存在，喉發(fā)音正常。

    頸部 頸軟，活動(dòng)不受限，氣管居中，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，

     頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大。

    胸部 胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及變窄，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)則，呼吸平穩(wěn)。

     無(wú)胸壁靜脈曲張，無(wú)壓痛及皮下捻發(fā)感。雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)無(wú)包塊。

     肺臟

    視診:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，不受限。

    觸診:胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等，語(yǔ)顫兩側(cè)無(wú)明顯差異，無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)胸膜摩擦感。

    叩診:雙肺呈清音，左肺下界位于腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)8、10肋間，右肺下界位于鎖骨

     中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)6、8、10肋間。雙側(cè)肺下界移動(dòng)度均為8厘米。

    聽(tīng)診:雙肺呼吸音清晰，無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)異常呼吸音及干、濕啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)無(wú)

     明顯差異，無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)胸膜摩擦音。

     心臟

    視診:心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5厘米處，搏動(dòng)范圍直

     徑約1.5厘米，心前區(qū)其他部位無(wú)異常搏動(dòng)。

    觸診:心尖搏動(dòng)位置同視診，無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)抬舉性，無(wú)震顫無(wú)心包摩擦感，心前區(qū)

     無(wú)異常搏動(dòng)。

    叩診:心臟相對(duì)濁音界如下表所示:

    右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm)

     2.0 II 2.0

     3.0 III 4.0

     3.5 IV 7.0

     V 8.5

     左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9厘米

    聽(tīng)診:心率74次/分，節(jié)律整齊，心音無(wú)增強(qiáng)及減弱，P2>A2，P2不亢，無(wú)心音分裂，

     無(wú)奔馬律等額外心音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。

    周?chē)苷?/span> 橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)奇脈，無(wú)交替

     脈及脈搏短絀，動(dòng)脈壁彈性良好。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。

     腹部

    視診:腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮疹，瘢痕及腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。

    觸診:腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。

    叩診:呈鼓音，肝、脾濁音界位于右鎖骨中線(xiàn)第五肋間，肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，

     雙腎無(wú)叩痛。

    聽(tīng)診:腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。

     肛門(mén)及生殖器 未見(jiàn)明顯異常

     脊柱四肢

     脊柱 無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛及叩擊痛。

     四肢 見(jiàn)專(zhuān)科情況。(無(wú)畸形，無(wú)杵狀指(趾)，無(wú)下肢靜脈曲張，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，

    活動(dòng)自如。肌肉無(wú)萎縮，肢體無(wú)癱瘓，肌張力無(wú)增強(qiáng)及減弱，雙下肢無(wú)水腫。)

    神經(jīng)系統(tǒng)

     生理反射 角膜反射、腹壁反射存在，雙肱二、三頭肌反射、膝反射、跟腱

     反射存在，無(wú)亢進(jìn)或減弱。

     病理反射 巴彬斯基征、奧本漢姆征、戈登征、査多克征陰性。

     腦膜刺激征 頸軟，克尼格征、布魯辛斯基征陰性。

    實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

    暫無(wú)

    專(zhuān)科情況

     左前臂遠(yuǎn)段背尺側(cè)、背橈側(cè)分別可見(jiàn)長(zhǎng)約6cm手術(shù)切開(kāi)疤痕，皮下可捫及金屬內(nèi)固

    定物，無(wú)明顯壓痛，未捫及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)。左腕及左手各指伸屈活動(dòng)正常，左

    虎口區(qū)感覺(jué)減退，余未見(jiàn)明顯異常。

     病 歷 摘 要

     患者，男，42歲，自訴于2009年5月左前臂外傷，致左尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，

    在我院住院手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)穩(wěn)定，偶有左前臂局部疼痛。今來(lái)我院就診要求拆除內(nèi)

    固定裝置，擬'左尺橈骨骨折術(shù)后取內(nèi)固定裝置'收住我科住院治療。患者受傷以來(lái)精神

    良好，飲食、大便、小便正常。查體:左前臂遠(yuǎn)段背尺側(cè)、背橈側(cè)分別可見(jiàn)長(zhǎng)約6cm

    手術(shù)切開(kāi)疤痕，皮下可捫及金屬內(nèi)固定物，無(wú)明顯壓痛，未捫及明顯骨擦感及異常活動(dòng)。

    左腕及左手各指伸屈活動(dòng)正常，左虎口區(qū)感覺(jué)減退，余未見(jiàn)明顯異常。

     入院診斷:取內(nèi)固定裝置(左尺橈骨)

     經(jīng)治醫(yī)師: /實(shí)習(xí)醫(yī)生:徐云均