仝小林大聲疾呼：量效關(guān)系重審，臨床療效檢測 [臨床家型“首席科學(xué)家”的中醫(yī)新思維（下）]

五、經(jīng)方與量

剛才我講傷寒起病是研究傷寒的一大疑點(diǎn)，第二個(gè)疑點(diǎn)就是經(jīng)方的劑量。傷寒方的特點(diǎn)就是藥少而精，藥專力宏。汪昂有一段解釋非常有意思，他說“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。后世無前人之明識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設(shè)攻圍，以庶幾于一遇也?！薄秱摗返姆阶悠骄幬稙?.83味，廣安門醫(yī)院中藥處方平均藥味18.26味，這是廣安門醫(yī)院各科統(tǒng)計(jì)的綜合數(shù)據(jù)，現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)院都差不多。就單劑藥而言，常用藥物是2～8味，而我們醫(yī)院是12～20味。這是從藥味而言。

那么《傷寒論》中方劑的劑量到底是多少？1983年柯雪帆教授在《上海中醫(yī)藥雜志》上曾經(jīng)發(fā)表過一篇文章，題目叫做“《傷寒論》和《金匱要略》中的藥物劑量問題”，當(dāng)時(shí)我碩士在讀，看到那篇文章后感到很吃驚，因?yàn)槲覀兤綍r(shí)學(xué)經(jīng)方、用經(jīng)方，我們平時(shí)開的劑量和柯雪帆教授的研究差了5倍！所以我當(dāng)時(shí)非常驚訝，從那時(shí)開始我就開始考證，包括在國際論壇上我也和日本學(xué)者交流過這個(gè)問題。1996年，我在中華醫(yī)史雜志上專門寫過一篇文章叫“神農(nóng)秤考”，神農(nóng)秤是在《千金方》里記載的，里面引用了梁代陶弘景關(guān)于“十黍?yàn)橐汇彙钡慕Y(jié)論，但實(shí)際上《千金方》里的方子并不是依據(jù)“十黍?yàn)橐汇彙钡膭┝?，里面又提到一種觀點(diǎn)說是不是古人有一種“神農(nóng)秤”？我的那篇文章就是論述了張仲景到底是否用的就是神農(nóng)秤，陶弘景、孫思邈是不是用的是神農(nóng)秤？我最后的結(jié)論是否定的。從那以后，我就嘗試著用經(jīng)方原本的劑量治病。我們不妨看一下《傷寒論》中非衡器計(jì)量的藥物，半夏半升，東漢時(shí)期的半升相當(dāng)于現(xiàn)在的200ml，測出來后是67g，芒硝半升相當(dāng)于154g，水蛭30枚，我們用湖南產(chǎn)的金邊水蛭最小體積的算大約108g，我們《中國藥典》里規(guī)定為3g；還有吳茱萸，我們用得非常謹(jǐn)慎啊，幾克幾克的用，張仲景的吳茱萸二升208g，我們才用到多少啊。石膏在木防己湯里，用“如雞子大十二枚”，東漢的雞子和鴿子蛋大小差不多，按照鴿子蛋大小的直徑測得生石膏12枚是840g，所以古人用方確實(shí)是藥少且專而力宏。但是我們長期以來受到陶弘景“十黍?yàn)橐汇彙钡睦碚撍?，把一?5.6g縮小了10倍，變成了1.5g左右，我們教科書還算寬容，參考了李時(shí)珍的一句話，叫“古之一兩，今之一錢可也”，將一兩劃定為3g，當(dāng)時(shí)李時(shí)珍還留了一點(diǎn)余地，叫“可也”，但他是沒有經(jīng)過方藥劑量嚴(yán)格考證的。李時(shí)珍的一生對醫(yī)藥學(xué)的研究為世界做出了極大的貢獻(xiàn)，但是對《傷寒論》方劑的劑量卻犯了一個(gè)錯(cuò)誤。后來汪昂在《湯頭歌訣》中又引用了李時(shí)珍的這句話，而《湯頭歌訣》恰恰是學(xué)中醫(yī)的必須要讀的一本書，“古之一兩，今之一錢”的理論就這樣流傳開了，可見盡信書不如無書。我們北京的傅延齡教授正在做兩個(gè)研究，一個(gè)是“973”的一個(gè)分課題，叫“東漢時(shí)期度量衡的考據(jù)和歷代度量衡的衍變”，第二個(gè)是《傷寒論》藥物的服用方法研究，當(dāng)然這個(gè)“服用方法”也涉及藥量，他也發(fā)表了相關(guān)的論文。

我們“973”項(xiàng)目組要開展葛根芩連湯治療糖尿病相關(guān)研究，要收集病例400多例，現(xiàn)在已經(jīng)入主了139例，已經(jīng)做了一個(gè)預(yù)實(shí)驗(yàn)，54例患者，高劑量組有效率80%，低劑量組有效率33%；再看一下3個(gè)月病人糖化血紅蛋白的下降幅度，高劑量組下降1.79%，低劑量組下降0.12%，幾乎和安慰劑差不多。那么低、中、高劑量又如何區(qū)分呢？我們按照一兩相當(dāng)于3g的說法設(shè)定為低劑量組，而一兩等于15g作為高劑量組，一兩為9g作為中劑量組。對低劑量組而言，三兩黃連就是9g，這已經(jīng)違背了《中國藥典》的規(guī)定，《中國藥典》里的黃連用量只不過為3～5g，如果按照《中國藥典》的劑量用，效果如何？33%的有效率，我們預(yù)實(shí)驗(yàn)沒有設(shè)安慰劑組，我想安慰劑組大抵也能達(dá)到這個(gè)百分比吧?，F(xiàn)在的《中國藥典》還有很多不完善的地方，不管什么藥，都是千篇一律，3、6、9g，有的用到15g，沒有一個(gè)劑量域，比如說治糖尿病，黃連就應(yīng)用到30g，甚至是90g，這樣大的范圍才能夠表示出黃連的劑量域，《中國藥典》規(guī)定3～5g，根本就沒有劑量域。類似于這樣的情況比比皆是，因?yàn)橹贫ā吨袊幍洹返臅r(shí)候主要是藥學(xué)家，而不是醫(yī)學(xué)家。因?yàn)槲沂菄摇吨袊幍洹肺瘑T會委員，所以我一直在積極呼吁重修《中國藥典》。2個(gè)月前我們開了香山會議，我和王院士、劉院士、丁院士一起做執(zhí)行主席，會議還特別請到了《中國藥典》委員會秘書長來聽，他也認(rèn)為中醫(yī)的方劑、湯藥在運(yùn)用劑量上應(yīng)該是有梯度、有劑量域的，而不應(yīng)該千篇一律，都是9～15g。到明年年底的時(shí)候，我們關(guān)于葛根芩連湯的研究報(bào)告就會出爐，到時(shí)候再給大家公布一下。我們小劑量組，葛根八兩用24g，黃芩三兩用9g，黃連三兩用9g，甘草二兩用6g，還加了干姜1.5g；中劑量組葛根72g，黃芩27g，黃連27g，甘草18g，干姜4.5g；高劑量組葛根120g，黃芩、黃連各45g，甘草30g，干姜7.5g。就拿黃連這味藥來說，在治療脾胃病的時(shí)候，取其辛開苦降的作用，很少超過9g，但是我們治療糖尿病經(jīng)常起步就是15g，可見不同疾病藥物的劑量是不同的，同理，不同的診斷劑量也隨之不同。預(yù)實(shí)驗(yàn)中高劑量組有一例病人出現(xiàn)了胃痛，后來改為中劑量服用，癥狀就消失了；中劑量組有個(gè)病人出現(xiàn)了便秘，其余都很正常，而且三組病人肝腎功能都沒有惡化。

臨床治病上，劑量梯度往往需要慢慢摸索，有一個(gè)病人是山東某大學(xué)的校長，得了糖尿病周圍神經(jīng)病變，雙腿疼得死去活來，麻木冰涼，疼入骨髓，他在301醫(yī)院做肌電圖，提示周圍神經(jīng)脫髓鞘病變。我們開始的時(shí)候用川草烏各30g，先煎8小時(shí)，川桂枝30g，用了2個(gè)月以后，疼痛有所減輕，但還是不夠理想，就把川草烏的量加大到60g，黃芪90g，葛根90g，治療了半年，他幾乎不疼了，初診的時(shí)候他幾乎走不了路，半年后他可以步行3000米。后來他每次來檢查時(shí)，肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)都沒有問題，每次肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)都有明顯的改善?，F(xiàn)在他雙腿疼痛、麻木、冰冷的感覺完全消失了，所以就給他改成水丸長期吃。我們回頭看這個(gè)病例，他的藥物劑量是逐漸遞增的，直到最后達(dá)到最有效的劑量，從而治好了病，再減少劑量改湯做丸，長期服用以鞏固療效。我還治過一個(gè)失眠的病人，20年了，幾乎晝夜不得入睡，折騰得要死要活，酸棗仁湯養(yǎng)血安神，治療失眠效果很好，里面的酸棗仁是二升，我們藥學(xué)部給測量了一下，相當(dāng)于180g，一般酸棗仁就用15g、30g，難不成我給她用180g的酸棗仁？如果是劑量不到位肯定是沒有療效的，我就給她用了120g：炒棗仁120g，知母30g，當(dāng)歸15g，黃芪30g，煅龍牡各30g，石斛30g。晚飯前服1次，讓她迷迷糊糊的，睡前再服1次，加強(qiáng)催眠效果?？刹荒茉缰型?次服用，不然她白天就睡了。治療了1個(gè)月，她失眠好了一半，我又把劑量加大，酸棗仁180g，再過1個(gè)月，癥狀明顯改善，從一晚不睡覺到睡6個(gè)小時(shí)，這對她來說就是最大的幸福，她心情好了，也不像以往那么焦躁了。對于重癥焦慮伴有失眠的病人，必須用到這個(gè)劑量才有用。解表劑也是一樣，一個(gè)從河南來的女孩，17歲，到北京學(xué)畫，得了風(fēng)寒感冒，周身疼痛，無汗，連站起來都困難，學(xué)畫一天的學(xué)費(fèi)相當(dāng)于三四百元，她一天也不能耽誤，也耽誤不起，我用的是麻黃湯：麻黃24g，杏仁24g，桂枝60g，白芍60g，炙甘草30g，金銀花60g，蘆根120g，藿香24g（后下）。有人想這樣一個(gè)女孩子得感冒，怎么用這么猛的劑量？我說并不是小劑量無效，你說是讓她三四天后有效果呢，還是一天就能解決問題呢？我們治感冒應(yīng)該在一天就解決問題，最起碼也要癥狀大有改善才行，我要她分為4次服用，相當(dāng)于1次只服6g麻黃，多服幾次，病情好轉(zhuǎn)就不要服了。結(jié)果她服下第2次以后就好了。在應(yīng)對急危重癥時(shí)，劑量也要大，只不過在服用方法上要分若干次服用，比如我們治療急腹癥腸梗阻的患者，我們經(jīng)常生大黃用30～60g，玄明粉60g，叫患者分4次、6次甚至8次服用，直到大便通暢為止，中病即止，實(shí)際上安全性是非常好的。還有附子理中湯治療急危重癥的嘔吐，附子干姜配伍，藥量要到位，這里不具體講。我們有時(shí)候用桃核承氣湯治療腎功能衰竭，尤其是癌癥病人，肌酐、尿素氮指標(biāo)下降得非?？欤笜?biāo)迅速上來后又迅速下降，到第7天病情就平穩(wěn)了。關(guān)于藥物劑量使用問題，我還有很多病例，由于時(shí)間關(guān)系，這里就不展開講了，以后有時(shí)間我們再共同切磋。

我們另外一個(gè)課題組在江西做有關(guān)黃連的研究，大劑量黃連可以做出半數(shù)致死量，而葛根芩連湯里同劑量的黃連卻沒有出現(xiàn)半數(shù)致死量，為什么？藥物配伍，因?yàn)檫@里面有甘草，所以中藥的配伍非常奧妙，也非常重要。我們還做了糖敏靈丸和清熱降濁方二期臨床的多中心對照，糖敏靈丸降低糖化血紅蛋白和安慰劑對比，安慰劑降了0.33%，糖敏靈丸降了1.18%，而且糖敏靈丸還能降脂、減肥，改善總體癥狀。清熱降濁方是一個(gè)治療糖尿病胃腸濕熱的方子，我們觀察250例，它降糖化血紅蛋白1.67%，跟二甲雙胍的降糖相比，可以說平起平坐，毫不遜色。我們選取的都是初發(fā)2型糖尿病的患者，隨機(jī)分為2組，清熱降濁方不但能降低糖化血紅蛋白，而且可將餐后血糖降到4.55mmol/L，糖敏靈丸也有著良好的療效，這個(gè)藥我們?nèi)谂R床已經(jīng)做完了，效果非常好，已經(jīng)列入重大創(chuàng)新藥物中，我們馬上就要報(bào)新藥，這也是廣州中醫(yī)藥業(yè)正在大力開發(fā)的藥物。現(xiàn)在“973”有幾個(gè)大的課題，全國的專家都在領(lǐng)銜研究，包括我們葛根芩連湯治療糖尿病，吳咸中院士研究大承氣湯治療急腹癥，天津馬融院長研究麻杏石甘湯治療小兒病毒性肺炎，還有復(fù)方丹參滴丸在擴(kuò)大適應(yīng)證上治療糖尿病眼底病變，步長集團(tuán)的丹紅注射液對中風(fēng)急性期治療。這5項(xiàng)研究在明年都能給大家一個(gè)結(jié)果。

以上就是我多年來實(shí)踐經(jīng)方的一些臨床體會，僅供同道參考，不妥之處還望各位同道指正！

【答疑現(xiàn)場】

問：仝教授您好，您講了很多具有降糖作用的中藥，配合辨證論治，往往能取得很好的療效，我們在治療糖尿病的時(shí)候，開出的方藥很有可能某一味藥就升血糖，這符合中醫(yī)的辨證論治，但是卻不符合降糖的大方向，您是如何來協(xié)調(diào)這方面的矛盾呢？

答：首先你要明確治糖尿病要避免使用含糖的中藥，比如說飴糖、蜂蜜，若是有升血糖的中藥的話，就要看其他藥物的配伍應(yīng)用和本著辨證論治的原則了，如果說含糖成分比較多的藥物，多是那些沖劑，吃來吃去，血糖可能會升高，但是只要中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，一般不會升血糖。

問：我想問一個(gè)關(guān)于流行性出血熱的問題，現(xiàn)在有一種觀點(diǎn)，就是流行性出血熱的晚期出現(xiàn)腎損害的時(shí)候應(yīng)用瀉下法來治療，不知道這其中有何道理呢？

答：這位同道確實(shí)是經(jīng)過了深入的思考，流行性出血熱到晚期的時(shí)候往往是多臟器出血，皮下、腋下，到DIC的時(shí)候，會出現(xiàn)腎功損害，少尿甚至是無尿，大家不難想到這是腎臟損傷了，但往往忽略了患者還存在胃腸道的麻痹，蠕動(dòng)減弱，這種情況又加劇了腎灌流量的減少，從而形成惡性循環(huán)，引起毒血癥。這個(gè)時(shí)候我們用大承氣湯瀉下，腸道蠕動(dòng)增加，毒血癥減輕，腎灌流量也會增加，從而緩解腎功惡化及少尿的癥狀，在這方面我還做過實(shí)驗(yàn)研究。這也可以說是通大便、利小便治法的應(yīng)用。

問：對糖尿病神經(jīng)病變，您有什么好的方法？

答：糖尿病神經(jīng)病變主要包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和感覺神經(jīng)病變。前者主要表現(xiàn)在肌電圖上神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；后者治療起來比較棘手，患者往往會感到疼、麻木、涼或熱。具體說來又包括兩方面內(nèi)容，一是合并了血管病變，血管加神經(jīng)，治療起來難度非常大；還有一個(gè)是不合并血管病變，只是表淺的皮下神經(jīng)病變，用中藥治療效果非常好。我們主要用黃芪桂枝五物湯治療，對于疼痛難忍的和寒邪偏盛的患者，可以加烏頭，用這個(gè)方子加減可以解決大部分問題，但不是全部，謝謝！