第一部分：冠狀動脈分叉病變介入治療臨床現(xiàn)狀

　　據(jù)ARTS、SYNTAX等研究統(tǒng)計，冠狀動脈分叉病變約占介入治療的冠脈病變15％～20％。冠狀動脈分叉病變介入治療策略是每個術者首要面臨的問題。每一個分叉病變都有其獨特的分叉角度、血管尺徑、斑塊分布等特征，因此“沒有兩個分叉病變是完全一樣的”。冠狀動脈分叉病變需要個體化介入處理，表現(xiàn)在治療策略上就是必要性支架術或雙支架術的選擇。

一、冠狀動脈分叉病變——雙支架術式

進入藥物洗脫支架時代后，既往的一些術式有些被淘汰，有些又煥發(fā)新生，同時也涌現(xiàn)一些針對藥物洗脫支架的新術式。T支架術是一項較為“古老”的術式，由于該術式存在邊支開口覆蓋不完全的缺點，因此只能應用在一些分叉角度較大的病變中。Culotte術式很好彌補了T技術的缺陷，邊支開口覆蓋完全，適用范圍廣泛。但此術式血管內支架金屬負荷較重，且操作較為繁瑣，在金屬裸支架時代其6個月TLR事件發(fā)生率可高達24％，因此此術式應用較少。應用藥物洗脫支架后，Culotte術式其結果產生極大改善，Hoye等研究顯示MACE事件5.3％、TLR 15.4％。不僅如此，Culotte術式在和T支架術、Crush技術比較時也毫不遜色。Nordic bifurcation Ⅱ研究評價了藥物支架時代Culotte技術處理冠脈分叉病變方面的臨床效果。與Crush技術作對比，研究顯示術后8月造影顯示節(jié)段內狹窄方面Culotte技術占優(yōu)，支架再狹窄方面此優(yōu)勢仍然存在，且有統(tǒng)計學意義。造影顯示Crush技術邊支開口再狹窄率高于Culotte技術（9.8％ vs. 3.8％，P＝0.04）。SKS雙支架術式目前也得到廣泛應用，其操作簡便，手術成功率高，療效可靠。但此術式在主支內兩支架對吻處所形成的金屬嵴是一個支架血栓形成的隱患，對此還需要進一步長期的研究。Crush技術是為藥物洗脫支架處理分叉病變所發(fā)明，該術式通過邊支支架突入主支內3～5 mm以達到充分覆蓋邊支開口目的。該術式及其衍生術式，如Balloon Crush、DK Crush、mini Crush技術正被越來越多地應用于臨床，療效可以接受。但由于邊支開口三層支架網眼覆蓋，因此導絲或球囊通過困難，存在最終對吻球囊擴張失敗的可能，導致邊支開口再狹窄率較高。DK Crush通過兩次對吻球囊擴張大大提高最終對吻球囊擴張的成功率。mini Crush技術邊支支架只需突入主支內1～2 mm，這樣在一定程度上有利于減少邊支開口部的支架重疊，降低術后邊支開口部再狹窄的發(fā)生風險。

　　除此以外，TAP技術（T stenting and small protrusion technique）作為一種改良的T支架術，其操作方法類似于Reverse Crush支架術，這兩種術式的關鍵區(qū)別在于邊支支架的定位不同。其中TAP技術要求邊支支架應剛好覆蓋邊支開口的近側緣，而Reverse Crush技術則要求邊支支架應突入主支內3～5 mm；另外，TAP技術操作相對簡單，在邊支支架釋放后，只需將原支架球囊部分回撤至主支后即可與主支預置球囊完成對吻擴張，因此相比于Crush技術省去了再次送入邊支導絲的操作，而且能夠明顯地提高球囊對吻擴張的成功率。從術后效果來講，TAP技術也具有一定的優(yōu)勢：我們知道T支架術的主要缺陷在于不能完全避免邊支開口部的“區(qū)域丟失”現(xiàn)象；而Crush、Culotte等技術雖然能夠確保邊支開口部的完全覆蓋，但無法避免分叉病變局部多層支架重疊的問題，而這一因素無疑會增加術后發(fā)生支架再狹窄和支架血栓的發(fā)生風險，TAP技術在確保支架完全覆蓋邊支開口的基礎上能夠避免多層支架局部重疊的問題。因此理論上講TAP技術應該具有較好的術后效果。目前一些小樣本研究結果也初步證實了療效。

二、冠狀動脈分叉病變單支架術式——必要性支架術

多個隨機、對照、臨床試驗——Nordic、CACTUS、BBC-ONE等研究結果提示必要性支架術臨床結果優(yōu)于雙支架術，冠狀動脈分叉病變處理越簡單越好。單支架術簡單易行，而且也有循證醫(yī)學證據(jù)支持，因此在分叉病變處理中大行其道，但也讓部分術者陷入誤區(qū)——分叉病變處理就是簡單主支置入支架。但桌面實驗、臨床實踐告訴我們要想做好必要性支架術需要注意以下幾點。

　　1. 選擇合適指引導管?！肮び破涫?，必先利其器”，選擇一個穩(wěn)定、能提供良好支持力的指引導管是完成介入手術的關鍵。根據(jù)病變合理選擇指引導管要點包括：① 指引導管尺徑選擇。6F外徑指引導管目前是介入治療的主流，尤其是經橈動脈入路，由于橈動脈內徑關系，大尺徑導管應用多有限制，6F大腔導管（內徑0.071英寸）可以更順利地完成諸如對吻球囊之類的復雜操作；② 強支持力。左冠狀動脈處理，尤其是經橈動脈入路，長頭指引導管（如EBU，XB等）可以提供較JL導管更理想的被動支持力。

　　2. 冠狀動脈導絲應用基本原則和常見相關問題。指引導管到位后，術者面臨的下一個問題就是導絲入主支和分支血管順序。分叉病變導絲進入順序基本遵循哪個分支難入就優(yōu)先進入原則，盡可能減少第二根導絲操作動作，從而減少兩根導絲纏繞的幾率。

　　3. 冠狀動脈導絲操作技巧。冠狀動脈導絲頭端塑形是影響導絲選擇血管成功率的關鍵因素。分叉病變處理中需要應用多根導絲，導絲塑形需要依據(jù)分叉角度、血管直徑、斑塊分布，塑形個體化才能最大程度發(fā)揮導絲的效能。

　　4. KIO技術。KIO技術全稱“Keep It Open”，該技術操作簡單，只要主支支架釋放后邊支血流通暢就可。KIO技術有如下操作要點：① 邊支導絲保護，保護邊支血管通暢。在整個手術過程中邊支導絲不撤出，不重新穿越網眼，支架后擴張也不撤出Jailed導絲。② 邊支不預擴張；③ 不行對吻球囊擴張。由此可見KIO技術適用于邊支直徑細小，邊支供血范圍不廣的分叉病變。Arora RR等研究顯示直徑超過1 mm的邊支閉塞后有14％心肌梗死發(fā)生率，Chaudhry EC等研究也提示單支架術可以增加邊支損傷和圍手術期心肌梗死的發(fā)生率。因此單支架術保護邊支，維持邊支血流通暢有重要臨床價值。

　　5. 最終對吻球囊擴張（FKS）。分叉病變雙支架術FKS是必須操作，但在必要性單支架術中FKS是否實施多由術者和病變決定，NORDIC Ⅲ研究結果也顯示FKS在單支架術中并沒有優(yōu)勢。一般情況下如果分支血管直徑較大（＞2.0 mm）且供血范圍較廣，在支架釋放后出現(xiàn)邊支TIMI血流2級以下或邊支開口75％以上狹窄情況，可以考慮行FKS。多個臨床研究也提示對于單純邊支開口狹窄不合并血流受影響情況，在FFR指導下決定是否行FKS或補救支架術有較強臨床指導意義。

　　6. 近端優(yōu)化技術（Proximal Optimal Technique，POT）。所謂近端優(yōu)化技術即是在支架植入后于分叉近端行球囊擴張。POT操作的優(yōu)點在于支架近端整形，最大程度主支支架網眼突入并覆蓋分支開口，保證支架貼壁。POT技術要點：① 選擇非順應性球囊；② 球囊大小要超過支架尺徑；③ 定位。球囊遠端平齊分支開口下沿水平，近端不要超出支架；④ 球囊以中等壓力擴張。

　　冠狀動脈分叉病變處理需要術者長期的經驗和積累，本文所述內容主要依據(jù)臨床試驗和國外研究報道結果，而理論和實踐總存在一定差異，臨床操作中還需要術者根據(jù)病變實際情況靈活處理。

參考文獻
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第二部分：多種精彩，各領風騷的分叉病變類型與術式分析

一、分叉病變的累及范圍分類

　　1. Duke 分型

　　A型：病變只涉及主支近側。B型：只累及分叉后的主支。C型：病變涉及主支近側和遠側，分支未涉及。D型：最常見，占40％，病變累及主支近側和遠側及分支開口，形成倒“Y”形。E型：只累及分支。F型：累及主支近側和分支開口處。

　　2. Lefevre分類

　　1型：病變涉及主支近側和遠側及分支開口。2型：累及主支，但未累及分支開口。3型：病變位于主支的分叉近側。4型：病變累及分叉的各分支開口，而不累積主支分叉的近側。4a型：是病變累及主支的分叉遠側。4b型：是病變累及分支開口處。

　　3. Medina分類

　　依據(jù)主支近、遠側及分支順序，按有（1）無（0）病變顯示，如1，0，1即為主支近側和分支有病變，主支遠側無病變。這種方法簡單易記被多數(shù)人采用。

　　4. Movahed 分類

　　以B、C（N、S、L）、1_M（1_S、2）、V（T）、CA（LM，TR，TO，LL20）表示。這是一種新的、實用的和具有預后價值的分叉病變分類法（圖2），考慮了斑塊的位置分布大小、血管大小、夾角大小、病變特征等因素，在決定用一個或兩個支架技術時是非常重要的。

二、分叉病變的基本處理策略及術式分析

　　雙支架策略及術式分析可參見下列各圖表。

　　1. T支架技術

　　A). 標準T支架技術

　　B). Modified T技術

　　2. Culotte技術

　　3. Cursh技術

　　A). 標準Crush技術

　　B). Step Crush技術

　　C). Reverse Crush技術

　　D). DK Crush技術

　　4. SKS或V支架技術

　　5. Y支架技術