• 【出處】名老中醫(yī)典型醫(yī)案-病案詳情

• 【病名】冠心病心絞痛高血壓病3級、極高危、

• 【病人信息】女 68歲

診療過程

一診

• 【日期】2009年10月12日

• 【節(jié)氣】節(jié)氣：霜降前第11天

• 【主訴及病史】主訴：胸悶間斷發(fā)作3年，胸背疼痛1周余。 現(xiàn)病史:患者3年前出現(xiàn)胸悶，曾在省級醫(yī)院診治，明確診斷冠心病心絞痛，經(jīng)服藥及輸液治療病情緩解。3年來胸悶氣短間斷發(fā)作，含化硝酸甘油幾分鐘可緩解癥狀，平時常服復方丹參片、腸溶阿司匹林、消心痛維持治療，病情相對穩(wěn)定。1周來無原因胸部、脊背正后心持續(xù)性疼痛，曾認為是感受風寒，自行拔罐治療，疼痛不減，為求進一步診治而就診。 刻下癥：胸部、脊背疼痛，喜暖惡寒，食欲欠佳，吞咽時無疼痛，無燒心泛酸，口干，睡眠可，大便2日一次，偏干。舌質(zhì)：舌質(zhì)暗紅 舌苔：苔白厚 脈象：脈弦緩 既往史：高血壓病史4年，血壓最高170/80mmHg，現(xiàn)服用北京降壓0號，血壓未監(jiān)測；冠心病心絞痛病史3年，胸悶氣短間斷發(fā)作，含化硝酸甘油幾分鐘可緩解癥狀，平時常服復方丹參片、腸溶阿司匹林、消心痛，最近病情相對穩(wěn)定。 查體：血壓140/90 脈搏：雙肺呼吸音清，心率60次/分，律齊。 輔助檢查：血常規(guī)：正常；心臟彩超示：二尖瓣輕度關(guān)閉不全、左室舒張功能減低。心電圖示：竇性心律，59次/分，廣泛前壁ST-T缺血性改變。

• 【辨證及治法】辨證分析：患者主癥為胸背及脊背正后心持續(xù)性疼痛，喜暖惡寒，故診斷為胸痹?；颊吣晔乱迅?，正氣漸虧，藩籬不固，風寒之邪乘虛外侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，不通則疼痛，故出現(xiàn)胸背及脊背疼痛。風寒阻絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯，故喜暖惡寒。氣血痹阻，瘀血灼津而口干、大便偏干；舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈弦緩亦為風寒阻絡(luò)、氣血運行不暢之征。本病病位在血脈，屬本虛標實。 中醫(yī)證候：風寒阻絡(luò)、氣血痹阻 治則治法：祛風散寒，活血通絡(luò)

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• 【處方】身痛逐瘀湯，自擬方

  羌活10g 秦艽10g 炒香附10g 當歸10g 川芎12g 黃芪30g 蒼術(shù)10g 五靈脂12g炒桃仁10g 紅花10g 沒藥10g 焦三仙30g 雞內(nèi)金12g 川牛膝12g 地龍10g 甘草6g

• 【其它】用法：7劑，1劑/1天，水煎服。 其他：復方丹參片3片 日3次 口服；腸溶阿司匹林75毫克 日1次 口服；消心痛10毫克 日3次 口服；北京降壓0號 1粒 日3次 口服。

二診

• 【日期】2009年10月21日

• 【主訴及病史】現(xiàn)病史:舌質(zhì)：舌紅 舌苔：苔薄黃

• 【辨證及治法】辨證分析：經(jīng)治療脊背后心疼痛明顯減輕，訴時有小腿抽筋多年。上方：加木瓜、白芍、牡蠣柔肝熄風通絡(luò)。中醫(yī)證候：風寒阻絡(luò)、氣血痹阻 治則治法：祛風散寒、活血通絡(luò)。

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• 【處方】身痛逐瘀湯，自擬方

  羌活10g 秦艽10g 炒香附10g 當歸10g 川芎12g 黃芪30g 蒼術(shù)10g 五靈脂12g炒桃仁10g 紅花10g 沒藥10g 焦三仙30g 雞內(nèi)金12g 川牛膝12g 地龍10g 甘草6g木瓜12g 白芍30g 牡蠣30g

• 【其它】用法：7劑，1劑/1天，水煎服。 其他：同前

• 【預后】預后：有效，改善。

三診

• 【日期】2009年10月28日

• 【主訴及病史】現(xiàn)病史:舌質(zhì)：舌質(zhì)淡紅 舌苔：苔薄白

• 【辨證及治法】辨證分析：諸癥進一步好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治則。中醫(yī)證候：風寒阻絡(luò)、氣血痹阻 治則治法：祛風散寒、活血通絡(luò)。

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• 【處方】身痛逐瘀湯，自擬方

  羌活10g 秦艽10g 炒香附10g 當歸10g 川芎12g 黃芪30g 蒼術(shù)10g 五靈脂12g炒桃仁10g 紅花10g 沒藥10g 焦三仙30g 雞內(nèi)金12g 川牛膝12g 地龍10g 甘草6g木瓜12g 白芍30g 牡蠣30g

• 【其它】用法：7劑，1劑/1天，水煎服。 其他：同前

• 【預后】預后：顯效，消失。

• 【按語】按語：1、身痛逐瘀湯載于《醫(yī)林改錯》中，主要用于治療氣血痹阻不通而致之周身疼痛的痹癥，邢老臨床注重方證對用，異病同治，對于肩痛、背痛、肢體疼痛、周身疼痛者臨床常用此方化裁治療，療效滿意。本案是身痛逐瘀湯治療胸痹的案例。方中秦艽、羌活、蒼術(shù)祛風寒除濕通絡(luò)止痛；桃仁、紅花、當歸、川芎、五靈脂、沒藥活血化瘀、通絡(luò)止痛；牛膝、地龍通利關(guān)節(jié)；香附理氣；焦三仙、雞內(nèi)金消導健胃、顧護胃氣；黃芪益氣固表、宣通氣血；甘草調(diào)和諸藥。全方祛風散寒除濕、宣暢氣血、通絡(luò)止痛。 2、邢老認為小腿抽筋乃風之象也。主要責之于肝的功能失調(diào)， 誠如《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本，……其充在筋。”《靈樞·九針論》的“肝主筋”和《素問·六節(jié)臟象論》的“肝主身之筋膜”，說明筋膜有賴于肝血的滋養(yǎng)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝的血液充足，才能養(yǎng)筋；筋得其所養(yǎng)，才能運動有力而靈活。《素問·痿論》指出:“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。 肝陰不足， 陽亢化風或肝之陰血不足，筋失所養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體筋脈抽搐拘攣、屈伸不利等癥狀。治療上常應(yīng)用白芍滋陰柔肝；木瓜舒筋活絡(luò)；牡蠣潛陽熄風。