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“醫(yī)生跟我說，我這種情況，建議吃靶向藥試試看，我就買了某某藥吃了一個月，結(jié)果腫瘤絲毫沒控制住，還在持續(xù)長大，陸教授，是不是我不適合靶向藥？”上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科（上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心）主任陸舜教授在門診時經(jīng)常會遇到這樣的患者，讓他很是無奈。“靶向藥怎么可以試試看？舉個例子，ALK基因突變的肺癌病人吃EGFR的靶向藥完全沒有獲益不說，還有一定的毒性。”陸舜指出，過去的10年，人類在肺癌領(lǐng)域的研究是實體腫瘤領(lǐng)域發(fā)展最快的，肺癌治療已經(jīng)進入精準醫(yī)療時代，只有貫徹規(guī)范和精準的理念來治療肺癌，才能使患者最大程度上獲益。 “我們有足夠的證據(jù)告訴病人，腫瘤的治療要先檢測后治療?！标懰锤嬖V筆者，“基于影像學(xué)，拿著CT、PET-CT片子治療肺癌的時代已經(jīng)結(jié)束了?，F(xiàn)今的精準醫(yī)療，是建立在每個腫瘤病人分子特征的基礎(chǔ)上，它能準確地告訴我們什么可以用，而什么是不行的。通過檢測，我們能了解患者得了不同分型的肺癌、是什么病理陽性、有什么基因突變、免疫特征怎么樣……從而為患者量身定制適合他的治療方案。所以我首先要告訴患者，你要接受一個概念：精準醫(yī)療是建立在檢測基礎(chǔ)上的，不檢測就沒有精準醫(yī)療。”陸舜口中的精準醫(yī)療是指通過各種醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)，精確找到疾病的原因和治療的靶點，從而進行有針對性的治療并使用精準的藥物，提高疾病診治的效益。精準醫(yī)療其實是貫穿在診斷、檢測、治療等各個環(huán)節(jié)中的。
“目前在中國的大城市，對于中晚期肺癌，靶向治療已經(jīng)是主流，接受度很高?！标懰锤嬖V筆者，靶向治療是精準醫(yī)療的一部分，是叩開精準醫(yī)療大門的鑰匙。他指出，肺癌是一組疾病，而不是一種疾病。不同類型的肺癌治療方案是不一樣，肺癌的治療一定要基于分子分型和分期，對于非小細胞肺癌，目前最成熟的兩類靶向治療的分子靶點是EGFR和ALK。所以基因檢測也主要做EGFR和ALK兩項。“原因很簡單，有藥。”陸舜還指出，不同的基因類型，選擇的藥物、治療的方法是完全不同的。我們建議患者至少同步檢測EGFR和ALK，使患者有知情選擇權(quán)。EGFR檢測的方法有PCR、測序法等，Alk 目前常規(guī)檢測手段有 Ventana、Fish、PCR等，還都相對比較經(jīng)濟。而這樣的檢測，醫(yī)院里面就直接可以做。
在陸舜率領(lǐng)的腫瘤科5000多例肺癌病人的記錄中，有2110例非小細胞肺癌病人，其中屬于EGFR突變的有45%，ALK突變的有8.25%，高于平均值，而二次活檢的比例也達到了40%左右。他認為，在患者開始治療之前，也就是診斷的階段就應(yīng)該做基因檢測，在病情有所進展的時候，做二次活檢。
人類生命科學(xué)有兩大基礎(chǔ)，DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)和基因測序技術(shù)的研究。未來精準醫(yī)療的突破一定是在分子特征基礎(chǔ)上將疾病與大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的。目前學(xué)界開始認識到，我們需要做更多跟精準醫(yī)療有關(guān)的生物標志物的檢測。不僅是靶向治療，還包括可能的更大范圍的檢測。也許靶向治療失敗以后，更加要做耐藥的檢測，組織檢測、液體活檢等，用于觀察疾病的變化，甚至也包括免疫標志物如PD1、PDL1的檢測等?！?/p>
然而，精準醫(yī)療不能等同于基因檢測?；驒z測要符合醫(yī)學(xué)倫理，并且對檢測出來的數(shù)據(jù)要有保密的方案?！拔覀冎粚Ψ伟┗颊咦龌诜伟┫嚓P(guān)的基因檢測?！本途唧w分類而言，目前對腺癌的病人100%進行檢測，而鱗癌病人則只有50%左右需要進行檢測。 “以前晚期非小細胞肺癌患者的中位生存率在10個月左右，現(xiàn)在根據(jù)美國的數(shù)據(jù)，在靶向治療下，ALK陽性晚期非小細胞肺癌患者的中位生存率為4.3年，EGFR敏感突變的患者在4年左右。這就是精準醫(yī)療為患者生存帶來的獲益?！币郧盎煏r代，化療打下去那個病人能獲益，那個病人無效，醫(yī)生也無法預(yù)測?，F(xiàn)在醫(yī)生就可以基于分子特征基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的病理治療，為患者量體裁衣，準確地檢測，準確地給藥。
精準醫(yī)療不僅改變了患者治療方案的選擇，也改變了醫(yī)生臨床試驗思路。陸舜教授表示：“原來的腫瘤研究是按照不同的癌種各自試驗，現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)，不同的瘤種可能擁有同一種基因，這就和中國哲學(xué)中同病異治，異病同治的理念不謀而合。”除此之外，精準醫(yī)療還開始影響其他的抗腫瘤治療比如放射治療，比如手術(shù)等。
任何一種治療手段、一種新的療法都有特異性的人群，并不能使所有人都獲益。新的治療帶來某個領(lǐng)域的改變，對某一部分病人獲益，但不是對所有人都好?！拔也恢鲝堃晃蹲非笮滤幮率侄?，而是要兼顧考量合適的病人、合適的藥、合適的劑量、合適的時間，不能亂用?！?/p>
陸舜認為，在這個時代，患者應(yīng)有一個完整的概念來評估治療的獲益。而精準醫(yī)療提供了這種可能性。
治療的獲益一般有兩個層面，一種是生存的獲益，一種是生活質(zhì)量的改善?！熬珳梳t(yī)療的發(fā)展導(dǎo)致了藥物研發(fā)的進步，但有些已經(jīng)上市的藥物價格比較貴，對此我們就要綜合分析采用這種治療的藥物經(jīng)濟學(xué)。我們可能看到單個藥的確很貴，但是用了以后其他藥少用了。按我們的通俗說法就是‘性價比’好?！蓖瑯邮侵委?，一種只能住院臥床；另一種副作用小，病人能正常起居，甚至可以旅行社交等，做自己想做的事情，這是完全不同的。他告訴筆者，“性價比”好不意味著低價就好，治療手段用下去，能否延長患者的生命，改善患者的生活質(zhì)量，已成為越來越多的醫(yī)生和患者的考量標準。
作為知名肺癌專家，陸舜很關(guān)心剛剛結(jié)束的醫(yī)保談判。根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的消息，用于治療非小細胞肺癌的?？颂婺?、吉非替尼2種藥品降價幅度分別達到54%和55%?！斑@兩種藥都是EGFR的靶向藥?！庇捎诮?jīng)濟原因，原先能接受靶向治療的患者只占20%左右，通過政府談判機制，如果后續(xù)的實施能做好，使得EGFR患者基本上都能用上，將是非常好的一件民生工程。至于ALK等其他分子亞型的患者，陸舜教授也希望能夠在未來通過藥物經(jīng)濟學(xué)的研究為它們找到“性價比”最好的獲益途徑，讓更多肺癌患者享受到精準醫(yī)療和靶向藥物帶來的切實好處。
“我認為未來應(yīng)該鼓勵所有藥物研究都要做藥物經(jīng)濟學(xué)分析。加上政府、企業(yè)的共同努力，最終為患者找到獲益較好的治療方案?！标懰粗赋?。 “精準醫(yī)療不是隨意醫(yī)療，它仍然建立在規(guī)范的基礎(chǔ)上?！庇行┗颊邥敢庀嘈挪淮_定的東西。經(jīng)常有患者拿一些聽上去概念很新，讓人充滿希望，但是沒有經(jīng)過驗證的所謂新療法來咨詢他。“我們的患者要有接受規(guī)范治療的概念，要相信有根據(jù)的東西，科學(xué)治癌，科學(xué)防癌。當你接受任何治療，尤其是新的治療理念的時候，要了解這個治療方法的臨床獲益數(shù)據(jù)，比如，臨床試驗的結(jié)果如何？在哪里發(fā)表的？這個治療和其他治療相比，好處在哪里？而不要盲目相信神藥。神藥是沒有的，我們的治療總是一點點進步的?！?/p>
至于現(xiàn)在存在的一些靶向藥不規(guī)范使用的現(xiàn)象，他認為，和基層醫(yī)生的理念也有關(guān)系：“我們現(xiàn)在靶向藥針對的是晚期肺癌，早期肺癌可能是僅需要手術(shù)，另外，目前還沒有證據(jù)證明手術(shù)后靶向藥可以獲益，如果靶向藥亂用，一個是浪費，另外呢，任何藥物都有副反應(yīng)，即便是作為輔助治療，我們也不能在沒有證據(jù)的情況下給人亂吃。”
醫(yī)生要有敬畏之心。目前腫瘤治療的相關(guān)研究如火如荼，從事腫瘤治療，肺癌治療的醫(yī)生，知識更新太快，最好每年都要去學(xué)習(xí)新的東西，這樣才能給患者提供更規(guī)范的治療。
而患者也應(yīng)意識到，個體治療應(yīng)建立在規(guī)范基礎(chǔ)上。規(guī)范的診斷，檢測、治療應(yīng)該穿插在整個腫瘤治療的開始到結(jié)束。“我們也常遇到在網(wǎng)上查了許多東西的患者，自以為什么都懂，要求醫(yī)生給他怎么怎么治療。但實際上，患者查到的信息有偏差，應(yīng)該和專業(yè)醫(yī)生充分溝通再下結(jié)論。”一般遇到這樣的患者，他會擺事實講道理，以專業(yè)的知識說服他。“我的風(fēng)格很霸氣，專業(yè)知識也足夠，基本上他說不過我。”陸舜笑著說。
“肺癌在過去一年，仍然基于兩條大的主線，其一是免疫治療日新月異，其二是靶向治療方興未艾，三代藥物已經(jīng)出來了，靶向藥物耐藥后的處理、肺癌治療中驅(qū)動的領(lǐng)域，帶動過去一年的進步，更多的靶向藥物、免疫藥物獲批，我相信這也會影響中國，中國新的一代藥物的研發(fā)會走得很快?！标懰磳Ψ伟┚珳梳t(yī)療的發(fā)展充滿信心。 
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