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本文由寧夏人民醫(yī)院趙飛醫(yī)師推薦 【推薦理由】作者通過兩種不同的MRI掃描序列對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的評估的研究設(shè)計，條理清晰，入選病例合適，統(tǒng)計可靠。 踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是人體在運(yùn)動時變化最復(fù)雜的合力中樞，是繼膝關(guān)節(jié)之后第2大容易損傷的關(guān)節(jié)[1,2,3]。踝關(guān)節(jié)損傷常見，是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙及不穩(wěn)的常見原因。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）具有高的軟組織分辨率、能行軟骨成像、無創(chuàng)性等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)檢查。臨床多采用常規(guī)MRI序列行二維掃描，對某些細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)不能連續(xù)完整的顯示，影響診斷效能。三維各向同性脂肪抑脂快速自旋回波序列（three-dimensional isotropic fat-suppressed turbo spin-echo sequence, 3D-FS-TSE-SPACE）是一種新型的三維MRI掃描序列，具有高空間分辨率、高信噪比、薄層、無間隔掃描的特點(diǎn)，能夠更加直觀地觀察踝關(guān)節(jié)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。本研究通過比較2012年1月至2014年12月我院經(jīng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷?？崎T診收治疑為踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的38例患者的踝關(guān)節(jié)MRI常規(guī)二維序列（2D-TSE-T2WI）及SPACE，明確SPACE序列對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷價值。 一、一般資料 本組38例，男26例，女12例；年齡16~48歲，平均28.6歲；左踝14例，右踝24例。既往均無踝關(guān)節(jié)手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡診治史。 二、影像檢查方法 采用1.5T Siemens Avanto MRI掃描儀，32通道頭部線圈。受檢者取仰臥位，腳踝呈自然放松體位。分別行進(jìn)行橫斷位、冠狀位及矢狀位2D-TSE-T2WI和矢狀位3D-PD-TSE-SPACE掃描，掃描參數(shù)見表1。掃描完成后對3D-PD-TSE-SPACE圖像進(jìn)行橫斷位、冠狀位的多平面重建，重建層厚為1mm、層距為0mm，為了保證評估的準(zhǔn)確性，3D-PD-TSE-SPACE橫斷位及冠狀位重建圖像的定位范圍及傾斜角度與2D-TSE-T2WI完全一致，再根據(jù)需要選取感興趣的韌帶進(jìn)行最佳角度或曲面重建。 三、影像資料分析 實(shí)際工作中一般使用常規(guī)2D-TSE-T2WI來判定踝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況。本研究為了評價3D-PD-TSE-SPACE這種新序列對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷價值，故而以常規(guī)2D-TSE-T2WI為基礎(chǔ)，由2名放射診斷主任醫(yī)師分別對踝關(guān)節(jié)3D-PD-TSE-SPACE和2D-TSE-T2WI圖像進(jìn)行分析，判定有無踝關(guān)節(jié)韌帶損傷及分級。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MRI分級：①0級：韌帶形態(tài)、走形及信號均未見異常。②Ⅰ級：韌帶彌漫性或局灶性腫脹，信號增高，連續(xù)性尚存在，邊緣光整無切跡。③Ⅱ級：韌帶部分撕裂，韌帶腫脹、增粗，連續(xù)性部分存在，局部有切跡。④Ⅲ級：韌帶完全撕裂，韌帶連續(xù)性中斷，斷端移位、攣縮或呈波浪狀。 四、統(tǒng)計學(xué)處理 采用IBM SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用似然比χ2檢驗(yàn)評價3D-PD-TSE-SPACE與2D-TSE-T2WI診斷價值有無差異，P<> 3D-PD-TSE-SPACE與2D-TSE-T2WI對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。使用3D-PD-TSE-SPACE的對踝關(guān)節(jié)韌帶的解剖細(xì)節(jié)較2D-TSE-T2WI顯示更加清楚（圖1，圖2，圖3，圖4）。 3D-PD-TSE-SPACE是近年來應(yīng)用于MRI的一種新技術(shù)，最先應(yīng)用于顱腦方面的研究，而后逐漸應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)、腹部、脊柱、水成像及血管成像等[4,5,6]，其在踝關(guān)節(jié)方面的應(yīng)用研究國內(nèi)報道較少。3D-PD-TSE-SPACE應(yīng)用自旋回波技術(shù)、薄層掃描技術(shù)、脂肪抑制技術(shù)、梯度回波技術(shù)及水激勵技術(shù)進(jìn)行各向同性的三維信息采集，即一次激發(fā)采集若干個回波，可以獲得TSE的對比度，三維采集和無間隔容積成像，獲得高的空間分辨率；采用可變翻轉(zhuǎn)角的超長回波鏈采集，優(yōu)化的可變翻轉(zhuǎn)角模式避免了長回波鏈導(dǎo)致的模糊效應(yīng)，獲得高信噪比[4,7,8,9,10]。良好的三維重建圖像后處理功能，提高了顯示細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的能力。 踝關(guān)節(jié)是人體中結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)外傷是造成踝關(guān)節(jié)韌帶損傷主要原因。由于X線及CT不能提供韌帶損傷的影像診斷直接征象，導(dǎo)致臨床上常低估踝關(guān)節(jié)損傷程度，沒得到及時、規(guī)范的治療而發(fā)展成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及慢性骨關(guān)節(jié)痛。MRI檢查能清晰地顯示踝關(guān)節(jié)復(fù)雜的骨結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)面軟骨、韌帶和肌腱，為臨床提供豐富的診斷信息。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)面多，韌帶數(shù)目多、走形方向多及結(jié)構(gòu)相對細(xì)小，故而常規(guī)掃描方位很難將其顯示清楚，必須結(jié)合多方位，使其斷面方向與韌帶的長軸平行[11,12,13]。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與韌帶的關(guān)系密切，踝關(guān)節(jié)外側(cè)有外側(cè)韌帶加固，起自外踝，分為距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶三束分別止于距骨前外側(cè)、距骨后方及外側(cè)。外側(cè)韌帶是踝部的薄弱區(qū)域，其中以距腓前韌帶最易損傷、其次為跟腓韌帶。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有強(qiáng)大而堅(jiān)韌的三角韌帶加固，三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)多而細(xì)小，細(xì)分為脛舟韌帶、脛跟韌帶及脛距韌帶，其維持踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定的機(jī)制復(fù)雜。目前常規(guī)診斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷序列為T2WI，以常規(guī)T2WI序列作為影像診斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的'金標(biāo)準(zhǔn)'，通過觀察常規(guī)T2WI序列上所示踝關(guān)節(jié)韌帶的形態(tài)及信號改變的直接征象及周圍組織結(jié)構(gòu)改變的間接征象判定有無韌帶損傷情況及損傷嚴(yán)重程度。但由于踝關(guān)節(jié)韌帶較細(xì)?。ㄈ缇嚯枨绊g帶寬約6~8 mm、跟腓韌帶寬約4~6 mm、距腓前韌帶及跟腓韌帶厚約2.0~2.5 mm），而常規(guī)MRI的掃描層厚一般為3~4mm，故而圖像上有可能出現(xiàn)部分容積效應(yīng)而引起漏診及誤診。3D-FS-TSE-SPACE是各向同性采集方法，能進(jìn)行多方位的薄層重建，可根據(jù)實(shí)際觀察需要，進(jìn)行任意方位重建顯示踝關(guān)節(jié)韌帶起止點(diǎn)、形態(tài)、走形等情況，這是常規(guī)二維序列所不能實(shí)現(xiàn)的；且避免了常規(guī)二維序列由于較厚的掃描層厚所導(dǎo)致的部分容積效應(yīng)而引起的漏診及誤診。 MRI診斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的敏感性達(dá)75%~100%[14,15,16,17]。常規(guī)二維掃描序列不能在一張圖像上完整顯示某一韌帶及較厚的層厚產(chǎn)生部分容積效應(yīng)，給診斷韌帶有無損傷及其分級帶來一定困難。我們前期研究[18]發(fā)現(xiàn)，3D-FS-TSE-SPACE在韌帶肌腱的圖像質(zhì)量評估方面較常規(guī)二維序列有更多優(yōu)勢。本研究對于韌帶部分撕裂，3D-PD-TSE-SPACE診斷70例，較常規(guī)序列診斷的59例多11例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①本組病例數(shù)有限，可能會出現(xiàn)統(tǒng)計偏差；②將3D-PD-TSE-SPACE這種新序列應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的判定，觀察者對3D-PD-TSE-SPACE認(rèn)識可能不足，而常規(guī)二維序列是結(jié)合3個方位圖像熟練綜合分析，診斷效能提高；③缺乏作為'金標(biāo)準(zhǔn)'的關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果對照，難以確定是否存在韌帶損傷及損傷的嚴(yán)重程度，對韌帶部分及完全撕裂的判定存在誤差。 3D-FS-TSE-SPACE掃描時間較長，易使患者檢查順應(yīng)性下降，運(yùn)動偽影發(fā)生幾率增加，導(dǎo)致檢查失敗。本研究中3D-PD-TSE-SPACE的掃描時間雖然需7分58秒，但較三方位常規(guī)二維序列掃描時間之和少，本研究腳踝呈放松體位令患者感覺較舒適，且可以利用3D-PD-TSE-SPACE三維采集、無間隔容積成像、高信噪比的特點(diǎn)進(jìn)行二維圖像重建，做到保證圖像高分辨率的前提下掃描時間的縮短。相信隨著MRI硬件及軟件的不斷發(fā)展，3D-FS-TSE-SPACE技術(shù)不斷成熟，掃描時間有望縮短。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2015-06-05） （本文編輯：張寧） 回復(fù)“read',了解任務(wù)流程。 |
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