心肺康復(fù)——生命的源動(dòng)力

昵稱36412783 2016-09-25

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心肺康復(fù)是指通過康復(fù)評定、在生命體征監(jiān)測下的各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式指導(dǎo)和接受健康教育等手段，使患者改善生活質(zhì)量，回歸正常社會生活，并預(yù)防心血管事件的發(fā)生。有研究顯示，適宜的心臟康復(fù)能夠使總病死率降低20%，心血管病死率降低30%~35%，并可減少患者再住院率，能有效地改善患者的生活質(zhì)量，使他們回歸到社會、家庭和工作崗位。

國外與國內(nèi)心肺康復(fù)的現(xiàn)狀

國外的心肺康復(fù)體系發(fā)展已有百年歷史，經(jīng)歷了由被否定、質(zhì)疑到普遍接受的過程，心肺康復(fù)已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的一個(gè)分支，使得發(fā)達(dá)國家冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等心肺疾病的死亡率大幅度下降，許多國家已將心肺病的康復(fù)納入醫(yī)保，有些國家甚至出臺相關(guān)規(guī)定，心肺病患者如果未接受康復(fù)治療，再住院時(shí)保險(xiǎn)費(fèi)用將減少支付比例。

我國心肺康復(fù)體系基本屬于空白，心肺康復(fù)事業(yè)還處于起步階段，缺乏相應(yīng)的政策支持，如康復(fù)治療項(xiàng)目目前在我國還沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)，從事心肺康復(fù)治療的專業(yè)人員還為數(shù)甚少，這些實(shí)際情況造成了患者在接受心肺疾病臨床治療后難以進(jìn)行必要的康復(fù)治療。

心肺康復(fù)評定

在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前，通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對患者進(jìn)行心肺功能評估，其目的是了解患者的心肺儲備功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)中危及生命的各種危險(xiǎn)信號，保證訓(xùn)練的有效性和安全性。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)中反映人體的心肺功能指標(biāo)，通過對各項(xiàng)參數(shù)的綜合分析了解心臟、肺臟和循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用與儲備能力，用來評估心肺儲備功能，并制訂運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的儀器有許多種，可根據(jù)患者的具體情況選擇運(yùn)動(dòng)平板、踏車及上肢測力計(jì)。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的監(jiān)測內(nèi)容

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的監(jiān)測內(nèi)容包括患者的主觀癥狀、靜息和運(yùn)動(dòng)血壓、靜息和運(yùn)動(dòng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、常規(guī)肺通氣功能和用力肺通氣功能、運(yùn)動(dòng)氣體代謝分析等。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)監(jiān)測主要參數(shù)及其意義

心率、最大心率、心率儲備、心排量。

最大攝氧量（VO2max）：指人體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大攝氧能力，它反映了心臟的儲備功能。

無氧閾：也稱為乳酸閾值，當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加到組織細(xì)胞對氧的需求超過了循環(huán)所能提供的氧，組織細(xì)胞必須通過無氧代謝以提供更多的能量，其表現(xiàn)是機(jī)體需通過增加通氣來代償運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的乳酸中毒。它是反映心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和機(jī)體利用氧能力的一個(gè)良好指標(biāo)。

運(yùn)動(dòng)心電圖：運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期心律失常的監(jiān)測有助于心血管疾病的危險(xiǎn)分層，運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖ST段的水平和下斜型的壓低，以及ST段的抬高均提示運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，有助于疾病的危險(xiǎn)分層。

血壓反應(yīng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高較常見于休息時(shí)高血壓患者，但如果休息時(shí)血壓正常、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)舒張壓升高，是將發(fā)生高血壓的一個(gè)早期表現(xiàn)遙運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的血壓降低強(qiáng)烈提示交感控制血壓的異?；蛐呐K原因，如果隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加血壓下降，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)要立即終止，該反應(yīng)預(yù)示著嚴(yán)重的異?？赡苁切牧λソ?、缺血或血流限制即主動(dòng)脈瓣狹窄堯肺動(dòng)脈疾病或中央靜脈阻塞。

心肺康復(fù)方案具體實(shí)施過程

一

住院期康復(fù)

是指嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的住院期康復(fù)計(jì)劃，其目的是盡快讓患者從急性心血管事件或心臟手術(shù)中安全地恢復(fù)，主要集中于醫(yī)療護(hù)理、體力活動(dòng)的恢復(fù)及評估、危險(xiǎn)因素和心理因素的評估及教育。

急性期：指急性冠脈綜合征患者入住心臟監(jiān)護(hù)病房和:所有冠脈介入手術(shù)后的時(shí)期。訓(xùn)練強(qiáng)度要低一些，一般為1~2代謝當(dāng)量，主要為床上被動(dòng)訓(xùn)練，包括被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)（上肢的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和下肢的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) ）訓(xùn)練和床上便盆使用或床邊入廁的訓(xùn)練，應(yīng)避免可增加心率的等長收縮運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)心律失常的Valsalva運(yùn)動(dòng)以及可增加心臟前負(fù)荷抬高下肢的動(dòng)作。

亞急性期：指離開心臟監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)至普通病房的時(shí)期。訓(xùn)練強(qiáng)度較急性期有所增加，一般為3~4代謝當(dāng)量，主要為床上、床下的適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練，可進(jìn)行低強(qiáng)度的柔軟體操；ROM 的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐步增加速度或時(shí)間；根據(jù)患者的具體情況可增加低強(qiáng)度的阻力運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)范圍可從床邊到病房內(nèi)、逐步擴(kuò)展到病房的走廊，完成出院前心肺儲備功能。

二

出院早期門診康復(fù)

定義為康復(fù)治療的緊密監(jiān)護(hù)期，多在康復(fù)門診或康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行。這一時(shí)期是緊隨出院后的康復(fù)期，需要心電監(jiān)護(hù)。運(yùn)動(dòng)時(shí)限由危險(xiǎn)分層和所需的監(jiān)控來決定，一般3~6個(gè)月。此期以有氧訓(xùn)練為主，以癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開始，然后制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，并進(jìn)行階段性調(diào)整，可從循環(huán)訓(xùn)練開始，逐漸增加抗阻訓(xùn)練，最終確定最適宜的運(yùn)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，具體的訓(xùn)練強(qiáng)度需要隨時(shí)監(jiān)控和調(diào)整。此期須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及強(qiáng)化不良生活方式干預(yù)。

三

維持期門診康復(fù)

繼續(xù)進(jìn)行最適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，此期心電監(jiān)護(hù)僅在康復(fù)治療出現(xiàn)癥狀時(shí)進(jìn)行，維持期患者的運(yùn)動(dòng)耐力已進(jìn)入平臺期，其危險(xiǎn)因素的管理已基本達(dá)標(biāo)或穩(wěn)定。

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