38歲男性因AT持續(xù)發(fā)作第三次入院行射頻消融術(shù)，既往3年前因陣發(fā)性房顫行PVI和CTI消融。AT周長固定為210ms，EPS提示無肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)。三維標(biāo)測結(jié)合拖帶標(biāo)測考慮雙環(huán)折返（同時圍繞左房頂部和二尖瓣峽部PMAT）。先行頂部線消融，消融線呈雙電位后AT周長延長至220ms。后繼續(xù)行二尖瓣峽部心內(nèi)膜面線性消融和冠狀竇內(nèi)消融，ATCL延長至240ms，AT仍持續(xù)。術(shù)者決定再次行激動標(biāo)測和拖帶提示仍為PMAT。此時其改變策略，直接給予電復(fù)律終止AT，于竇律下檢驗(yàn)消融線上是否存在傳導(dǎo)gap。首先起搏驗(yàn)證LA頂部線達(dá)到雙向阻滯，然后起搏LAA提示二尖瓣峽部也達(dá)到雙向阻滯（圖1）。為什么PMAT仍可以持續(xù)發(fā)作，難道診斷錯誤？
X
圖1. 環(huán)狀電極于LAA起搏驗(yàn)證，冠狀竇電極激動順序呈近端至遠(yuǎn)端（CS1-2，176ms）。消融線另一側(cè)起搏驗(yàn)證，起搏CS1-2、CS3-4和CS5-6至LAA的傳導(dǎo)時間分別為164ms、142ms和128ms。
消融線雙側(cè)起搏驗(yàn)證分別達(dá)到阻滯了，提示電復(fù)律前消融線應(yīng)該達(dá)到雙向阻滯了，那為何PMAT仍未能終止呢？仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)圖1A中的CS1-2電極對在起搏信號后記錄到低振幅小信號（冠狀竇所有電極對的振幅一致）。圖2A觀察到該小電位(紅箭頭,0.049mV)，似乎為LA的遠(yuǎn)場電位。CS1-2起搏輸出從10mA/2ms提高至15mA/2ms，傳導(dǎo)時間出現(xiàn)顯著改變（圖2B）。考慮其中的原因可能為低輸出起搏CS1-2僅奪獲CS，而高輸出起搏同時奪獲了CS和LA，因此低輸出起搏導(dǎo)致了假性MI雙向阻滯。實(shí)際上CS1-2記錄到的小電位為LAA起搏經(jīng)gap奪獲LA的遠(yuǎn)場電位，CS1-2大電位為LAA起搏傳導(dǎo)至經(jīng)冠狀竇近端再傳至遠(yuǎn)端的激動近場電位。
X圖1. 環(huán)狀電極于LAA起搏驗(yàn)證，冠狀竇電極激動順序呈近端至遠(yuǎn)端（CS1-2，176ms）。消融線另一側(cè)起搏驗(yàn)證，起搏CS1-2、CS3-4和CS5-6至LAA的傳導(dǎo)時間分別為164ms、142ms和128ms。
消融線雙側(cè)起搏驗(yàn)證分別達(dá)到阻滯了，提示電復(fù)律前消融線應(yīng)該達(dá)到雙向阻滯了，那為何PMAT仍未能終止呢？仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)圖1A中的CS1-2電極對在起搏信號后記錄到低振幅小信號（冠狀竇所有電極對的振幅一致）。圖2A觀察到該小電位(紅箭頭,0.049mV)，似乎為LA的遠(yuǎn)場電位。CS1-2起搏輸出從10mA/2ms提高至15mA/2ms，傳導(dǎo)時間出現(xiàn)顯著改變（圖2B）。考慮其中的原因可能為低輸出起搏CS1-2僅奪獲CS，而高輸出起搏同時奪獲了CS和LA，因此低輸出起搏導(dǎo)致了假性MI雙向阻滯。實(shí)際上CS1-2記錄到的小電位為LAA起搏經(jīng)gap奪獲LA的遠(yuǎn)場電位，CS1-2大電位為LAA起搏傳導(dǎo)至經(jīng)冠狀竇近端再傳至遠(yuǎn)端的激動近場電位。
