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編寫委員會成員名單 （按姓氏拼音排序）
目錄 一、背景 二、證據(jù)分級與推薦意見的形成 三、共識編寫委員會組織機構(gòu) 四、目標及愿景 五、本共識常用名詞 總論 一、肥胖的病理生理 二、限制能量平衡膳食（CRD） 三、高蛋白膳食模式 四、輕斷食膳食模式 五、運動治療 六、認知-行為及心理干預 七、減重治療后的維持 分論 一、兒童/青少年肥胖體重管理 二、圍孕期體重管理 三、多囊卵巢綜合征（PCOS）的體重管理 四、超重/肥胖者合并代謝綜合征的體重管理 附錄 附圖1 超重/肥胖者醫(yī)學減重流程 附表1～6 超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)減重流程對應表格 附圖2 肥胖/超重者醫(yī)學營養(yǎng)治療的階梯療法 附圖3 超重/肥胖者院內(nèi)外隨診流程 原文參見：中華糖尿病雜志. 2016;8(9):525-540. 通信作者：陳偉（txchenwei@sina.com） 一、背景 近二十年來，我國超重/肥胖的患病率逐年增長，呈流行態(tài)勢。中國健康營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）的數(shù)據(jù)顯示【1】，從1993年至2009年的17年間，成年人超重/肥胖的患病率從13.4%增加至26.4%，總體呈線性增長；成年人腹型肥胖的患病率從18.6%增長至37.4%，平均年增長1.1%，顯著高于超重/肥胖的增長速度。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代謝性疾病和腫瘤的潛在危險因素。減重治療包括生活方式（膳食和體育運動）調(diào)整、內(nèi)科藥物及外科手術治療等多種手段?？茖W合理的營養(yǎng)治療聯(lián)合運動干預仍是目前最有效、最安全的基礎治療。近年來，國際上對肥胖/超重的營養(yǎng)管理已經(jīng)形成了一些共識【2-3】。然而，以營養(yǎng)和生活方式干預為核心的肥胖/超重管理必須與特定的地域性飲食習慣及社會文化相適應。為更好地發(fā)揮醫(yī)學營養(yǎng)治療在肥胖防治中的作用，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)表的諸多證據(jù)和專家的集體智慧，特制定本共識，以便使醫(yī)學減重更加科學、規(guī)范和易于實施。 二、證據(jù)分級與推薦意見的形成 在制定本共識的過程中，首先參照世界衛(wèi)生組織（WHO）出版的《WHO指南編寫手冊》【4】和指南研究與評價工具（AGREE）協(xié)作網(wǎng)【5】發(fā)表的臨床指南編寫的方法學原則（表1），結(jié)合中國現(xiàn)況，建立制定本共識的方法學，將2009年更新后的AGREEⅡ協(xié)作網(wǎng)推出的指南方法學質(zhì)量評價標準作為質(zhì)控標準【5】。2015年9月，成立了超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識（2016）（以下簡稱“共識”）撰寫證據(jù)方法學小組，負責起草方法學工作方案，并協(xié)助編委會進行證據(jù)評價的相關工作。證據(jù)級別與推薦意見分級標準的制定見表2。 表1 證據(jù)檢索——數(shù)據(jù)庫和關鍵詞
表2 共識證據(jù)分級和推薦意見整合體系
注：RCT（隨機對照試驗）；A、B、C、D：（推薦意見優(yōu)先級別從高到低） 三、共識編寫委員會組織機構(gòu) 由中國醫(yī)療保健國際交流促進會營養(yǎng)與代謝管理分會以及中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會、中國營養(yǎng)學會的67位專家組成了本共識編寫委員會。所有參與指南編寫的人員均基于志愿工作。 四、目標及愿景 通過“共識”的撰寫與發(fā)布，期望能提高社會及專業(yè)人士對營養(yǎng)干預在代謝性疾病治療中的重要性認識。并能進一步規(guī)范醫(yī)學營養(yǎng)減重的原則和路徑，設立標準化醫(yī)學營養(yǎng)治療減重管理工作流程，以便臨床營養(yǎng)專業(yè)人員及醫(yī)療保健人員掌握和使用，更好地為減重者服務。 五、本共識常用名詞 1、體重指數(shù)（BMI）：結(jié)合身高和體重用于判斷人體超重/肥胖與否和程度的指數(shù)，計算公式為體重/身高2（kg/m2）。目前我國成人BMI的切點為：18.5≤BMI＜24kg/m2為正常體重范圍，24≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖。 2、肥胖：由于體內(nèi)脂肪的體積和（或）脂肪細胞數(shù)量的增加導致的體重增加，或體脂占體重的百分比異常增高，并在某些局部過多沉積脂肪，通常用BMI進行判定。在本共識中，肥胖的主要定義即基于BMI做出，在一些情況下（如代謝綜合征），也酌情采納權威國際學術組織（如WHO、美國糖尿病學會等）推薦的相關診斷指標（如腰圍，腰臀比）。 3、超重：介于正常和肥胖間的身體狀態(tài)。通常以24≤BMI＜28kg/m2作為判斷標準。 4、兒童肥胖：WHO推薦以身高標準體重法對兒童肥胖進行判定，同等身高、營養(yǎng)良好的兒童體重為標準體重（100%），±10%標準體重的范圍為正常。＞15%為超重，＞20%為輕度肥胖，＞30%為中度肥胖，＞50%為重度肥胖。 5、限能量平衡膳食（CRD）：一類在限制能量攝入的同時保證基本營養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營養(yǎng)素的供能比例應符合平衡膳食的要求。 6、低能量膳食（LCD）：一類在滿足蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和水這五大營養(yǎng)素的基礎上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，將正常自由進食的能量減去30%～50%的膳食模式。通常需要在醫(yī)生監(jiān)督下進行。 7、極低能量膳食（VLCD）：通常指每日只攝入400～800kcal（1kcal=4.2kJ）能量，主要來自于蛋白質(zhì)，而脂肪和碳水化合物的攝入受到嚴格限制。機體處于饑餓狀態(tài)，因其能引起瘦體重減少、痛風發(fā)生風險增加以及電解質(zhì)平衡紊亂等不良反應并不作推薦。該方法必須在醫(yī)生嚴格指導下進行，預防并發(fā)癥的發(fā)生。 8、高蛋白質(zhì)膳食（highproteindiet，HPD）：高蛋白質(zhì)膳食是一類每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的20%或1.5g/kg/d，但一般不超過每日總能量的30%（或2.0g/kg/d）的膳食模式。 9、輕斷食模式：也稱間歇式斷食，一類采用5＋2模式，即1周中5天相對正常進食，其他2天（非連續(xù)）則攝取平常的1/4能量（約女性500kcal/d，男性600kcal/d）的膳食模式。 10、血糖指數(shù)（GI）：進食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，2～3h內(nèi)的血糖曲線下面積相比空腹時的增幅除以進食50g葡萄糖后的相應增幅。通常定義GI≤55%為低GI食物，55%～70%為中GI食物，GI≥70%為高GI食物。 總論 一、肥胖的病理生理 眾所周知，肥胖的發(fā)生常常是由遺傳、少動以及攝入過多能量共同導致的結(jié)果。從代謝研究角度看則是基于代謝紊亂，代謝紊亂是肥胖從基因到臨床表現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)。肥胖者多存在脂類代謝紊亂，脂肪合成過多，而脂肪水解和脂肪分解氧化無明顯異常。血漿甘油三酯、游離脂肪酸和膽固醇一般高于正常水平。應用低能量飲食治療肥胖癥時，血漿酮體增加或酮血癥傾向往往低于正常人。隨著基因組學研究的快速進展，人們發(fā)現(xiàn)在基因多態(tài)性上的差異，使得在各年齡層次的人群都有對肥胖更易感者。在上述背景下，加之膳食結(jié)構(gòu)變化后腸道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生的適應性變化【6-7】，使得這類具有遺傳易感性者對三大宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）的應答出現(xiàn)顯著差異，進而造成肥胖的發(fā)生。 二、限制能量平衡膳食（CRD） （一）背景 CRD對于延長壽命、延遲衰老相關疾病的發(fā)生具有明確干預作用【8】。CRD目前主要有三種類型【9】：（1）在目標攝入量基礎上按一定比例遞減（減少30%～50%）；（2）在目標攝入量基礎上每日減少500kcal左右；（3）每日供能1000～1500kcal。 （二）證據(jù) Huffman等【10】對超重者進行了6個月CRD干預（能量攝入減少25%），發(fā)現(xiàn)與非CRD相比，CRD組的胰島素敏感性有明顯改善，并認為這是降低體重的原因。Yoshimura等【11】對內(nèi)臟脂肪面積≥100cm2的成人進行12周CRD（CRD目標：25kcal/kg，基線能量攝入約為30kcal/kg）干預后，有效降低了體重、脂肪組織重量、內(nèi)臟脂肪面積以及動脈粥樣硬化的發(fā)生風險。 1、脂肪：多項研究證實CRD的脂肪供能比例應與正常膳食（20%～30%）一致【12-13】，過低或過高都會導致膳食模式的不平衡。在CRD中補充海魚或魚油制劑的研究均報道n-3多不飽和脂肪酸（n-3 PUFA）對肥胖者動脈彈性、收縮壓、心率、血甘油三酯及炎癥指標等均有明顯改善，可增強CRD的減重效果【14-15】。 2、蛋白質(zhì)：由于CRD降低了攝入的總能量，必然導致產(chǎn)熱的宏量營養(yǎng)素攝入降低，應適當提高蛋白質(zhì)供給量比例（1.2～1.5g/kg，或15%～20%），這樣就能在減重過程中維持氮平衡，同時具有降低心血管疾病風險、增加骨礦物質(zhì)含量等作用【16-18】。不同來源蛋白質(zhì)的減重效果可能不同，有研究發(fā)現(xiàn)大豆蛋白的減脂作用優(yōu)于酪蛋白，且其降低血液中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用也更明顯【19】。 3、碳水化合物：根據(jù)蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量來確定碳水化合物的供給量（40%～55%）【20】。過高或過低都將導致膳食模式不平衡。碳水化合物的來源應參照《中國居民膳食指南》，以淀粉類復雜碳水化合物為主，保證膳食纖維的攝入量25～30g/d。嚴格限制簡單糖（單糖、雙糖）食物或飲料的攝入。 4、微量營養(yǎng)素：肥胖與某些微量營養(yǎng)素的代謝異常相關，尤其是鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D及葉酸的缺乏【20】。肥胖和膳食減重也可引起骨量丟失【18,21】。一項薈萃分析顯示肥胖群體患維生素D缺乏的風險比正常人群高35%，比超重人群高24%【22】。在減重干預的同時補充維生素D和鈣可以增強減重效果【23-24】。 CRD除能量攝入限制之外，也對營養(yǎng)均衡提出推薦。近年研究認為采用營養(yǎng)代餐方法能兼顧體重減輕和營養(yǎng)均衡。Wadden等【25】對LookAHEAD研究（納入5145例肥胖合并糖尿病的患者）進行了后續(xù)分析，該后續(xù)分析考察了接受膳食支持和教育以及強化生活方式干預的減重情況。強化生活方式干預，在對患者進行均衡營養(yǎng)模式教育的同時也給以營養(yǎng)代餐作為一種支持措施。總的來說，配合營養(yǎng)代餐的強化生活方式干預比單純的膳食支持和教育能更有效地降低患者的體重（強化生活方式干預組中37.7%的患者在干預第一年結(jié)束時達到了減重10%的目標，而膳食支持和教育組只有3.3%的患者達到此目標）。 （三）推薦意見 具體意見見表3。 表3 CRD應用推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
注：CRD（限制能量平衡膳食）；n-3 PUFA（n-3多不飽和脂肪酸） 三、高蛋白膳食模式 （一）背景 高蛋白膳食中，蛋白質(zhì)的供給量一般為占供熱比的20%以上，或至少在1.5g/kg體重以上【26】。 （二）證據(jù) 研究表明，接受高蛋白膳食6個月的肥胖者比接受正常蛋白質(zhì)飲食者體重下降更明顯，1年隨診后高蛋白膳食仍較對照組多降低了10%腹部脂肪【27】。Noakes等【28】證實，采用高蛋白膳食比高碳水化合物膳食的肥胖人群體重下降更多（6.4kg比3.4kg，P=0.035）。當受試者每日允許能量攝入為20kcal/kg時，其蛋白質(zhì)占總能量的30%，碳水化合物占45%，脂肪占25%，同時補充維生素和鉀，12周后體重明顯減輕（4.72±4.09）kg，BMI、腰圍和腰臀比（WHR）也分別下降（1.87±1.57）kg/m2、（3.73±2.91）cm和（0.017±0.029）【29】。Layman等【30】將健康成年肥胖個體隨機分為高蛋白低碳水化合物組（PRO組）和低蛋白高碳水化合物飲食組（CHO組），4個月后，兩組體重減少量雖無明顯差別，但是PRO組的機體脂肪（體脂）含量減少更明顯；相對于CHO組，PRO組對肥胖者血清中的甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇的改善更明顯，并且依從性更高。一項為期2年的實驗比較了高蛋白和高碳水化合物飲食在糖尿病超重者的減重效果，結(jié)果提示高蛋白膳食可能對存在糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征風險的患者有幫助【31】。113例中度肥胖患者經(jīng)過4周的極低能量飲食的減重治療后，體重降低了5%～10%，而隨后6個月采用高蛋白膳食（18%）及正常蛋白飲食（15%）進行體重維持，結(jié)果顯示高蛋白膳食體重反彈率更低【32】。由于慢性腎病患者可能因高蛋白飲食而增加腎臟血流負荷，建議合并慢性腎病患者應慎重選擇高蛋白飲食。 （三）推薦意見 具體推薦見表4。 表4 高蛋白膳食推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
四、輕斷食膳食模式 （一）背景 輕斷食模式也稱間歇式斷食5∶2模式，即1周內(nèi)5d正常進食，其他2d（非連續(xù)）則攝取平常的1/4能量（女性約500kcal/d，男性600kcal/d）的飲食模式【33】。 （二）證據(jù) 20世紀80年代，Vertes等【34】對519例門診患者進行斷食治療，78%的患者體重下降超過18.2kg，總體減重為每周1.5kg，女性平均每周減重1.3kg，男性每周減重2.1kg，大多數(shù)均能接受該方案而無任何嚴重副作用。一項基于16例肥胖患者的研究顯示【35】，在隔日斷食法干預8周后，患者體重平均下降（5.6±1.0）kg，腰圍平均縮小4.0cm，體脂含量從原來的（45±2）%降到（42±2）%，收縮壓由（124±5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）降到（116±3）mmHg，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯濃度也分別下降（21±4）%、（25±10）%和（32±6）%，而高密度脂蛋白膽固醇水平無變化。Johnson等【36】的研究也發(fā)現(xiàn)，在隔日斷食法干預8周后，肥胖患者的BMI較基線值下降8%，而低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯分別下降10%和40%。2013年發(fā)表的一項基于115例肥胖女性的研究【37】顯示，干預3個月后，兩日斷食法的肥胖患者體重平均下降4kg，而傳統(tǒng)能量限制的肥胖患者體重平均下降2.4kg，且前者胰島素抵抗改善更明顯。2014年一項關于2型糖尿病預防的薈萃分析發(fā)現(xiàn)輕斷食可有效減重及預防2型糖尿病，對超重和肥胖患者的血糖、胰島素及低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等代謝標記物均有改善【38】。 （三）推薦意見 具體推薦見表5。 表5 輕斷食膳食推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
五、運動治療 （一）背景 運動對減肥的影響取決于運動方式、強度、時間、頻率和總量。2013年美國關于成年人肥胖管理指南推薦【39】，增加有氧運動（如快走）至每周150min以上（每天30min以上，每周的大多數(shù)天）；推薦更高水平的身體活動（每周200～300min），以維持體重下降及防止減重后的體重反彈（長期，1年以上）。 （二）證據(jù) 1、運動與成年人減肥：一項納入35個隨機對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有氧運動對降低內(nèi)臟脂肪有顯著效果（干預時間4周～2年，每次運動20～75min），而漸進性抗阻運動和有氧結(jié)合抗阻運動均無顯著效果，建議有氧運動作為降低內(nèi)臟脂肪的核心運動【40】。另一項薈萃分析納入了741例受試者，其BMI在27.8～33.8kg/m2，運動干預時間為2.5～6.0個月，結(jié)果顯示有氧運動的減肥效果更明顯：抗阻運動對提高瘦體重更有效，與抗阻運動比較，有氧結(jié)合抗阻減肥效果更明顯【41】。在一項單中心、平行隨機對照試驗中，比較了4種不同的運動量和運動強度，結(jié)果顯示與對照組相比，各運動組體重和腰圍均顯著減少，各組間差異無統(tǒng)計學意義【42】。這項研究表明不同運動量和運動強度對腹型肥胖可能均具有減肥效果。 2、運動結(jié)合營養(yǎng)干預與減重：一項納入了3521名受試者的薈萃分析【43】，干預時間12～72個月，營養(yǎng)干預方式為降低能量攝入，主要為低脂（≤總能量的30%）、低飽和脂肪酸、增加水果蔬菜和膳食纖維的攝入。運動干預主要是在監(jiān)督下進行有氧運動和抗阻訓練，強度約50%～85%最大心率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純飲食組或運動組相比，飲食結(jié)合運動的減重效果更加顯著，同時可以看到在改善人體測量指標方面，營養(yǎng)干預優(yōu)于運動治療。Stephens等【44】在2014年對60項薈萃分析和23個系統(tǒng)回顧進行了再評價，認為多種干預措施都可以幫助受試者達到減重目標，但其中營養(yǎng)干預研究得出的結(jié)論較為一致，即對于減重效果最為明確。而運動干預研究在不同的作者所做的薈萃分析中得出的結(jié)論則有較大差異。這種結(jié)果的異質(zhì)性與研究者選定的結(jié)局評價指標、研究設計存在很大關聯(lián)。 3、運動治療與兒童減肥：一篇納入了2項薈萃分析的系統(tǒng)回顧【45】，均顯示體脂率有顯著性降低。而其他肥胖指標（BMI、體重、中心性肥胖）則沒有顯著性差異。一篇納入40項研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析【46】，評價了抗阻訓練對肥胖兒童力量、體成分等的影響，顯示抗阻運動對體成分有極小影響，且亞組分析顯示運動量越大、年齡越小、隨機對照設計產(chǎn)生更顯著效果。一項納入15個隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧和薈萃分析【47】，比較僅飲食干預與飲食結(jié)合運動或僅運動干預對超重兒童減重和降低代謝風險的效果，結(jié)果顯示，短期干預中僅飲食和飲食結(jié)合運動均產(chǎn)生了減重和代謝指標改善的效果，而長期干預顯示飲食結(jié)合運動干預可以顯著改善高密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖、空腹胰島素水平。 4、運動治療與孕期體重管理：一項納入910名產(chǎn)后女性的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，單純堅持有氧運動（步行）者與對照組相比體重變化沒有顯著差異。而飲食干預或飲食結(jié)合運動干預者與對照組相比體重顯著降低，干預措施對哺乳行為并無消極影響【48】。另一項合并了11個隨機對照試驗的薈萃分析【49】納入769名產(chǎn)后女性，干預10～52周，結(jié)果顯示最有效的減重方式是設定客觀目標的運動干預，如心率監(jiān)測或計步器的使用，表明生活方式干預對產(chǎn)后女性的減重是有益的，運動結(jié)合強化飲食干預并設定客觀目標是最有效的干預方式。 （三）推薦意見 具體推薦見表6。 表6 運動治療推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
六、認知-行為及心理干預 （一）背景 生活方式干預作為基礎治療，是一種囊括營養(yǎng)、運動、認知-行為及心理多方面的綜合干預模式【50-51】。認知-行為及心理干預是通過調(diào)整超重和肥胖患者的生活環(huán)境及心理狀態(tài)，幫助患者理解和認識體重管理、肥胖及其危害，從而做出行為改變。其中包括自我監(jiān)控、控制進食、刺激控制、認知重建和放松技巧等【52】。 （二）證據(jù) 1、認知-行為干預：認知-行為干預配合體力活動和飲食調(diào)整，能夠明顯降低體重，且超過6個月的行為干預比低于6個月的效果更明顯【53】。美國女性健康研究發(fā)現(xiàn)進行6～54個月的干預后，干預組的體重和腰圍較對照組明顯下降【54】。行為干預對減重后體重的維持也有明顯作用。研究證明行為干預提升了患者的理論認識，包括對其激勵、支持，指導自我監(jiān)控（飲食、運動和情緒管理），從而更有利于保持減重效果【55】。通過小組和面對面?zhèn)€人輔導的干預可以從不同方式進行指導，以維持遠期減重效果【56-57】。 2、精神-心理支持：肥胖者常見的心理因素如壓力、沮喪、抑郁容易導致過度進食，并引發(fā)罪惡感而陷入惡性循環(huán)中【58】。精神-心理支持中需要醫(yī)務人員能識別干擾減重管理成功的心理或精神疾患，并請?？漆t(yī)師進行治療【59-60】。在醫(yī)療活動中，肥胖患者可能會因為各種心理社會原因而拒絕尋求減重幫助。應對患者表達充分尊重，仔細傾聽并建立信任，通過健康教育提高其對肥胖加重疾病危險性的認識，不應忽略任何細微進步，給予及時、適當?shù)莫剟詈头Q贊，這對于肥胖兒童的管理尤其重要【61】。 （三）推薦意見 具體推薦見表7。 表7 認知-行為及心理干預推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
七、減重治療后的維持 （一）背景 治療后減重的維持非常重要。機體存在多種機制調(diào)控能量平衡以維持自身體重相對穩(wěn)定，通常減重計劃結(jié)束后一年，大部分人會恢復已減掉體重（復重）的30%～35%【62】，4年內(nèi)基本恢復到減重前水平【63】。發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志和美國醫(yī)學會雜志的2項隨機對照試驗表明，適當?shù)母深A措施可在一定程度上延長減重后體重的維持時間【56-57】。世界胃腸病學會對肥胖管理制定的全球指南（WGO）強調(diào)，為了維持減重效果，醫(yī)務人員和營養(yǎng)醫(yī)師應向患者提供面對面或電話隨訪的減重維持計劃，保持與患者的規(guī)律接觸（每月或更加頻繁），幫助其進行高強度體力活動（如200～300min/周），規(guī)律監(jiān)測體重變化（如每周或更加頻繁），并保持低能量飲食（維持更低體重所必需）【64】。 （二）證據(jù) 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南認為肥胖管理包括節(jié)食、運動、行為改變，且需要長期隨訪并推薦低脂、高纖維飲食，增加體力活動，避免久坐，規(guī)律監(jiān)測體重和腰圍變化【65】。 1、飲食控制和體育鍛煉：一篇納入了從1984年至2007年間42項隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧認為，生活方式和行為干預措施【包括飲食控制和（或）代餐、體育鍛煉、保持減重小組間人員交流等】配合一定的藥物治療，對減少減重后復重有效【66】。Dombrowski等【67】對非手術干預成人肥胖者減重后的長期維持進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，包含45項研究的7788例患者，結(jié)果顯示包括食物攝取和體力活動在內(nèi)的行為干預可以使患者較對照組復重減少1.56kg。 2、心理因素：減重所引起的能量負平衡和能量儲備的降低會促使關鍵中樞和外周調(diào)節(jié)因素發(fā)生改變，從而導致減重者食欲的增加和能量消耗的減少，而導致減重成功后的復重。這種調(diào)節(jié)作用不會在新的體重穩(wěn)態(tài)形成后消退，這會促使減重成功者在心理和身體誘因的驅(qū)動下恢復減掉的體重【68】。 3、網(wǎng)絡干預：隨著互聯(lián)網(wǎng)時代對健康產(chǎn)生的深遠影響，越來越多的研究表明網(wǎng)絡干預對維持減重（尤其在2年以內(nèi)）有效。2項設計良好的大樣本隨機對照試驗結(jié)果均顯示，在短期隨訪（24個月內(nèi)）利用相互幫扶技術干預組的體重回升明顯低于自我控制組【56-57】。一個納入5項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡干預與面對面干預效果相同，高網(wǎng)站利用率與減重維持正相關【69】。 （三）推薦意見 具體推薦見表8。 表8 減重治療后的維持推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
分論 一、兒童/青少年肥胖體重管理 （一）背景 兒童期肥胖容易伴隨焦慮、自卑等心理問題【70】，同時也是成人肥胖、糖尿病、心血管疾病及其他代謝性疾病和腫瘤的潛在危險因素【71】。醫(yī)學營養(yǎng)治療主要通過培養(yǎng)良好的生活習慣而達到控制體重的目的。 （二）證據(jù) 1、母乳喂養(yǎng)與肥胖：一篇納入25項研究的薈萃分析【72】發(fā)現(xiàn)，相對于未母乳喂養(yǎng)過的新生兒，母乳喂養(yǎng)者發(fā)生兒童期肥胖的比率降低22%，且母乳喂養(yǎng)時間與肥胖發(fā)生率有劑量-效應關系。這與配方喂養(yǎng)提供了較高的脂肪和蛋白質(zhì)，以及缺乏母乳中含有較多的活性物質(zhì)可能有關【73-74】。 2、規(guī)律早餐與BMI：橫斷面研究表明，不愛吃早餐的群體發(fā)生超重和肥胖的比例更大【75-76】。芬蘭一項出生隊列研究發(fā)現(xiàn)，相對于規(guī)律進食早餐的青少年，很少吃早餐的群體更容易吸煙、喝酒、咖啡以及含有咖啡因的碳酸飲料，并且很少鍛煉，BMI值更高【77】。 3、零食攝入與肥胖：一項隊列研究表明，高能量零食的攝入頻率及進食時間與青少年肥胖有緊密聯(lián)系。每日2次以上零食的青少年其肥胖風險比（RR）高于很少吃零食的青少年；以在早晨吃高能量零食的青少年為對照組，夜間進食零食的受試者發(fā)生肥胖和超重的RR為3.12【78】。一項長達19個月的隊列研究表明，每天多喝12盎司（1盎司=28.4ml，12盎司約合340ml）的含糖飲料，將會導致BMI升高0.24kg/m2【79】。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，碳酸飲料與兒童期的肥胖有著密切關系，每周多攝入碳酸飲料240ml的青少年發(fā)生肥胖的危險增加29%【80】。 4、碳水化合物與肥胖：一項隊列研究表明，青少年女性膳食中血糖指數(shù)（GI）每升高1SD，BMI和腰圍分別增加0.77kg/m2和1.45cm；而膳食纖維攝入量每增加1SD，會導致青少年女性BMI值降低0.44kg/m2和青少年男性腰圍降低1.45cm【81】。 5、微量營養(yǎng)素攝入與肥胖：研究表明血清維生素B12和葉酸的濃度與青少年BMI值、軀干脂肪面積以及總脂肪面積呈負相關【82】。一項病例對照研究表明，肥胖兒童血清中維生素B12水平為400ng/L，明顯低于正常體重的兒童血清中維生素B12的水平（530ng/L）；相對于正常體重兒童，在調(diào)整性別和年齡等混雜因素的影響后，肥胖兒童血清中維生素B12偏低的比值比（OR）高達4.33【83】。也有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童血清中含有更低水平的Zn、Se和Fe，但血清Cu的水平較高；血清Zn的水平和血清中總膽固醇水平有呈明顯負相關，而與血清中HDL-C水平正相關【84】。維生素D的水平與兒童肥胖的負相關也得到了進一步的證實【85】。 （三）推薦意見 具體推薦見表9。 表9 兒童/青少年肥胖體重管理推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
二、圍孕期體重管理 （一）背景 大量研究顯示，母體孕前及孕期的肥胖均與孕期合并癥及不良妊娠結(jié)局相關，包括妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、子癇、早產(chǎn)、死胎、巨大兒、過期產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、先天畸形等【86-91】；遠期不良影響包括產(chǎn)后母體及子代肥胖【92-93】，增加母嬰罹患2型糖尿病、高血壓及其他代謝綜合征的風險【94-95】。 （二）證據(jù) 1、肥胖與生育能力：一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，超重女性生育能力下降8%，肥胖者下降達18%【96】。肥胖不僅影響自然受孕，同樣影響輔助生殖的成功，增加自然流產(chǎn)及孕期并發(fā)癥的風險【97-98】。應強調(diào)在輔助生殖實施前進行減重【99】。同時也有研究證實減重5%～10%就可以成功減掉30%的內(nèi)臟脂肪【100】，更有利于排卵發(fā)生【101】。 2、肥胖女性孕期體重：2009年美國醫(yī)學研究所推薦建議孕早期增重0.5～2.0kg，超重女性孕期增重7.0～11.5kg，肥胖女性孕期增重5.0～9.0kg【102】。相對于孕期增重超過7.0kg的肥胖女性，孕期增重低于7.0kg的肥胖女性發(fā)生子癇前期、剖宮產(chǎn)及巨大兒的幾率明顯降低【103】。美國一項涉及113019例新生兒研究中，肥胖孕婦過低的體重增加加重孕婦早產(chǎn)的風險【104】。 3、肥胖女性妊娠期體重管理：在一項1777例妊娠婦女隊列研究中，用替代健康飲食指數(shù)（AHEI）進行膳食評價，發(fā)現(xiàn)肥胖孕婦AHEI分數(shù)更低【105】。另一項2247例妊娠婦女隊列研究也發(fā)現(xiàn)，高能量、低營養(yǎng)素含量的食物（如碳酸飲料、果汁飲料、精制面粉）也是過高能量攝入的主要貢獻者，同時此類膳食富含飽和脂肪酸【106】。小樣本研究顯示：當肥胖合并妊娠期糖尿病的孕婦能量限制在1800kcal左右時，孕婦體重能夠得到控制且不出現(xiàn)酮癥，也能夠改善孕婦血糖水平并對新生兒出生體重無不良影響【107】。建議根據(jù)肥胖孕婦的身高、體重、年齡、活動水平等因素制定個體化的膳食能量計劃。相對于BMI正常的孕婦，肥胖孕婦的新生兒神經(jīng)管畸形發(fā)病率更高【91】。 4、超重/肥胖女性產(chǎn)后體重的恢復：相對于正常BMI的女性，孕期增重過多的肥胖女性產(chǎn)后可能儲備更多的體重。哺乳期進行膳食及運動干預可以幫助其產(chǎn)后恢復到孕前體重，產(chǎn)后哺乳至少6個月后可以降低產(chǎn)后體重。有研究顯示，產(chǎn)后哺乳更有利于體重恢復【108-109】。 （三）推薦意見 具體推薦見表10。 表10 圍孕期體重管理推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
三、多囊卵巢綜合征（PCOS）的體重管理 （一）背景 在我國19～45歲的女性中PCOS的發(fā)病率約為5.6%【110】。不同國家的研究顯示PCOS患者肥胖的發(fā)生率在30%～70%【111-112】。系統(tǒng)回顧表明，與正常體重的PCOS女性相比，肥胖PCOS患者所有代謝和生殖的指標（除多毛癥外），包括性激素結(jié)合球蛋白下降，總睪酮、空腹血糖、空腹胰島素增加和血脂升高【113】。 （二）證據(jù) 1、生活方式干預與PCOS：臨床研究顯示，PCOS患者對富含碳水化合物、高血糖指數(shù)食物以及高飽和脂肪的食物攝入均顯著增加；同時具有總能量攝入過高以及久坐的特點【114】。一項系統(tǒng)回顧表明，對于PCOS患者，在減輕體重、改善胰島素抵抗及高雄激素血癥等方面，生活方式干預（飲食、運動和行為干預）比藥物治療更有效【115】。研究表明，超重或肥胖的PCOS患者輕度體重減輕（減少5%～10%）即可使血清睪酮濃度下降，也可恢復正常的排卵周期，并提高妊娠成功率【116-117】。因此，對于超重和肥胖的PCOS患者，建議首先進行生活方式干預（飲食和運動）以減輕體重。 2、飲食干預與PCOS：（1）限制總能量攝入：超重和肥胖的PCOS患者在減重時應以CRD為首選治療。隨機對照試驗表明，CRD可改善肥胖PCOS女性的代謝及激素水平，每日飲食總能量中減少500～1000kcal，即在6～12個月減少7%～10%的原體重【118-119】。（2）宏量營養(yǎng)素和血糖指數(shù)的選擇：國內(nèi)外研究顯示，在限制總能量的基礎上，高蛋白/低碳水化合物飲食（蛋白質(zhì)30%、碳水化合物40%、脂肪30%，MHCD）和低蛋白/高碳水化合物飲食（蛋白質(zhì)15%、碳水化合物55%、脂肪30%，CHCD）相比，均可降低體重和雄激素水平，MHCD明顯增加胰島素敏感性、減輕高胰島素血癥繼而減輕胰島素抵抗；低血糖指數(shù)飲食亦可通過降低PCOS患者（無論是否肥胖）胰島素、睪酮水平，改善多毛和痤瘡【120-122】。因此，在限制總能量基礎上，無論宏量營養(yǎng)素如何配比，均可實現(xiàn)體重減輕及改善臨床結(jié)局的目的。在限制總能量、減輕體重的前提下，宏量營養(yǎng)素比例和質(zhì)量選擇對PCOS患者的生育、代謝、心理的影響存在著細微差別。低碳水化合物或低血糖指數(shù)飲食可更明顯降低胰島素抵抗、纖維蛋白原、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，低血糖指數(shù)飲食明顯改善月經(jīng)周期和生活質(zhì)量，高蛋白膳食可明顯改善抑郁和增強自尊；反之，高碳水化合物飲食明顯增加游離睪酮指數(shù)【123】。有研究顯示，肥胖PCOS患者使用限能量代餐可降低患者BMI，改善代謝及激素指標，增加受孕幾率【118,124】。 3、綜合管理：超重/肥胖PCOS的綜合管理應包括持續(xù)的社會、家庭支持和教育，個體化方案、密切隨訪、醫(yī)師監(jiān)督以及醫(yī)師、家庭、配偶和同事的支持都會促進體重達標與維持【119,125】。PCOS患者記錄飲食運動日記有利于長期堅持，以減輕體重并維持長期療效【126】。強化運動管理可降低并維持體重、改善心血管危險因素【127】，且可改善排卵及胰島素敏感性【128】。國內(nèi)研究顯示，超重及肥胖的PCOS患者采用飲食聯(lián)合運動治療，可改善其內(nèi)分泌激素及糖脂代謝紊亂【129】。 （三）推薦意見 PCOS體重管理推薦見表11。 表11 PCOS體重管理推薦意見 （證據(jù)級別，推薦分級）
四、超重/肥胖者合并代謝綜合征的體重管理 （一）背景 代謝綜合征是以超重/肥胖為中心并伴有一系列代謝紊亂的病癥。隨著社會生活水平的提高，以及國人膳食模式的變化，代謝綜合征的流行呈現(xiàn)快速上升趨勢，2000年至2001年的全國性橫斷面調(diào)查顯示，男性和女性代謝綜合征的患病率分別為10.0%和23.3%【130】。2011年美國喬斯林糖尿病中心發(fā)布了合并糖尿病的肥胖患者臨床營養(yǎng)指南，整部指南的目標人群實際是代謝綜合征患者，其將體重管理置于營養(yǎng)管理的首要目標【3】。與此同時，該指南還提出將膳食管理與胰島素治療相配合，同時需要考慮與營養(yǎng)有關的代謝并發(fā)癥的控制。 （二）證據(jù) 對于合并代謝綜合征的肥胖患者，臨床證據(jù)中較為一致的將生活行為方式干預作為減重和改善代謝紊亂的基礎治療措施。同時，對于各種膳食模式的比較發(fā)現(xiàn)，在控制總能量攝入的前提下，它們的總體效果相似。需要指出的是，目前的研究樣本量均不大，且干預時間較短（12～24周）【131-137】，尚欠缺長時間干預的研究證據(jù)。2015年，澳大利亞啟動了一項針對中老年（50～69歲）MS患者的大樣本（500例）減重干預研究，旨在檢驗綜合性行為、營養(yǎng)和心理干預的影響，或?qū)⒃谖磥韼啄甑贸鲆恍┯兄笇б饬x的結(jié)論【138】。 （三）推薦意見 具體推薦見表12。 表12 超重/肥胖者合并代謝綜合征的 體重管理推薦意見（證據(jù)級別，推薦分級）
利益沖突聲明：所有參編人員均未接受任何利益相關公司的資金支持，未持有任何與本共識涉及領域的專利 附圖1 超重/肥胖者醫(yī)學減重流程
附表1～6 超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)減重流程對應表格 附表1 BMI（kg/m2）的分級
附表2 測量危險因素
附表3 風險因素評估
附表4 醫(yī)學營養(yǎng)減重評估
附表5 減重方式選擇
附表6 減重目標：按減現(xiàn)體重5%、10%、15%劃分，減肥周期為3～6個月
附圖2 肥胖/超重者醫(yī)學營養(yǎng)治療的階梯療法
附圖3 超重/肥胖者院內(nèi)外隨診流程
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