本文原載于《中華消化外科雜志》2016年第7期

肝硬化門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破 裂出血的圍術(shù)期處理是否合理，直接影響疾病治療 效果和患者生命質(zhì)量，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。門靜 脈高壓癥的病因、肝臟儲備功能、肝臟和門靜脈系統(tǒng) 血流動力學(xué)狀況、出血風(fēng)險及患者全身情況等不盡 相同。因此，根據(jù)患者個體特點，選擇合理的治療方 法，是提高門靜脈高壓癥治療效果的關(guān)鍵，也是精準(zhǔn)醫(yī)療的核心。

肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)前除常規(guī)評估全身重要 臟器，如心、肺、腎和心腦血管等功能外，還需特別評 估肝硬化病因、肝臟儲備功能、門靜脈高壓癥程度、 肝臟和門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)狀況。

１． １　肝硬化病因?qū)W評估 　　

應(yīng)常規(guī)行甲、乙、丙、戊型等各類肝炎病毒血清 學(xué)檢查。若是由乙型病毒性肝炎后肝硬化引起，還 應(yīng)行ＨＢＶ-ＤＮＡ值測定。若肝炎病毒血清學(xué)檢查結(jié) 果為陰性，還需行免疫學(xué)檢查，如血吸蟲免疫學(xué)檢查 結(jié)果陽性可提示血吸蟲性肝病。若抗核抗體、抗平 滑肌抗體、抗肝腎微粒體、抗可溶性肝抗原／ 肝胰抗 原等指標(biāo)檢測結(jié)果為陽性，應(yīng)懷疑自身免疫性肝病。 抗線粒體抗體陽性則需考慮膽汁淤積性肝病。上述 檢查有助于肝硬化病因診斷。 　　

病因診斷對手術(shù)方式的選擇非常重要，也有利 于術(shù)后針對病因的繼續(xù)治療。若為乙型病毒性肝炎 后肝硬化，ＨＢＶ- ＤＮＡ滴度高，除急診手術(shù)外，應(yīng)將 ＨＢＶ-ＤＮＡ值控制＜１０ ３拷貝／ ｍＬ時再手術(shù)；術(shù)后繼 續(xù)抗病毒治療２～３年，防止肝功能惡化甚至肝衰 竭。因肝硬化病因不同，相同治療方法效果也不同。 如血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥，手術(shù)療效 好，甚至行單純脾切除術(shù)也能解決出血問題，術(shù)后并 發(fā)癥也較少。

１． ２　肝臟儲備功能評估 　　

肝臟儲備功能主要反映患者對手術(shù)的耐受性， 目前普遍采用肝功能Ｃｈ ｉ ｌ ｄ分級。肝功能Ｃｈ ｉ ｌ ｄＡ級 患者，對手術(shù)耐受性好；Ｃｈｉ ｌ ｄＢ級患者，手術(shù)風(fēng)險較 大； Ｃｈｉ ｌ ｄＣ級患者，原則上不能行傳統(tǒng)手術(shù)，只能擬 行肝移植。若將該分級系統(tǒng)結(jié)合肝臟體積測定，更 能準(zhǔn)確反映肝臟儲備功能。目前國內(nèi)外測定肝臟體 積常依靠肝臟 ＣＴ檢查。肝臟體積縮小不明顯，即 使肝功能較差，對手術(shù)耐受性仍較好。相反，若肝臟 體積明顯縮小，即使肝功能較好，但肝功能已處于臨界狀態(tài)，手術(shù)風(fēng)險大。吲哚氰綠排泄試驗通過測定 Ｉ ＣＧＲ１ ５及血漿清除率，判斷肝臟儲備功能。若將 肝功能 Ｃｈ ｉ ｌ ｄ分級、肝臟體積測定和吲哚氰綠排泄 試驗綜合應(yīng)用，則能更準(zhǔn)確評估肝硬化門靜脈高壓 癥患者肝臟儲備功能，判斷其手術(shù)耐受性。 

終末期肝病模型評分系統(tǒng)由 Ｃｒ 、ＴＢｉ ｌ和 ＰＴ國 際比值組成，能預(yù)測終末期肝病患者不行肝移植的 病死率，有助于決定肝移植的優(yōu)先程度。但其在肝 硬化門靜脈高壓癥手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)條件評估中并 不實用。 

肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟明顯萎縮、肝功 能Ｃｈｉ ｌ ｄＣ級時，常不能耐受常規(guī)手術(shù)，需考慮行肝 移植治療。

１． ３　門靜脈高壓癥程度評估 　　

門靜脈高壓癥程度評估包括確定脾功能亢進程 度和靜脈曲張程度。脾功能亢進程度評估依賴血液 學(xué)檢查， 血常規(guī)ＷＢＣ＜２． ０×１ ０ ^９／ Ｌ、ＰＬＴ＜３ ０×１ ０ ^９／ Ｌ 為重度脾功能亢進。該結(jié)果需多次測定，結(jié)果一致 時才能確定。肝硬化患者重度脾功能亢進，且食管 胃底靜脈曲張較重，或僅有重度脾功能亢進，但 伴有相應(yīng)臨床癥狀時，可考慮行脾切除 ＋預(yù)防性斷 流術(shù)［１］。 　　

食管下段胃底靜脈曲張程度評估需依靠內(nèi)鏡檢 查。內(nèi)鏡檢查是診斷食管下段胃底靜脈曲張的金標(biāo) 準(zhǔn)。在急性出血期，通過內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)或 硬化劑注射控制出血，可減少出血對肝臟的損害。 在出血間歇期，通過內(nèi)鏡檢查可了解曲張靜脈的部 位、數(shù)目、直徑、有無紅色征以及是否存在門靜脈高 壓性胃病等，同時排除胃、十二指腸有無伴發(fā)潰瘍、 糜爛和腫瘤等。食管胃底曲張靜脈直徑 ＞５ｍｍ，考 慮大曲張靜脈。

１． ４　肝臟和門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)狀況評估 　　

術(shù)前肝臟和門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)狀況評估主 要依靠影像學(xué)檢查。多普勒超聲檢查顯示的門靜脈 入肝血流量結(jié)果迥異，其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。但該方 法可較準(zhǔn)確測定門靜脈血流方向。 　　

ＣＴ血管成像或磁共振門靜脈系統(tǒng)血管成像檢 查可了解門靜脈系統(tǒng)解剖影像及血流動力學(xué)改變， 顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，反映流速、流量等功能狀態(tài)，對 了解門靜脈系統(tǒng)干支直徑、通暢性（血栓部位和程 度等），側(cè)支部位、直徑、數(shù)目，以及肝臟血流灌注狀 態(tài)十分有用；也能很好地顯示各血管間以及血管和 相鄰器官間的復(fù)雜空間關(guān)系和解剖形態(tài)，有效幫助 臨床醫(yī)師選擇正確的手術(shù)方式［２］。因腹腔積液影響磁共振門靜脈系統(tǒng)血管成像檢查效果，故臨床上 ＣＴ血管成像檢查應(yīng)用更廣泛。經(jīng)肝動脈門靜脈造 影檢查為有創(chuàng)性，目前幾乎均可被上述無創(chuàng)檢查替 代。當(dāng)側(cè)支血管十分粗大，懷疑門靜脈已成為流出 道患者，可行肝動脈造影檢查。若門靜脈顯影，則證 明門靜脈已成為流出道，許多手術(shù)方式受到限制，只 能行門腔靜脈、腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)或架橋分流術(shù)， 以及傳統(tǒng)的脾腎靜脈分流術(shù)等［３］。 　　

術(shù)前臨床醫(yī)師依據(jù)詳盡的血流動力學(xué)檢查結(jié) 果， 可對多數(shù)患者的手術(shù)方式做出準(zhǔn)確選擇。若ＣＴ 血管成像或磁共振門靜脈系統(tǒng)血管成像等術(shù)前影像 學(xué)檢查結(jié)果提示肝臟門靜脈血流灌注接近正常，因 肝臟不能耐受分流術(shù)所致門靜脈血液突然喪失而發(fā) 生衰竭，宜行斷流術(shù)。但若門靜脈已成為流出道，則 不能行斷流術(shù)，否則可使門靜脈壓力更顯著升高，引 起門靜脈高壓性胃病、異位靜脈曲張出血及難治性 腹腔積液等。

１． ５　術(shù)前注意要點 　　

（１）血清腫瘤標(biāo)志物檢查： 如ＡＦＰ、 ＣＥＡ、 ＣＡ１ ９-９ 、 ＣＡ１２５、ＣＡ５０等，以排除合并腫瘤如原發(fā)性肝癌的 可能。 　

（２）注意改善肝臟儲備功能，靜脈使用保肝、減 輕黃疸藥物和復(fù)合維生素，極化液可增加肝糖原儲 備。若合并腹腔積液，除補充蛋白外，還應(yīng)合理應(yīng)用 利尿劑，常以排鉀類和保鉀類利尿劑聯(lián)用，需注意防 治低鉀、低鈉血癥。 　

（３）筆者發(fā)現(xiàn)：多數(shù)門靜脈高壓癥患者術(shù)中結(jié) 扎脾動脈后，ＰＬＴ上升很快，輕、中度脾功能亢進患 者術(shù)中和術(shù)后因 ＰＬＴ缺乏，引起難以控制的創(chuàng)面滲 血少見；而重度脾功能亢進患者術(shù)前若不予處理，則 會增加術(shù)中出血和術(shù)后滲血。因此，筆者認(rèn)為：若患 者術(shù)前ＰＬＴ＞３０×１０ ^９／ Ｌ，不必輸ＰＬＴ；若ＰＬＴ≤３０× １０ ^９／ Ｌ，則需準(zhǔn)備ＰＬＴ，輸入時間一般考慮為術(shù)前１ｄ 和手術(shù)開始前。

術(shù)中探查，修正術(shù)前對肝臟儲備功能及門靜脈 高壓癥程度的評估。若肝臟體積雖較大，但質(zhì)地堅 硬， 不能耐受較大手術(shù)。腹膜后粗大側(cè)支血管連成 片狀者，手術(shù)除需保護這些自發(fā)性側(cè)支血管外，操作 需十分小心，如不慎損傷，出血將較難控制。分流術(shù) 不易成功者，通常只能行斷流術(shù)，若脾周也有較多側(cè) 支血管，可能只結(jié)扎脾動脈。 　　

雖然依據(jù)術(shù)前的血流動力學(xué)資料，可對門靜脈高壓癥手術(shù)方式做出較為準(zhǔn)確的選擇，但需結(jié)合術(shù) 中探查所見和門靜脈壓力再測定，重新評估和決策。 筆者單位常規(guī)采用自由門靜脈壓力（ｆ ｒ ｅ ｅｐｏ ｒ ｔ ａ ｌｐｒ ｅ ｓ  ｓ ｕｒ ｅ ，ＦＰＰ）動態(tài)測定，以助手術(shù)方式選擇。 　　

依據(jù)術(shù)中壓力變化選擇手術(shù)方式，首先必須保 證ＦＰＰ測定結(jié)果準(zhǔn)確。傳統(tǒng)的經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈穿 刺插管，導(dǎo)管不易進入腸系膜上靜脈-門靜脈，且每 次取零點和采用水柱法讀取數(shù)據(jù)不可靠，結(jié)果誤差 較大。筆者單位采用經(jīng)結(jié)腸中靜脈右支插管至腸系 膜上靜脈-門靜脈，操作十分容易，導(dǎo)管插入至腸系 膜上靜脈-門靜脈的長度容易控制，約為１５ｃ ｍ。此 外，將導(dǎo)管連接壓力換能器，零點固定在下腔靜脈水 平，可動態(tài)觀察壓力變化。除零點可能稍有誤差外， 不同手術(shù)階段變化結(jié)果不受影響。ＦＰＰ測定時段在 開腹后、脾動脈結(jié)扎后、脾切除后、分流后和斷流后。

２． １　斷流術(shù) 　　

斷流術(shù)的合理性在于其直接針對引起出血的曲 張靜脈，手術(shù)較簡單，同時維持了門靜脈向肝血流。 但斷流術(shù)也存在一定弊端， 如術(shù)后門靜脈系統(tǒng)壓力仍 高， 不可避免地形成脾 門靜脈血栓，術(shù)后遠期形成新 的曲張血管，再出血率較高，為１ ０％～２ ０％。門靜脈 壓力高， 將進一步加重門靜脈高壓性胃病。術(shù)后諸如 腹腔積液、 腹腔感染、 長時間發(fā)熱、 胃腸功能紊亂等并 發(fā)癥多。筆者認(rèn)為： 斷流術(shù)適合于肝臟門靜脈血流灌 注減少量為中等或以下、胃壁無明顯水腫、脾動脈結(jié) 扎后ＦＰＰ≤２ ０ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０． １ ３ ３ｋ Ｐａ ），因斷流 術(shù)后ＦＰＰ會升高２～３ｍｍＨｇ或行脾切除斷流術(shù)后 ＦＰＰ＜２ ２ｍｍＨｇ者［４］。 　　

目前，斷流術(shù)種類較多。裘法祖教授倡導(dǎo)的賁 門周圍血管離斷術(shù)安全、合理、有效、便捷，在我國已 成為斷流術(shù)的主流手術(shù)方式。近年來，楊鎮(zhèn)教授提 出了選擇性斷流術(shù)，手術(shù)操作同裘法祖教授倡導(dǎo)的 方法，但保留胃左靜脈主干和食管旁靜脈，并保持門 奇靜脈自發(fā)形成分流的完整性，以期降低門靜脈壓 力。然而，筆者發(fā)現(xiàn)：行選擇性斷流術(shù)后，脾靜脈血 栓在向門靜脈主干方向蔓延過程中，可導(dǎo)致胃冠狀 靜脈 食管旁靜脈閉塞，失去分流效果，故該手術(shù)方 式效果還需深入研究。王東等［５］報道了２ ３例保脾斷 流術(shù)的臨床療效，患者平均隨訪４ ５． ５個月（１ ０．０～ ８１． ０個月）， ２ １例采用吻合器離斷吻合食管下段患 者中２例發(fā)生吻合口狹窄，７例術(shù)后再出血，５例死 亡， ３例術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓。雖然作者認(rèn)為保脾 斷流術(shù)在特定患者中，是一種有效的手術(shù)方式；但其 治療效果似乎并不令人滿意。由于保脾斷流術(shù)不能降低門靜脈壓力和糾正脾功能亢進，其在肝硬化門 靜脈高壓癥治療中的地位有待進一步考證。

２． ２　分流術(shù) 　　

分流術(shù)的優(yōu)點在于從根本上分流了部分門靜脈 血流，降低了門靜脈壓力，繼而減輕了食管胃底曲張 靜脈的血流負荷，防止破裂出血。其缺點在于有效 的門體分流，導(dǎo)致肝血流量減少，可能引起肝功能進 一步惡化，肝性腦病發(fā)生率增加。基于肝硬化門靜 脈高壓癥發(fā)病基礎(chǔ)是肝內(nèi)阻力增加和內(nèi)臟血流量增 多，且多數(shù)患者前者作用較大，因此，理論上分流術(shù) 較合理。臨床實踐中門體分流術(shù)適應(yīng)證為：（１）食 管胃底曲張靜脈粗大，且數(shù)目多。（２）肝硬化食管 胃底靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)后復(fù)發(fā)出血。（３）門靜脈 高壓性胃病出血。（４）術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁明顯增厚、水 腫。（５）脾動脈結(jié)扎后 ＦＰＰ＞２０ｍｍＨｇ或行脾切除 斷流術(shù)后ＦＰＰ≥２２ｍｍＨｇ 。

２． ３　聯(lián)合手術(shù) 　　

在門靜脈高壓癥手術(shù)中，若結(jié)扎脾動脈后 ＦＰＰ 未能下降至＜２２ｍｍＨｇ ，就應(yīng)準(zhǔn)備加行分流術(shù)，因為 其后的手術(shù)操作不僅不會降低門靜脈壓力，反而會 使其小幅度上升［４］。脾切除 ＋脾腎靜脈分流 ＋賁 門周圍血管離斷術(shù)最為合理，其可糾正脾功能亢進， 使靜脈曲張減輕或消失。近年來筆者單位簡化斷流 術(shù)操作，即完成脾腎靜脈吻合后，將胃冠狀動靜脈縫 扎，如存在高位異位側(cè)支予以縫扎，而不是將食管下 段及上半胃所有側(cè)支離斷結(jié)扎。這可減少手術(shù)創(chuàng) 傷、術(shù)后出血量等并發(fā)癥，并節(jié)約手術(shù)時間。筆者發(fā) 現(xiàn)：脾切除＋脾腎靜脈分流 ＋賁門周圍血管離斷術(shù) 后，門靜脈主干及分支血管在極大部分患者均有血 栓形成，但血栓極少累及腸系膜上靜脈-脾靜脈-吻 合口。只要吻合口通暢，術(shù)后則無再出血發(fā)生［６］。 此外，該手術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約為１２％，近年基 本無發(fā)生，可能與抗病毒治療有關(guān)。 　　

筆者在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：適合行脾切除門 奇斷流術(shù)的患者＜３０％，約７０％的患者適合行脾腎 靜脈分流＋斷流聯(lián)合手術(shù)，且并發(fā)癥如腹腔積液、感 染和胃動力障礙等明顯較單純斷流術(shù)少。

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，保持引流管通 暢，注意觀察引流量和顏色，無血性液體引出時，于 術(shù)后３～４ｄ拔除引流管。拔管前應(yīng)檢測引流液淀 粉酶含量，以排除是否存在術(shù)中胰尾部誤傷。此外， 還應(yīng)重視以下處理：（１）肝硬化患者肝臟儲備功能下降，術(shù)后需積極行保肝治療。（２）注意防治腹腔 積液。筆者在臨床中觀察到，聯(lián)合行脾腎靜脈分流 ＋斷流術(shù)后，即使血漿Ａｌ ｂ長期＜２ ５ｇ／ Ｌ者，可有下 肢水腫，但無腹腔積液發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為：在肝 硬化門靜脈高壓癥中，門靜脈壓力升高在腹腔積液 形成中起主要作用。分流術(shù)后補充Ａｌ ｂ及少量使用 利尿劑，控制腹腔積液［７］。（３）門靜脈高壓癥術(shù)后 發(fā)熱多見，主要由各類積液引起，如胸腔積液、腹腔 積液感染、膈下積液感染等。其他如導(dǎo)管、血液、呼 吸道或尿路感染，需積極行病原學(xué)檢查，選擇合理抗 菌藥物治療，并行相應(yīng)引流處理。若排除了感染因 素，則可能與門靜脈系統(tǒng)血栓形成有關(guān)，非甾體類抗 炎藥物治療有效。（４）肝硬化門靜脈高壓癥不論采 用何種手術(shù)方式，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成率均相 當(dāng)高。吳婷婷等［６］報道行脾切除＋斷流術(shù)后２周和 ２個月時，血栓形成率可達１ ０ ０％，主要為脾靜脈血 栓，其中４ ８％合并門靜脈主干及分支血栓。血栓形 成主要是術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)狀況改變所 致。不同手術(shù)方式引起的血流動力學(xué)變化不同，血 栓發(fā)生部位亦不同。若肝內(nèi)阻力很高，血流速度緩 慢，則易發(fā)生門靜脈血栓。若門靜脈血流速度快，則 脾靜脈血栓停止在腸系膜上靜脈與門靜脈連接處。 雖然抗凝、祛聚等治療可能減輕門靜脈系統(tǒng)血栓程 度，防止其擴展，加速血栓后再通，但并不能預(yù)防血 栓形成。（５）行脾切除術(shù)后，多數(shù)患者 ＰＬＴ迅速升 高，在２周左右達到峰值，之后逐漸降低。因此，術(shù) 后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血狀態(tài)和ＰＬＴ計數(shù)，尤其是后 者。若 ＰＬＴ＞８ ０ ０×１ ０ ^９／ Ｌ，應(yīng)行抗凝、祛聚治療，包 括口服潘生丁和阿司匹林，靜脈滴注低分子右旋糖 酐、丹參，皮下注射低分子肝素等，可防止血栓進一 步擴展。

我國病毒性肝炎發(fā)病率極高，肝硬化患者眾多， 雖部分患者經(jīng)肝移植得以治愈，但畢竟是少數(shù)，多數(shù) 肝功能尚好或不愿行肝移植的患者仍需行各種非手 術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療。非手術(shù)治療無效時，在相當(dāng)長 一段時間內(nèi)，傳統(tǒng)手術(shù)仍居主導(dǎo)地位。不同患者肝 硬化的病情發(fā)展階段不同，治療方案也應(yīng)不同，應(yīng)強 調(diào)個體化治療。因沒有一種手術(shù)方式可適合所有患 者，若手術(shù)方式選擇不合理，可能對患者造成災(zāi)難性 的后果。因此，筆者強調(diào)：依據(jù)門靜脈血流動力學(xué)狀 況選擇合理手術(shù)方式，才能使患者最大獲益；完善的 術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)血流動力學(xué)變化選擇合適手術(shù)方式， 積極的術(shù)后處理，才能獲得最佳治療效果。

參考文獻（略）

（收稿日期：2016-04-26）

（本文編輯：王雪梅）