由于本病的分型，以及視脫(突)出髓核在椎管內(nèi)的位置不同，其所引起的類型較多，以致癥狀與體征差異較大，因此所需鑒別的疾患亦較多。根據(jù)近50年的臨床經(jīng)驗，建議：

　　第一步，首先確定患者所表現(xiàn)出的疼痛特征是否屬于根性痛。腰椎間盤突出癥患者的疼痛應(yīng)是根性痛，而非干性痛或叢性痛。

　　第二步，根據(jù)患者根性痛的性質(zhì)、特點、部位及影響因素等與其他相似疾患進(jìn)行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當(dāng)然，對個別特殊類型者，再另作辨認(rèn)。有關(guān)根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：①屈頸試驗陽性，可能是椎管內(nèi)病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內(nèi)病變多見。③以環(huán)跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經(jīng)壓痛者，多為坐骨神經(jīng)出口狹窄癥。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經(jīng)出口部壓痛，以盆腔內(nèi)病變居多。

　　以上數(shù)項可在短短數(shù)分鐘內(nèi)完成，加上感覺區(qū)測試、足底麻木區(qū)判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內(nèi)結(jié)束，并為三者的鑒別提供依據(jù)，其可信率在90%以上。再輔以肛門指診、婦科會診、X線攝片、各種化驗及治療試驗等，一般不難鑒別。對下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽性者，應(yīng)考慮為頸腰綜合征。

　　掌握三者的鑒別是對每位矯形外科和神經(jīng)科醫(yī)師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現(xiàn)代技術(shù)，勢必反使診斷工作復(fù)雜化，此在臨床上不乏先例。

　　現(xiàn)將臨床上易與腰椎間盤突(脫)出癥混淆的疾患鑒別如下。

　　1.發(fā)育性腰椎椎管狹窄癥 本病可與腰椎間盤突(脫)出癥伴發(fā)(約占50%以上)。本病的基本癥狀雖與后者有相似之處，但其主要特點是三大臨床癥狀：

　　(1)間歇性跛行：即由于步行引起椎管內(nèi)相應(yīng)椎節(jié)缺血性神經(jīng)根炎，以致出現(xiàn)明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即可重新再行走;之后再次發(fā)作，又需再次休息方可繼續(xù)行走。如此反復(fù)發(fā)作，并有間歇期，故稱為“間歇性跛行”，在腰椎間盤突出癥合并本病時可同時發(fā)生。單純腰椎間盤突出癥雖有時也可出現(xiàn)相類似現(xiàn)象，但其休息后僅稍許緩解，難以完全消失。

　　(2)主客觀矛盾：指此類患者主訴很多，而在體檢時由于檢前候診時的休息而使神經(jīng)根缺血性神經(jīng)根炎癥狀消失，以致無陽性發(fā)現(xiàn)。此與腰椎間盤突出時出現(xiàn)的持續(xù)性根性癥狀及體征明顯不同。

　　(3)腰后伸受限，但可前屈：由于腰后伸時使腰椎椎管內(nèi)有效間隙更加減小而使癥狀加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜歡采取能使椎管內(nèi)容積增大的前屈位。由于這一原因，患者可騎自行車，但難以步行。此與腰椎間盤突出癥者明顯不同。

　　以上幾點一般足以鑒別，對個別不典型或是伴發(fā)者，可采用其他輔助檢查手段，包括磁共振及CT檢查等加以判定。

　　2.坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥 此為引起坐骨神經(jīng)干性痛的常見病，且多見于因腰痛而行重手法推拿術(shù)后者，因此易與腰椎間盤突出癥相混淆，需鑒別(但有時二者可伴存)。本病的主要特點是：

　　(1)壓痛點：位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即“環(huán)跳”穴，并沿坐骨神經(jīng)向下放射達(dá)足底部。有時“奈點”與“腓點”亦伴有壓痛。

　　(2)下肢內(nèi)旋試驗：雙下肢內(nèi)旋時可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處于緊張狀態(tài)，以致該出口處狹窄加劇而引起坐骨神經(jīng)放射痛。腰椎間盤突出癥時則無此現(xiàn)象。

　　(3)感覺障礙：本病時表現(xiàn)為范圍較廣的多根性感覺異常，并多累及足底出現(xiàn)麻木感等。而腰椎間盤突出癥時，則以單根性感覺障礙為主。

　　(4)其他：本病時屈頸試驗陰性，腰部多無陽性體征。對個別鑒別困難者可行其他特殊檢查。

　　因梨狀肌本身病變所致的梨狀肌癥候群較少見，且癥狀與本病相似，不另述。

　　3.馬尾部腫瘤 為臨床上易與中央型腰椎間盤突出癥相混淆的疾患，且后果嚴(yán)重，應(yīng)注意鑒別。二者共同的癥狀特點是：多根性或馬尾神經(jīng)損害，雙下肢及膀胱、直腸癥狀，腰部劇痛及活動障礙等。但馬尾部腫瘤時的以下特點可與腰椎間盤突出癥相鑒別。

　　(1)腰痛：呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥而不能使患者入眠;而腰椎間盤突出癥者平臥休息后即腰痛緩解，且夜間多明顯減輕。

　　(2)病程：多呈進(jìn)行性，雖經(jīng)各種治療仍無法緩解或停止進(jìn)展。

　　(3)腰椎穿刺：多顯示蛛網(wǎng)膜下隙呈完全性阻塞，腦脊液中蛋白含量增高，以及潘氏試驗陽性等。

　　(4)其他：必要時可行磁共振或CTM等檢查確診及判定病變定位;對有手術(shù)指征者，可行椎管探查術(shù)。

　　4.腰段繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎 由于腰椎穿刺、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及脊髓造影的廣泛應(yīng)用，本病近年來已非少見，且其病變差別較大，可引起各種癥狀而易與多種腰部疾患相混淆。如粘連位于脊神經(jīng)根處，則可引起與椎間盤突出癥完全相似的癥狀，在鑒別時應(yīng)注意本病的以下特點：

　　(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。

　　(2)疼痛：多呈持續(xù)性，且逐漸加劇。

　　(3)體征：屈頸試驗多為陰性，直腿抬高試驗可陽性，但抬舉受限范圍小。

　　(4)X線平片：有碘油造影史者，可于X線平片上發(fā)現(xiàn)燭淚狀陰影或囊性陰影。

　　本病可繼發(fā)于椎間盤突出癥后，尤其是病程長者，應(yīng)注意。

　　5.下腰椎不穩(wěn)癥 為老年者的多發(fā)病，尤以女性為多。本病特點如下：

　　(1)根性癥狀：雖常伴有，但多屬根性刺激癥狀。站立及步行時出現(xiàn)，平臥或休息后即緩解或消失，體檢時多無陽性體征發(fā)現(xiàn)。

　　(2)體型：以肥胖及瘦弱兩類體型者多發(fā)。

　　(3)X線平片：動力性平片可顯示椎節(jié)不穩(wěn)及滑脫征(故本病又稱為“假性脊柱滑脫”)。

　　(4)其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等多屬陰性。

　　6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎 亦屬需鑒別的常見病之一。本病特點為：

　　(1)年齡：患者多系55歲以上的老年人，而腰椎間盤突出癥則以中青年患者多見。

　　(2)腰痛：晨起時出現(xiàn)，活動后即消失或減輕，勞累后又復(fù)現(xiàn)。

　　(3)腰部活動：呈僵硬狀，但仍可任意活動，無劇痛。

　　(4)X線平片：顯示典型退變性改變。

　　本病不難鑒別，一般勿需特殊檢查。

　　7.一般性盆腔疾患 為中年以上婦女的常見病，包括附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，致使盆腔內(nèi)壓力增高，刺激或壓迫盆腔內(nèi)骶叢而出現(xiàn)多干性癥狀。其特點如下：

　　(1)性別：90%以上病例見于中年以后女性。

　　(2)癥狀：系多個神經(jīng)干受累癥狀，其中尤以坐骨神經(jīng)干、股神經(jīng)干及股外側(cè)皮神經(jīng)干為多見，陰部內(nèi)神經(jīng)及閉孔神經(jīng)亦可受累及。

　　(3)盆腔檢查：對女性患者應(yīng)請婦產(chǎn)科進(jìn)行內(nèi)診檢查以確定有無婦產(chǎn)科疾患。

　　(4)X線平片：患者易伴發(fā)髂骨致密性骨炎等疾患，應(yīng)注意觀察。

　　8.盆腔腫瘤 雖屬于腹部外科疾患，但骨科亦?？捎龅?，尤其是壓迫坐骨神經(jīng)時易與本病混淆。其特點與前者相似。

　　(1)癥狀：以多干性神經(jīng)癥狀為主。

　　(2)體征：于盆腔內(nèi)(肛門指診等)可觸及腫塊。

　　(3)其他：清潔灌腸后拍片或做鋇劑灌腸檢查以確定腫塊部位。必要時行B型超聲、CT或MRI等檢查。

　　9.腰部扭傷 一般病例易于鑒別，伴有反射性坐骨神經(jīng)痛者易混淆，其鑒別要點為：

　　(1)外傷史：較明確。但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷后，應(yīng)注意。

　　(2)壓痛：多位于腰部肌肉附著點處，且較固定，并伴有活動受限。

　　(3)封閉試驗：對肌肉扭傷處封閉后，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失。

　　(4)其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等多為陰性。

　　10.腰肌筋膜炎 中年人發(fā)病最多。多因肌肉過度運用，或因劇烈活動后出汗受涼而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出現(xiàn)癥狀。患者主要感覺脊背疼痛，常見部位為附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纖維織炎時，竇椎神經(jīng)受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牽涉痛。疼痛常因寒冷和較長時間不活動而加重，亦可與天氣變化和姿勢有關(guān)。運動有助于減輕癥狀。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活動受限。此種腰背痛病程長短不一，短者幾天，長者可數(shù)年，并且常在首次發(fā)病后反復(fù)發(fā)作。

　　檢查時因肌肉保護(hù)性痙攣而出現(xiàn)側(cè)彎和運動受限。在多數(shù)患者能捫到痛性結(jié)節(jié)或有條索感，這在俯臥位檢查時更為清晰。腰背部痛性結(jié)節(jié)常在第3腰椎橫突尖部、髂嵴部和髂后上棘處等。壓迫痛性結(jié)節(jié)，特別是肌肉中的痛性結(jié)節(jié)，可引起局部疼痛并放射至其他部位，如引起下肢牽涉痛。用2%普魯卡因局部封閉則疼痛消失。歸結(jié)纖維織炎的主要表現(xiàn)為：

　　(1)局限性、彌漫性邊界不清的疼痛。

　　(2)局限性軟組織壓痛點。

　　(3)在軟組織捫及結(jié)節(jié)或條索感。

　　11.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂 患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。多在正?；顒訒r突然發(fā)病，患者常訴準(zhǔn)備彎腰取物或轉(zhuǎn)身取物時，突然腰部劇痛，不敢活動。這種疼痛第1次發(fā)作后，可經(jīng)常發(fā)作，1年或1個月內(nèi)可發(fā)病數(shù)次。有腰部慢性勞損史或外傷史者發(fā)病較多，芭蕾舞演員、京劇演員等經(jīng)常腰部練功者，常患腰部小關(guān)節(jié)紊亂。某些患者間歇性發(fā)作可持續(xù)多年，就診時主訴反復(fù)“腰椎脫位”。

　　檢查時脊椎向痛側(cè)側(cè)彎，腰段骶棘肌出現(xiàn)痛側(cè)保護(hù)性痙攣。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有壓痛點。如骶髂關(guān)節(jié)有壓痛，即為腰骶關(guān)節(jié)不對稱所致的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂。反復(fù)發(fā)作的患者，腰椎前屈不受限，而后伸或向健側(cè)彎時即感疼痛加重。直腿抬高試驗可感腰部痛而無坐骨神經(jīng)放射痛，此試驗為陰性。

　　X線腰椎攝片示腰椎側(cè)彎，以及腰椎或椎間盤退變等，但不能發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)半脫位、后關(guān)節(jié)間隙增寬等征象。CT檢查可示小關(guān)節(jié)突有增生、骨贅形成、硬化、關(guān)節(jié)囊周圍鈣化和半脫位等改變。

　　12.腰椎結(jié)核 脊柱是骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率最高的部位，在天津人民醫(yī)院統(tǒng)計的3587例骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占47.28%，其中半數(shù)發(fā)生在腰椎。因此，腰痛為其常見癥狀之一;低位腰椎結(jié)核還可產(chǎn)生腿痛。

　　腰椎結(jié)核患者多有全身結(jié)核中毒癥狀，伴有較長期的腰部鈍痛，多呈持續(xù)性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1處結(jié)核可引起腰5、骶1神經(jīng)根支配區(qū)痛，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)痛。

　　檢查可見腰部保護(hù)性強(qiáng)直，所有活動受限，活動時痛重。后期，椎骨楔形壓縮，進(jìn)而可出現(xiàn)后凸畸形。髂凹部或腰三角處能捫及寒性膿腫。有區(qū)域性感覺、運動障礙，腱反射改變，肌萎縮，只影響一條神經(jīng)根者很少?；灆z查血細(xì)胞沉降率增快。X線平片顯示：椎體相鄰緣破壞，椎間隙變狹，腰大肌影增寬或邊緣不清。對鑒別困難者應(yīng)行MRI檢查，均可確診。

　　13.腰椎椎弓崩裂與腰椎滑脫 除先天性病例外，因外傷或退行性變所致的腰椎滑脫癥，將隨年齡而增加，患者中男性多于女性。發(fā)病部位以腰4～5最常見，其次為腰5～骶1。本病主要表現(xiàn)為腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神經(jīng)痛者占50%，有間歇性跛行者占20%。但在檢查時，腰痛部無明顯畸形，腰椎前屈運動正常、后伸受限。根據(jù)X線平片及MRI檢查易于確診。

　　14.其他疾患 包括各種先天畸形、化膿性脊椎炎、腰椎骨質(zhì)疏松癥、氟骨癥、小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎、腰部脂肪脫垂伴神經(jīng)支卡壓癥、第3腰椎橫突過長畸形、棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷及全身各系統(tǒng)疾患的腰部癥狀等，均應(yīng)注意鑒別。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.腰椎間盤突出癥的臨床癥狀 根據(jù)髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機(jī)體狀態(tài)和個體敏感性等不同，其臨床癥狀可以相差懸殊。因此，對本病癥狀的認(rèn)識與判定，必須全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷?，F(xiàn)就本病常見的癥狀闡述如下。

　　(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內(nèi)。

　　①機(jī)制：主要是由于變性髓核進(jìn)入椎體內(nèi)或后縱韌帶處，對鄰近組織(主為神經(jīng)根及竇-椎神經(jīng))造成機(jī)械性刺激與壓迫，或是由于髓核內(nèi)糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺(H物質(zhì))釋放而使相鄰近的脊神經(jīng)根或竇-椎神經(jīng)等遭受刺激引起化學(xué)性和(或)機(jī)械性神經(jīng)根炎之故。

　?、诒憩F(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機(jī)械壓迫所致。持續(xù)時間少則2周，長者可達(dá)數(shù)月，甚至數(shù)年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由于缺血性神經(jīng)根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經(jīng)根，致使根部血管同時受壓而呈現(xiàn)缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周(而椎管狹窄者亦可出現(xiàn)此征，但持續(xù)時間甚短，僅數(shù)分鐘)。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。

　　(2)下肢放射痛：80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達(dá)95%以上。

　?、贆C(jī)制：與前者同一機(jī)制，主要是由于對脊神經(jīng)根造成機(jī)械性和(或)化學(xué)性刺激之故。此外，通過患節(jié)的竇椎神經(jīng)亦可出現(xiàn)反射性坐骨神經(jīng)痛(或稱之為“假性坐骨神經(jīng)痛”)。

　?、诒憩F(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部;一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經(jīng)的張應(yīng)力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側(cè)臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過對硬膜囊的牽拉使對脊神經(jīng)的刺激加重(即屈頸試驗)，因此患者頭頸多取仰伸位。

　　放射痛的肢體多為一側(cè)性，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。

　　(3)肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經(jīng)根序列數(shù)。

　　(4)肢體冷感：有少數(shù)病例(約5%～10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故。臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)手術(shù)后當(dāng)天患者主訴肢體發(fā)熱的病例，與此為同一機(jī)制。

　　(5)間歇性跛行：其產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)基礎(chǔ);對于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。

　　(6)肌肉麻痹：因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經(jīng)所支配的脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及姆長伸肌等受累引起的足下垂癥為多見，其次為股四頭肌(腰3～4脊神經(jīng)支配)和腓腸肌(骶1脊神經(jīng)支配)等。

　　(7)馬尾神經(jīng)癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。

　　(8)下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤突出癥，當(dāng)腰2、3、4神經(jīng)根受累時，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出癥患者也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現(xiàn)率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。

　　(9)患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮?；蚴怯捎诩と橇俗蹬缘慕桓猩窠?jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓者較腰5神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術(shù)后，肢體即出現(xiàn)發(fā)熱感。

　　(10)其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。

　　2.腰椎間盤突出癥的體征

　　(1)一般體征：主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括：

　?、俨綉B(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負(fù)重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。

　　②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數(shù)病例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。

　　③脊柱側(cè)凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè);反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲(圖1)。實際上，此僅為一般規(guī)律，尚有許多因素，包括脊神經(jīng)的長度、椎管內(nèi)創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)程度、突出物距脊神經(jīng)根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側(cè)凸的方向。

　?、軌和醇斑低矗簤和醇斑低吹牟课换旧吓c病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁相當(dāng)于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側(cè)支受刺激之故。此外，叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性疼痛。合并腰椎椎管狹窄癥時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。

　?、菅炕顒臃秶焊鶕?jù)是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動受限;合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。

　?、尴轮×凹∥s：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側(cè)對比觀察并記錄之，再于治療后再加以對比。

　?、吒杏X障礙：其機(jī)制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達(dá)80%以上，其中后型者達(dá)95%。早期多表現(xiàn)為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者并不多見，因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較小;但如果馬尾神經(jīng)受累(中央型及中央旁型者)，則感覺障礙范圍較廣泛。

　?、喾瓷涓淖儯阂酁楸静∫装l(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰5脊神經(jīng)受損時對反射多無影響。第1骶神經(jīng)受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。

　　(2)特殊體征：指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：

　?、偾i試驗(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達(dá)95%以上。其機(jī)制主要是由于屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。

　?、谥蓖忍Ц咴囼灒夯颊哐雠P，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測量被動抬高的角度并與健側(cè)對比，此稱為直腿抬高試驗。本試驗自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認(rèn)。本試驗對愈是下方的神經(jīng)根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。

　　在正常情況，下肢抬舉可達(dá)90°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對比;雙側(cè)者，一般以60°為正常和異常的分界線。

　?、劢≈Ц咴囼?又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健側(cè)肢體直腿抬高時，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動。當(dāng)患側(cè)椎間盤突出在神經(jīng)根的腋部時，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性(圖2)。

　　④Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下，再將膝關(guān)節(jié)伸直到180°，在此過程中如患者出現(xiàn)下肢后方放射性疼痛，則為陽性。其發(fā)生機(jī)制主要是由于伸膝時使敏感的坐骨神經(jīng)遭受刺激、牽拉之故。

　　⑤直腿抬高加強(qiáng)試驗：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗達(dá)陽性角度時(以患者訴說肢體放射痛為準(zhǔn))，再將患肢足部向背側(cè)屈曲以加重對坐骨神經(jīng)的牽拉。陽性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。

　?、扪雠P挺腹試驗：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽性。

　?、吖缮窠?jīng)牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用于檢測腰4～5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達(dá)85%以上。

　?、嗥渌囼灒褐T如奈神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗、下肢旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋或外旋)試驗等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。

　　現(xiàn)將常見部位的腰椎間盤突出癥具有定位意義的癥狀與體征列于表1。表2為中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。

　　3.腰椎間盤突(脫)出癥的分型 根據(jù)髓核突(脫)出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。

　　(1)椎體型：即指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進(jìn)入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認(rèn)為此型少見，實際上，如能對腰痛患者進(jìn)行全面檢查，此型患者不低于10%;尸體解剖材料表明此型所占比例可高達(dá)35%。此型又可分為：

　?、偾熬壭停褐杆韬舜┤胱刁w邊緣(以下一椎體的前上緣為多見)，使該邊緣出現(xiàn)一個三角形骨塊樣外觀(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時有發(fā)生)。本型臨床上較多見，曲綿域(1982)在102位體操運動員中發(fā)現(xiàn)有32例，占31.3%，較一般3%～9%的發(fā)生率為高，可能與此組運動員的訓(xùn)練方式及活動量等有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制主要是腰背部后伸，椎間隙內(nèi)壓力增高，髓核向前移位并突入椎體(圖3A)。

　　視脫出后的病程不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，后期可構(gòu)成椎體邊緣骨贅的一部分。

　?、谡行停褐杆韬舜怪被蚪怪睜钕蛏匣蛳蛳麓┻^軟骨板進(jìn)入椎體中，并形成Schmorl結(jié)節(jié)樣改變(圖3B)。因臨床上癥狀輕微或無癥狀，因此不易診斷，尸檢發(fā)現(xiàn)者約在15%～38%之間。

　　突出物可大可小，大者易被X線或CT、磁共振檢查所發(fā)現(xiàn)，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。

　　(2)椎管型：或稱后型，指髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向突出者。脫出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”;穿過后縱韌帶抵達(dá)椎管內(nèi)者，則稱“椎間盤脫出”。

　　根據(jù)突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型(圖4)。

　?、僦醒胄停褐竿?脫)出物位于椎管前方正中央處者，主要引起對馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫。個別病例髓核可穿過硬膜囊壁進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。本型在臨床上主要表現(xiàn)為雙側(cè)下肢及膀胱、直腸癥狀。其發(fā)生率約為2%～4%。

　?、谥醒肱孕停褐竿?脫)出物位于中央，但略偏向一側(cè)者。臨床上以馬尾神經(jīng)癥狀為主，同時可伴有根性刺激癥狀。其發(fā)生率略高于前者。

　?、蹅?cè)型：指突出物位于脊神經(jīng)根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫癥狀;為臨床上最為多見者，約占80%左右。故提及本病的癥狀、診斷及治療等時，大多按此型進(jìn)行闡述。

　　④外側(cè)型：突出物位于脊神經(jīng)根的外側(cè)，多以“脫出”形式出現(xiàn)，因此不僅有可能壓迫同節(jié)(內(nèi)下方)脊神經(jīng)根，髓核亦有機(jī)會沿椎管前壁上移而壓迫上節(jié)脊神經(jīng)根。因此，如行手術(shù)探查，應(yīng)注意檢查。臨床上較少見，約占2%～5%左右。

　　⑤最外側(cè)型：即脫出的髓核移行至椎管前側(cè)方，甚至進(jìn)入根管或椎管側(cè)壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術(shù)中檢查時仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發(fā)生率僅為1%左右。

　　【診斷】

　　對典型病例的診斷，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。但對于非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易于誤診，應(yīng)注意防止。

　　1.一般病例的診斷

　　(1)詳細(xì)的病史。

　　(2)仔細(xì)而全面的體格檢查，并應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　(3)腰部的一般癥狀。

　　(4)特殊體征。

　　(5)腰椎X線平片及其他拍片。

　　(6)酌情選用磁共振、CT、超聲波檢查及肌電圖檢查等。

　　(7)非不得已，一般不宜選用脊髓造影;椎間盤造影因易將診斷引入歧途，原則上不采用。

　　2.特殊類型椎間盤突(脫)出癥的診斷

　　(1)中央型：臨床上并非少見，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點除前述各項外，主要依據(jù)以下特點：

　?、倬哂旭R尾神經(jīng)受累癥狀：包括雙下肢的感覺、運動功能及膀胱、直腸功能障礙。

　?、谡玖r及白天癥狀明顯，臥床時及夜晚癥狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。

　?、垩荡┐蹋猴@示奎氏試驗多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現(xiàn)完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

　?、躆RI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽性發(fā)現(xiàn)。

　　(2)椎體型(前緣型)腰椎間盤突出癥：根據(jù)下述特點進(jìn)行確診：

　?、倥R床癥狀：與腰椎間盤病(盤源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感;一般無根性癥狀。

　　②X線片顯示典型所見：前緣型于側(cè)位X線片上見椎體前緣有一三角形骨塊;正中型則顯示Schmorl結(jié)節(jié)樣改變。

　　③CT及磁共振檢查：有助于本型的確診，應(yīng)常規(guī)檢查。

　　(3)高位腰椎間盤突(脫)出癥：指腰3以上椎節(jié)，即腰1～2和腰2～3者，其發(fā)生率約占全部病例的1%～3%。對其診斷主要依據(jù)：

　?、俑呶谎股窠?jīng)根受累癥狀：包括股四頭肌無力、萎縮，大腿前方(達(dá)膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組癥狀約占60%～80%。

　?、谘堪Y狀：80%以上病例出現(xiàn)腰部癥狀，并于相應(yīng)椎節(jié)的棘突處有叩擊痛及傳導(dǎo)痛。半數(shù)以上病例于椎旁有壓痛。

　?、劢匕c癥狀：少見，約10%的病例可突然發(fā)生下肢截癱癥狀。因其后果嚴(yán)重，必須重視。

　?、茏巧窠?jīng)癥狀：約20%的病例出現(xiàn)，主要因腰3～4椎節(jié)的脊神經(jīng)受波及所致。

　?、萜渌阂话愣喟闯Ｒ?guī)行磁共振或CT檢查進(jìn)行確診，并應(yīng)注意與脊髓腫瘤的鑒別。

　　(4)腰椎椎間盤病(盤源性腰痛)：近年來發(fā)現(xiàn)其并非少見，好發(fā)于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點是椎節(jié)退變嚴(yán)重，具有損傷性關(guān)節(jié)炎的特征，但少有刺激或壓迫神經(jīng)根者。臨床上主要表現(xiàn)為：

　?、傺矗河址Q為椎間盤源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經(jīng)癥狀，其機(jī)制系椎節(jié)退變后對局部竇椎神經(jīng)的刺激與壓迫所致，病理性代謝產(chǎn)物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動而使癥狀加劇，尤其是過度前屈和仰伸時;垂直加壓試驗可使疼痛加劇。

　?、谘挡环€(wěn)：在動力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節(jié)的梯形變，并在臨床上表現(xiàn)為腰部活動受限，但卻少有下肢神經(jīng)癥狀。

　?、塾跋駥W(xué)檢查：主要顯示腰椎椎節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎特征，尤以CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2加權(quán)像顯示后纖維環(huán)有高信號區(qū)(high-intensity zone，HIZ)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。

　　④好發(fā)椎節(jié)：以腰4～5椎節(jié)最為多見，其次為腰5～骶1，腰3～4以上甚為少見。

　　(5)其他：指對多椎節(jié)椎間盤突出、最外側(cè)型突出及青少年或高齡椎間盤突出等臨床較少見者，如能注意檢查，并按常規(guī)行磁共振等特殊檢查，一般均可確診。

　　3.定位診斷 通過病史與細(xì)致的體檢不僅能作出腰椎間盤突(脫)出癥的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據(jù)不同神經(jīng)根在受突出椎間盤組織壓迫下所產(chǎn)生的特有的定位癥狀和體征。95%以上的腰椎間盤突出癥發(fā)生在腰4～5或腰5～骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經(jīng)根，主要產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛的各種癥狀;另有1%～2%腰椎間盤突出發(fā)生在腰3～4椎間隙，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股神經(jīng)痛癥狀。