|
導(dǎo)語(yǔ) 在2016年6月25日北京CRRT學(xué)術(shù)年會(huì)上，來(lái)自河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科的劉冰教授向我們?cè)敿?xì)介紹了CRRT在重度高鈉血癥的應(yīng)用。
中毒高鈉血癥指的是血鈉大于160mmol/L。高鈉血癥的死亡率很高，為40%-79%，存活者60%留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。重度高鈉血癥的病因主要包括糖尿病患者重癥感染、膿毒癥、神經(jīng)源性高滲透壓癥、醫(yī)源性因素等。出現(xiàn)重度高鈉血癥時(shí)，血晶體滲透壓顯著增高，引起細(xì)胞脫水，特別是腦細(xì)胞，導(dǎo)致神經(jīng)功能失常，嚴(yán)重者可致死亡。 會(huì)上，劉教授提出，“重度高鈉血癥的管理分三種情況，若是高鈉伴有低血容量則以補(bǔ)為主，若是高鈉伴有高血容量則以排為主，若是高鈉伴有正常血容量則須補(bǔ)排結(jié)合?！眹?yán)重低血容量時(shí)，開(kāi)始首選0.9%氯化鈉溶液。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)用0.45%氯化鈉溶液或5%的葡萄糖溶液以進(jìn)一步降低血鈉濃度。此外，要注意鉀的補(bǔ)充，當(dāng)尿量每小時(shí)大于30ml，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。若有代謝性酸中毒，應(yīng)以碳酸氫鈉適當(dāng)糾正。 重度高鈉血癥補(bǔ)液時(shí)應(yīng)先快后慢，開(kāi)始的4-6h補(bǔ)液速度可較快，占總補(bǔ)液量的1/3-1/2，其余部分在以后24-48h內(nèi)給予?？傃a(bǔ)液量的2/3可在24h內(nèi)給予。發(fā)病急者可較快糾正，發(fā)病緩者不要糾正過(guò)快。因?yàn)檠c下降過(guò)快可引起腦水腫，故血鈉下降速度為每小時(shí)0.5mmol/L，不超過(guò)1mmol/L。發(fā)病時(shí)間不明確血鈉下降速度最大不超過(guò)每小時(shí)0.5mmol/L。24h血鈉下降不超過(guò)10-12mmol/L。48小時(shí)不超過(guò)25mmol/L。目前重度高鈉血癥補(bǔ)液也存在以下很多問(wèn)題：過(guò)快糾正高鈉血癥加重腦水腫導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷；輸注大量等滲或低滲液體，一定程度上增加溶血的危險(xiǎn)；常規(guī)補(bǔ)液治療起效慢、血鈉降低不穩(wěn)定；危重患者胰島素抵抗，5%葡萄糖輸入時(shí)不超過(guò)300ml/L；頑固性脫水導(dǎo)致高鈉血癥不易糾正；高血糖引起溶質(zhì)利尿作用，腎臟排尿量必定大大增加等。 劉教授認(rèn)為，“對(duì)于重度高鈉血癥，CRRT運(yùn)用階梯式鈉濃度置換液進(jìn)行治療有不可替代的優(yōu)勢(shì)。因此要重視CRRT在重度高鈉血癥中的應(yīng)用。”血鈉下降速度可通過(guò)置換液鈉離子濃度及置換液的速度調(diào)整。CRRT可平穩(wěn)、緩慢降低血鈉，避免血鈉下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫加重，避免大量補(bǔ)液，降低心衰、肺水腫發(fā)生率。CRRT可排出體內(nèi)多余水分，減輕組織水腫，清除多種炎癥性介質(zhì)和毒性物質(zhì)，減輕炎癥因子對(duì)臟器的損害。置換液可不加溫，患者體溫保持在36℃左右，低溫利于保護(hù)腦組織。 CRRT治療開(kāi)始指征為：重度高鈉血癥伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；危重癥患者存在心、腎功能不全；高鈉伴有高血容量；傳統(tǒng)治療24h后血鈉未下降或升高。CRRT治療的停止指征為血鈉濃度≤150mmol/L。為了防止血鈉迅速降低帶來(lái)的副作用，應(yīng)根據(jù)患者血鈉濃度控制調(diào)整置換液濃度。置換液鈉濃度應(yīng)和患者血鈉濃度相差＜10-15mmol/L。如有嚴(yán)重代酸，每升置換液另配5%碳酸氫鈉20ml，提高置換液鈉濃度10mmol/L。另外，可通過(guò)控制置換液的速度，控制血鈉下降速度。治療過(guò)程中每4h監(jiān)測(cè)一次血鈉濃度。置換液濃度每4h下降2mmol/L，直至150mmol/L。血鈉超過(guò)160mmol/L，血鈉下降速度每小時(shí)0.5mmol/L。血鈉低于160 mmol/L，血鈉下降速度每小時(shí)1mmol/L。4h血鈉下降不超過(guò)10-12mmol/L。48小時(shí)不超過(guò)25mmol/L。 最后，劉教授強(qiáng)調(diào)，“CRRT對(duì)重度高鈉血癥有良好的療效，可緩慢、平穩(wěn)降低血鈉，減少并發(fā)癥，是治療重度高鈉血癥的有效途徑之一。因此必須重視CRRT在重度高鈉血癥中的臨床應(yīng)用。且CRRT要從適應(yīng)癥、稀釋方法、置換液配置、血鈉的下降速度、抗凝技術(shù)等嚴(yán)格把控?！?/span>   |
|
|
來(lái)自： limingxin1969 > 《CRRT》
