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編者按 對于“急性冠狀動脈綜合征（ACS）合并心房顫動患者行PCI術(shù)后是應(yīng)該進行三聯(lián)抗栓還是雙聯(lián)抗栓”一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點。2015年ESC大會上，挪威Dan ATAR教授與瑞士Peter BUSER教授就此論題進行了激烈的辯論。ATAR教授認(rèn)為，房顫患者PCI術(shù)后早期抗栓治療策略對再血管化治療后的心肌保護至關(guān)重要；而BUSER教授語出驚人，認(rèn)為三聯(lián)抗栓治療增加的出血事件風(fēng)險可能更加致命。那么時隔1年，2016年ESC大會上，關(guān)于該類患者的抗栓治療又有什么變化呢? 新指南發(fā)布：雙聯(lián)治療抗栓治療地位提高 本次ESC大會發(fā)布了《2016 年歐洲心房顫動管理指南》，來自意大利天主教大學(xué)醫(yī)院的Felicita Andreotti分享了關(guān)于ACS合并房顫患者行PCI術(shù)后的抗血小板治療。 Felicita Andreotti指出，在WOEST試驗中，患者以1:1 隨機分為雙聯(lián)抗栓治療組（口服抗凝藥維生素K拮抗劑+ 氯吡格雷75 mg/d）和三聯(lián)抗栓治療組（口服抗凝藥維生素K拮抗劑+ 氯吡格雷75 mg/d+ 阿司匹林80 mg/d），其中置入裸金屬支架的患者藥物治療至少持續(xù)服用1個月，置入藥物洗脫支架的患者需治療1年，隨訪1年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗栓治療顯著減少輕微出血（皮膚）決定的主要出血事件、不增加支架血栓形成風(fēng)險以及卒中和心肌梗死風(fēng)險，同時患者的重要不良轉(zhuǎn)歸事件也更少。 三聯(lián)治療增加出血風(fēng)險，但是對于高缺血風(fēng)險的患者（分支病變、左主干病變）需要延長三聯(lián)抗栓時間，那么三聯(lián)抗栓的最佳治療時間應(yīng)該是多久？對此，F(xiàn)elicita Andreotti又分享了ISAR-TRIPLE 研究的結(jié)果。ISAR-TRIPLE 研究納入614例植入藥物洗脫支架的患者，并隨機分為氯吡格雷6周組和6個月組。6周組是進行6周三聯(lián)治療（阿司匹林75~100 mg/d + 氯吡格雷75 mg/d + 維生素 K 拮抗劑）后停用氯吡格雷（繼續(xù)阿司匹林75~100 mg/d和維生素K拮抗劑），6個月組除三聯(lián)治療時間為6個月外，其他同6周組，隨訪9個月。研究表明，隨訪9個月后，兩組主要復(fù)合終點（死亡、心梗、ST段改變和卒中）、缺血性結(jié)局或 TIMI 嚴(yán)重出血均無明顯差異，即使用三聯(lián)抗栓治療6個月，與治療6周相比，既不增加嚴(yán)重出血事件，也不增加缺血性事件。 因此，在2016年房顫指南對患者合用口服抗凝藥物及抗血小板藥物的建議中，雙聯(lián)抗栓治療的地位有所提高，同時三聯(lián)抗栓治療時間一般也是控制在6個月之內(nèi)，具體使用多長時間，應(yīng)綜合評估出血或缺血風(fēng)險以及支架類型等因素作決定。 深入解讀：新指南更加關(guān)注出血風(fēng)險 ESC大會上我們針對新發(fā)布的《2016年歐洲心房顫動管理指南》采訪了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院楊新春教授。楊教授強調(diào)，新指南突出了對抗血小板治療出血風(fēng)險的高度警惕和預(yù)防。雖然抗血小板藥物在房顫患者預(yù)防卒中方面地位明顯下降，但是新指南指出，在急性冠脈綜合征（ACS）或者冠心病介入合并房顫的患者中，仍然需要抗凝藥和抗血小板藥聯(lián)合使用。 本屆ESC年會特別關(guān)注了房顫患者抗血小板治療的出血并發(fā)癥，并從房顫治療的角度上增加了對出血風(fēng)險的評估和應(yīng)對措施，包括新型口服抗凝劑的推出以及在冠脈介入的房顫患者中雙聯(lián)抗血小板治療時間的縮短，都是是為了降低出血風(fēng)險。尤其是房顫合并急性冠脈綜合征患者既要接受抗凝又要接受抗血小板治療，這類患者出血發(fā)生率更高。對此，新指南比較明確地表示要盡量縮短三聯(lián)抗栓治療時間，對出血風(fēng)險較高的患者只需給于一個月的三聯(lián)抗血小板治療，之后應(yīng)用抗凝藥物和氯吡格雷長期維持治療。 另外，新指南在P2Y12受體拮抗劑中只推薦了氯吡格雷，沒有推薦其他新型P2Y12受體拮抗劑。一方面是因為新型P2Y12受體拮抗劑應(yīng)用的臨床證據(jù)不足；另一方面是新型P2Y12受體拮抗劑，比如普拉格雷，在臨床上有增加出血的風(fēng)險。替格瑞洛雖然沒有增加出血風(fēng)險，但臨床上觀察到它有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，而接受抗凝治療的房顫患者最擔(dān)心的就是發(fā)生顱內(nèi)出血。基于這些考慮，在抗凝藥物聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑的治療中，新指南只推薦了氯吡格雷。另外，新指南推薦在雙聯(lián)治療（口服抗凝藥物+阿司匹林75~100 mg/d/氯吡格雷75 mg/d）1年后開始抗凝類藥物單一治療；若患者出血風(fēng)險較高，雙聯(lián)治療半年后即開始抗凝藥物單一治療，這也體現(xiàn)了新指南對出血風(fēng)險的高度警惕和預(yù)防。 指南推薦：氯吡格雷——唯一被推薦的P2Y12受體拮抗劑 縱觀2015年和2016年ACS合并房顫行PCI的患者治療指南，雙聯(lián)抗栓治療方案逐漸占據(jù)越來越重要的位置，而氯吡格雷是唯一被推薦的P2Y12受體拮抗劑。 ★ 對于非ST段抬高急性冠脈綜合征和房顫且CHA2DS2-VASc評分=1的男性或評分=2的女性患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）；（ IIa， C） ★ 如果出血風(fēng)險較低（HAS-BLED≤2），可以考慮在維持口服抗凝藥、 阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)療法6個月后行口服抗凝藥+阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d維持治療12個月;（ IIa， C） ★ 如果出血風(fēng)險較高（HAS-BLED≥2），不管植入支架的類型如何，均應(yīng)考慮在維持口服抗凝藥+阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三聯(lián)療法1個月后行口服抗凝藥+阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d維持治療1 個月；（ IIa， C） ★ 對于部分特殊患者（HAS-BLED≤2且支架內(nèi)血栓形成低風(fēng)險），可以考慮將三聯(lián)療法更換為口服抗凝藥、氯匹格雷75 mg/d雙聯(lián)療法；（ IIb， B） ★ 不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（ III， C） ★ 穩(wěn)定性冠心病合并房顫，并伴有卒中風(fēng)險的患者，在支架置入術(shù)后推薦使用口服抗凝藥+阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三聯(lián)抗栓治療一個月；（ IIa， B） ★ ACS合并房顫，且有卒中風(fēng)險的患者，在支架置入術(shù)后推薦使用口服抗凝藥+阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三聯(lián)抗栓治療1至6個月；（ IIa， C） ★ ACS合并房顫，且有卒中風(fēng)險但未行支架置入的患者，推薦使用口服抗凝藥+阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)治療12個月；（ IIa， C） ★ 聯(lián)合抗凝和抗血小板的治療，尤其是三聯(lián)抗栓治療方案，時程應(yīng)該盡量縮短，同時平衡冠狀動脈的缺血及出血風(fēng)險；（ IIa， B） ★ 在某些患者中，口服抗凝藥+氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)抗栓治療方案可能可以替代三聯(lián)抗栓治療方案。（ IIb， C） （來源：《國際循環(huán)》編輯部） |
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