2005 年第 65 題 內(nèi)科學(xué) A 型題

患者，52 歲，急性起病，寒戰(zhàn)、高熱，全身衰弱，痰稠呈磚紅色膠凍狀，胸部 X 線檢查結(jié)果為右側(cè)肺可見實質(zhì)陰影及蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜。下列哪項診斷和治療最適合

A. 金黃色葡萄球菌肺炎，選用萬古霉素治療

B. 軍團菌肺炎，選用紅霉素治療

C. 支原體肺炎，選用紅霉素治療

D. 厭氧菌肺炎，選用青霉素 G 治療

E. 肺炎克雷伯桿菌肺炎，選用半合成廣譜青霉素加氨基糖苷類治療

作者：天天師兄

題目解析

1. 通過題眼「磚紅色膠凍狀痰」迅速鎖定大綱要求的疾病——肺炎克雷伯桿菌肺炎。

2. 將肺炎克雷伯桿菌肺炎代入題干進行驗證。年齡 52 歲符合（該病發(fā)病年齡較大），臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、全身衰弱符合（該病癥狀較重），痰液特點符合（磚紅色膠凍狀痰、痰液濃稠），輔助檢查符合（X 線檢查見蜂窩肺、葉間隙下墜）。

3. 排除其余各選項以便更加確定所選答案。金葡菌肺炎的痰液特點是膿痰帶血，X 線檢查常見空洞，具有易變性。軍團菌肺炎的痰液特點是痰液較少，X 線檢查常見斑片狀影。支原體肺炎的發(fā)病年齡較小，起病較緩，痰液特點是痰液較少，X 線檢查常見斑片狀影。厭氧菌肺炎的痰液特點是有臭味，X 線檢查常見空洞。

4. 肺炎克雷伯桿菌屬于 G^- 桿菌，治療首選氨基糖苷類（如慶大霉素）治療。

本題答案

E

考點講解

【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（四）呼吸系統(tǒng)疾病 6. 肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎、軍團菌肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎及病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】

音頻講解請點擊這里哦

1. 肺炎的非典型病原體是指軍團菌、支原體、衣原體，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素）進行治療。

2. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見的病原體是肺炎鏈球菌。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）包括無感染高危因素、有感染高危因素者，其各自常見的致病菌如下圖：

3. 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是

符合 1 項主要標(biāo)準(zhǔn)或 3 項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者。

（1）主要標(biāo)準(zhǔn)包括

① 需要有創(chuàng)機械通氣；

② 感染性休克需要血管收縮劑治療。

（2）次要標(biāo)準(zhǔn)包括

① 呼吸頻率 ≥ 30 次/分；

② 氧合指數(shù) ≤ 250；

③ 氮質(zhì)血癥 BUN ≥ 7 mmol/L；

④ 白細胞減少 WBC < 4="" ×="">10⁹ /L；

⑤ 血小板減少 PLT < 10="" ×="">10⁹ /L；

⑥ 體溫降低 T < 36="">

⑦ 多肺葉浸潤；

⑧ 意識障礙；

⑨ 低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。

4. 評估肺炎嚴(yán)重程度的依據(jù)

① 局部炎癥程度；

② 肺部炎癥的播散；

③ 全身炎癥反應(yīng)程度。

5. 確定病原體的檢查方法

①痰液檢查是最常用的方法，痰定量細菌培養(yǎng)致病菌濃度≧107cfu/ml 可認為是肺部感染的致病菌。

②經(jīng)皮細針吸檢是最有價值的方法（敏感性、特異性高），但為有創(chuàng)檢查，臨床不常使用。

③胸水培養(yǎng)對肺部真菌感染的診斷價值最大。

6. 細菌性肺炎的特點總結(jié)如下表：

7. 間質(zhì)性肺炎的特點總結(jié)如下表：

技巧：軍團菌肺炎和支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、X 線檢查均相似，主要通過發(fā)病年齡、起病緩急進行鑒別。軍團菌肺炎的發(fā)病年齡較大、起病較急，而支原體肺炎的發(fā)病年齡較小、起病較緩。

思考題

為什么肺炎鏈球菌肺炎幾乎不形成空洞？