日前有媒體報(bào)道，醫(yī)檢結(jié)果互認(rèn)在醫(yī)院遭遇了“軟抵制”，許多患者都經(jīng)歷過看同一種病，跑不同的醫(yī)院，各家醫(yī)院CT、B超、血項(xiàng)等檢查結(jié)果互不相認(rèn)，不斷重復(fù)檢查，檢查結(jié)果卻都是一樣的。據(jù)此認(rèn)為國家政策在貫徹落實(shí)過程中走樣，重復(fù)檢查不斷發(fā)生。

　　據(jù)了解，相較于其他檢查單，人們更希望大型醫(yī)用設(shè)備檢查單順利互認(rèn)。因?yàn)檫@部分收費(fèi)高、患者負(fù)擔(dān)重。而恰恰這一塊是檢查互認(rèn)的難點(diǎn)，因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療軟實(shí)力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到。

　　隨著大型檢查設(shè)備在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及，常有病人就醫(yī)時(shí)在縣級(jí)醫(yī)院做一次CT，到地級(jí)醫(yī)院再做一遍，到省級(jí)又做一遍，到北京還要重做?？匆粋€(gè)病做4次CT，加大了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)“看病貴”起到推波助瀾的作用。這樣看起來，實(shí)行影像檢查互認(rèn)制度確實(shí)非常有必要，也是急需改革的內(nèi)容之一。然而，我國有些醫(yī)改措施就好比一團(tuán)繩子，表面看上去很簡單，一抖摟一團(tuán)亂麻出來了。阻礙影像檢查互認(rèn)的技術(shù)瓶頸不少，據(jù)本人的經(jīng)驗(yàn)，外地病人到我院申請(qǐng)會(huì)診，隨身帶來在當(dāng)?shù)嘏牡钠蛹s有2/3不合格，到北京就醫(yī)不得不重做。從技術(shù)角度講，推行影像檢查單互認(rèn)至少需要先出臺(tái)4個(gè)指南。

　　首先，設(shè)備質(zhì)控指南。影像互認(rèn)的前提是設(shè)備都要合格，需要質(zhì)控作為保障。在發(fā)達(dá)國家，放射科技師每天早上做的第一件事是掃描體模（體模是對(duì)設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量校準(zhǔn)的工具），在體模掃描證明設(shè)備合格后，才能開始用于檢查患者。若設(shè)備出現(xiàn)偏差，則需要進(jìn)行校正，使之達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重誤差。

　　發(fā)達(dá)國家生產(chǎn)廠家在賣設(shè)備時(shí)，必須附帶進(jìn)行質(zhì)量控制的硬件（如體模）和相應(yīng)運(yùn)行軟件，價(jià)格大約是設(shè)備總價(jià)的10%。以CT為例，若售價(jià)200萬美元，質(zhì)控附件約值20萬美元。由于我國沒有此方面的要求，廠家都將之取消。沒有設(shè)備的質(zhì)控，我們?nèi)庋塾^察圖像能否達(dá)到診斷要求不清楚。這是制約影像檢查互認(rèn)的基礎(chǔ)性因素。國家應(yīng)該委托學(xué)術(shù)界制訂設(shè)備質(zhì)控指南，強(qiáng)制要求實(shí)施設(shè)備質(zhì)控，定期進(jìn)行督查落實(shí)。

　　其次，技師實(shí)施掃描技術(shù)操作指南。該指南可使全國的影像技師，無論在何時(shí)、何地實(shí)施同一個(gè)檢查項(xiàng)目時(shí)，都要按照相同的標(biāo)準(zhǔn)操作流程和檢查方案完成檢查。尤其磁共振成像（MRI）的檢查技術(shù)種類多、掃描脈沖序列多、掃描參數(shù)多、成像方位多，操作非常復(fù)雜。若不按照相同操作指南完成掃描，根本無法互認(rèn)，并作出正確的診斷和鑒別診斷。

　　從某種意義上講，技師的水平?jīng)Q定了操作水平。目前我國技師水平參差不齊，尤其在許多大型醫(yī)院，通常是醫(yī)生帶著技師完成掃描。超聲科醫(yī)生通常是自己一邊操作，一邊看圖像，因?yàn)槭忠粍?dòng)，探頭就跟著動(dòng)，診斷會(huì)發(fā)生偏差，所以不敢僅根據(jù)別人做的圖像來寫診斷報(bào)告。

　　第三，醫(yī)生的影像診斷指南。應(yīng)該在國家層面出臺(tái)各科疾病的影像診斷指南，使全國的影像科醫(yī)生遵循指南完成圖像判讀，發(fā)出診斷報(bào)告。

　　第四，各臨床科室醫(yī)生的開單指南。目前，我國臨床醫(yī)師不太會(huì)開檢查單，常見到臨床醫(yī)生同時(shí)提出若干種影像檢查的申請(qǐng)單，造成濫用和不合理檢查。以申請(qǐng)CT檢查為例，是僅作平掃還是平掃加增強(qiáng)掃描，還是增加CT血管成像等，開單時(shí)應(yīng)該說明。MRI更為復(fù)雜，有普通的T1、T2加權(quán)像，還有擴(kuò)散、灌注、波譜、擴(kuò)散張量成像、功能成像等，如果不能準(zhǔn)確選擇，則既浪費(fèi)了時(shí)間和金錢，又沒有解決診斷問題。

　　有些臨床醫(yī)生擬診腫瘤直接申請(qǐng)PET檢查，實(shí)際應(yīng)該遵循優(yōu)選檢查路線，逐步檢查。例如：擬診腹部腫瘤，應(yīng)首選B超，再選CT，不能解決問題時(shí)再做MRI，而PET檢查應(yīng)該放在最后。擬診胸部腫瘤，先拍普通X線平片，然后再行CT掃描，最后選PET。美國放射學(xué)院（ACR）對(duì)各類疾病如何進(jìn)行影像學(xué)檢查、其具體檢查路線都有詳細(xì)規(guī)定，這些規(guī)定要強(qiáng)制執(zhí)行，醫(yī)生和醫(yī)院如果不按標(biāo)準(zhǔn)做，則保險(xiǎn)公司不予報(bào)銷。

　　總之，我國在目前情況下，大型設(shè)備檢查互認(rèn)的規(guī)定超前，短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)。解決問題應(yīng)該先從指南的制訂、發(fā)布、培訓(xùn)開始，然后才能逐步實(shí)施。

　　我國影像學(xué)科現(xiàn)有管理體制也有缺陷，每家醫(yī)院無論大小都設(shè)放射科，而且按照設(shè)備種類分室管理，雖然這樣小科室易于管理，但是會(huì)導(dǎo)致不合理檢查、重復(fù)檢查加劇。各地、各級(jí)別、不同性質(zhì)醫(yī)院在檢查設(shè)備、人員素質(zhì)、檢查流程和方法、科室管理等方面都存在相當(dāng)大的差異，如果政府強(qiáng)制執(zhí)行“互認(rèn)”，可能帶來大量誤診、漏診，反而會(huì)加劇醫(yī)患矛盾，產(chǎn)生更大的問題。

　　在發(fā)達(dá)國家，除醫(yī)院外，還普遍存在獨(dú)立運(yùn)行的影像中心，作為醫(yī)院實(shí)施影像檢查的補(bǔ)充。我國應(yīng)該適時(shí)成立類似的醫(yī)學(xué)中心，最好由政府在一個(gè)城市或一個(gè)地區(qū)建立公立的影像學(xué)中心，有助于制訂出適合我國國情的各種指南，還可作為培訓(xùn)和研究基地，開展指南推廣和影像學(xué)臨床研究，并實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)控管理。（本報(bào)記者吳衛(wèi)紅整理）

　　近日，檢查互認(rèn)問題再次成為媒體熱炒的話題。為什么要一次又一次熱議檢查互認(rèn)？顯然是對(duì)應(yīng)著“看病難、看病貴”這一與每個(gè)人相關(guān)的民生問題。檢查互認(rèn)就能解決“看病難、看病貴”嗎？好像沒那么簡單。

　　醫(yī)生給人看病，其程序不可能離開詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，綜合分析判斷。了解病史，包括病人自訴、陪同人員補(bǔ)充，查看既往看病資料，這些資料可能是本院的，也可能是其他醫(yī)院的，醫(yī)生都會(huì)一一過目，有的采信，有的存疑，都是參考依據(jù)，有些是重要依據(jù)，然后根據(jù)患者實(shí)際情況和自己對(duì)疾病的判斷，開單檢查。對(duì)轉(zhuǎn)院病人，或去外院就診者，醫(yī)生都會(huì)讓病人復(fù)印檢查資料，帶上片子；假如做過病理的，還會(huì)讓患者把切片一并帶上?？梢姡卺t(yī)生診療疾病時(shí)，檢查一直是互認(rèn)的。

　　既然這樣，那檢查互認(rèn)的落實(shí)情況近些年卻為何頻頻遭炮轟？主要是因?yàn)楦鞣N大型檢查的普及。既往，這些大型檢查只是在大城市的大醫(yī)院才有，做不做，需不需要重復(fù)做，醫(yī)生說了算?，F(xiàn)在大型醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)昂首走進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，只要有錢就可以買到，但相應(yīng)的高質(zhì)量的合格人才往往缺乏，不是錢可以買來的，結(jié)果是經(jīng)濟(jì)效益顯而易見，而檢查質(zhì)量難以保證。當(dāng)病人去上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，自然就難以檢查互認(rèn)，必須重復(fù)檢查。

　　美國多中心的檢查是互認(rèn)的，但必須符合三個(gè)前提：1. 相同水平的醫(yī)院。2. 相同檔次的設(shè)備。3. 相同的質(zhì)量控制與管理水平及要求。如果滿足不了這三點(diǎn)，各醫(yī)院間就不能互認(rèn)。

　　江蘇省在全國較早執(zhí)行了檢查結(jié)果互讓制度，4年后修改意見，限定在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查互認(rèn)，以及試行下級(jí)對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互認(rèn)、特殊情況上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可等。這是對(duì)互認(rèn)工作認(rèn)識(shí)的不斷深化和實(shí)事求是，也是應(yīng)對(duì)復(fù)雜問題的自我覺醒。

　　互認(rèn)多數(shù)是為了減少重復(fù)檢查，但多次檢查不等于重復(fù)檢查。許多“重復(fù)檢查”是必不可少的。一個(gè)簡單的肺炎，如果治療順利，一張胸片就可以解決問題；如果治療過程反復(fù)或不斷加重，或因此而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，那是一定會(huì)需要再次檢查，甚至多次檢查。在兒科，重癥肺炎在治療中胸片等常需要反復(fù)做；新生兒缺氧缺血性腦病的診治，在不同的階段要行B超、CT、MRI等檢查，有些還需要重復(fù)檢查；重癥病人的血?dú)獾?，更是隨時(shí)需要檢測(cè)。上文中提到的不受互認(rèn)限制的情況，都需要重復(fù)檢查，但都是合理檢查。

　　醫(yī)檢互認(rèn)遭遇所謂的“軟抵制”，除了過度檢查和濫檢查外，許多是客觀存在的技術(shù)問題所致。檢查互認(rèn)有很多不確定性，設(shè)備設(shè)施上的、技術(shù)力量上的，可控的、不可控的，主觀的、客觀的……如何把握？人命關(guān)天，誰敢輕視？

　　綜上所述，筆者以為，媒體過分放大了檢查互認(rèn)在緩解“看病難、看病貴”中的作用。衛(wèi)生主管部門則更應(yīng)該在強(qiáng)調(diào)和督查“合理檢查、合理用藥、合理治療”上下功夫。

　　■十年前：全國先行

　　2005年12月27日的南京市衛(wèi)生局網(wǎng)站，可能是當(dāng)天省內(nèi)外媒體關(guān)注度最高的政府網(wǎng)站。

　　就在這天，該網(wǎng)站發(fā)布公告稱，自2006年1月1日起，南京二級(jí)以上醫(yī)院全面試行“一單通”。

　　推行醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果同城互認(rèn)，當(dāng)時(shí)的大背景是基于就醫(yī)患者普遍反映“看病難、看病貴”，尤其是抱怨醫(yī)院檢查過多、過濫，通過推行同城互認(rèn)，讓診療環(huán)節(jié)得到一定程度的緩解，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

　　■十年后：全面推進(jìn)

　　目前，南京市的省屬、部屬、軍屬、市屬二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院，包括相應(yīng)規(guī)模的民營醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了全城互認(rèn)。

　　互認(rèn)原則是，首先，對(duì)外院檢查結(jié)果的認(rèn)可以不影響疾病診療為前提，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。其次，對(duì)認(rèn)可的外院檢查結(jié)果應(yīng)在病歷中記載，記載內(nèi)容還應(yīng)包括檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期、檔案號(hào)等。對(duì)于住院病人、外院資料須留存的應(yīng)該留存。最后，同級(jí)醫(yī)院之間、二級(jí)醫(yī)院對(duì)三級(jí)醫(yī)院，對(duì)疾病周期性變化規(guī)律時(shí)間范圍內(nèi)的能提供規(guī)范完整的檢查報(bào)告和相應(yīng)影像資料的檢查項(xiàng)目，原則上予以互認(rèn)，不再進(jìn)行重復(fù)檢查。除非診療必須，三級(jí)醫(yī)院也應(yīng)認(rèn)可二級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果。

　　另外，因病情變化，檢查結(jié)果難以提供參考價(jià)值（如與疾病診斷不符合等）；檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大；檢查項(xiàng)目意義重大（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）等原因需重新檢查的，須向病人明確說明，并將復(fù)查依據(jù)在病歷中予以記載。其中，對(duì)費(fèi)用較高的檢查項(xiàng)目，須得到患者或家屬的簽字同意后方可實(shí)施。急診、急救時(shí)不受上述限制。

　　■“十年之癢”

　　同城互認(rèn)從落地實(shí)施至今整整10個(gè)年頭，想說愛你不容易。

　　首先，需要政府力推、質(zhì)控保障。實(shí)行部分臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)在技術(shù)方面不存在很多障礙，但要區(qū)別對(duì)待各種檢查結(jié)果。有的檢查是機(jī)械性的，完全由全自動(dòng)分析儀獲得數(shù)據(jù)，這些檢查在質(zhì)控有保證的前提下是可以實(shí)現(xiàn)互認(rèn)的。通過在醫(yī)療行為中統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，使部分診療標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一，方能使在多家同等級(jí)醫(yī)院診治的病人不再進(jìn)行重復(fù)檢查。

　　其次，前提是醫(yī)患互信、安全先行。一些檢查結(jié)果得不到互認(rèn)或者說醫(yī)生比較排斥，根源在于“重復(fù)檢查”的界定，是否需要檢查必須從患者病情需要出發(fā)，以不影響患者安全為前提。并不是說所有的重復(fù)檢查都不能做，如果確因病情變化、檢查結(jié)果難以提供參考價(jià)值、檢查項(xiàng)目在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大、時(shí)限要求較強(qiáng)或檢查項(xiàng)目意義較大等原因需進(jìn)行重復(fù)檢查的，必須檢查。