作者：侶行家

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道

腦卒中又稱腦血管意外，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，包括腦血栓和腦出血等，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。

腦卒中后精神障礙多見于顳葉及額葉病變，也可為鄰近的顳葉及額葉，大多患者發(fā)病時(shí)伴明顯的精神異常，且精神障礙難以自行緩解，采取有效的控制措施是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。

另外，腦卒中患者年齡普遍偏大，肝、腎功能衰退，用藥效果降低，排泄延長(zhǎng)，同時(shí)其機(jī)體對(duì)藥物敏感性較高，容易出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，因此治療腦卒中后精神障礙在考慮療效的同時(shí)還應(yīng)對(duì)用藥安全性進(jìn)行觀察[2]。

腦卒中伴發(fā)精神障礙的發(fā)病機(jī)制

目前，腦卒中繼發(fā)精神障礙的機(jī)制尚無(wú)定論。

有學(xué)者認(rèn)為是心因性反應(yīng)，腦卒中極易產(chǎn)生特殊的心理壓力，可表現(xiàn)出恐懼、猜疑、焦慮不安、悲觀抑郁、躁狂等精神癥狀。

也有學(xué)者傾向于生物學(xué)機(jī)制，認(rèn)為腦卒中引起腦組織缺血、缺氧、腦水腫，使腦組織代髓亂、腦細(xì)胞功能受損；同時(shí)破壞某些介質(zhì)如去甲腎上腺素、5-羥色胺的通路使神經(jīng)沖動(dòng)受阻而出現(xiàn)精神癥狀。

腦卒中伴發(fā)精神障礙的臨床表現(xiàn)

精神障礙的臨床表現(xiàn)，按其精神癥狀的特點(diǎn)歸納為 5 種類型：

① 情感障礙：表現(xiàn)為情感脆弱和情感不穩(wěn)，如動(dòng)輒哭泣、流淚、強(qiáng)笑強(qiáng)哭、易激惹、無(wú)端易怒，在腦卒中后以焦慮、抑郁癥狀突出。出現(xiàn)心情壓抑、沮喪、低落，對(duì)治療和生活失去信心，甚至出現(xiàn)自殺行為[3]。

② 腦衰弱綜合征[4] ：表現(xiàn)為記憶力減退、頭痛、頭暈、耳鳴、注意力不集中、易疲勞、失眠、多夢(mèng)等。

③ 幻覺妄想狀態(tài)：可出現(xiàn)幻聽、幻視。多在剛?cè)胨騽偹褧r(shí)發(fā)生。少有系統(tǒng)的幻覺。

④ 意識(shí)障礙綜合征：表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷。輕者感知遲鈍、辨認(rèn)能力障礙、計(jì)算力，記憶力減退。重者出現(xiàn)昏迷。

⑤ 狂躁?duì)顟B(tài)[5]：表現(xiàn)為煩躁不安、手足不停亂動(dòng)、大聲尖叫。精神障礙類型與腦卒中病變部位有關(guān)?；糜X妄想狀態(tài)、癡呆狀態(tài)以皮層病變發(fā)病率高，其余精神癥狀以皮層下病變發(fā)病率高。

腦卒中伴發(fā)精神障礙的治療

1、基礎(chǔ)疾病的治療

治療原發(fā)病，積極控制各項(xiàng)高危因素給腦卒中后伴發(fā)精神障礙患者提供良好的恢復(fù)平臺(tái)。如溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纖、活血化瘀、脫水降顱內(nèi)壓、腦細(xì)胞保護(hù)劑、清除氧自由基等，調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂，注意水電解質(zhì)、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等。

2、抗精神藥物治療

在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上輔以適當(dāng)抗精神病藥物治療。

① 合并幻覺妄想、狂躁?duì)顟B(tài)者：對(duì)于腦卒中伴有幻覺妄想、狂躁患者，目前較多選用第二代抗精神病藥物，如利培酮、喹硫平、奧氮平等，該類抗精神病藥副作用較小，減少了對(duì)基本日常生活的影響。

利培酮 是一種選擇性的單胺能拮抗劑，對(duì) 5-羥色胺（5-HT2）受體、D2 受體、α1 及 α2 受體和 H1 受體親和力高，其治療作用是對(duì) D2 受體及 5-HT2 受體拮抗聯(lián)合效應(yīng)的結(jié)果。它對(duì)精神病性狀態(tài)明顯的陽(yáng)性癥狀（如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）效果明顯。服藥本藥可以出現(xiàn)失眠、焦慮、激越、頭痛、口干等副作用。

喹硫平 是一種新型非典型抗精神病藥物，為多種神經(jīng)遞質(zhì)受體拮抗劑。在腦中，喹硫平對(duì) 5-羥色胺（5-HT2）受體具有高度親和力，且大于對(duì)腦中多巴胺 D1，和多巴胺 D2 受體的親和力，它對(duì)明顯的陽(yáng)性癥狀作用明顯，另可改善抑郁、認(rèn)知缺陷、焦慮等癥狀，作為非經(jīng)典的抗精神病藥物，其口服后吸收效果較好，代謝充分，用藥后進(jìn)食對(duì)其藥效無(wú)明顯影響[6]。服藥此藥有嗜睡、頭暈、血壓下降等副作用，因此應(yīng)密切觀察血壓、意識(shí)變化，藥物劑量宜小，加量速度宜慢，以防止或減少、減輕不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

奧氮平 具有 5-HT、多巴胺和膽堿能拮抗作用，對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性、陰性、情感癥狀及其他器質(zhì)性精神障礙伴發(fā)的精神癥狀均有較好療效，不良反應(yīng)少且輕微，服用方便，患者依從性高[7]。主要不良反應(yīng)是嗜睡和體重增加，因此服藥期間嚴(yán)禁高空作業(yè)、駕駛等[8]。

氟哌啶醇 是丁酰苯類抗精神病藥的主要代表，作用與氯丙嗪相似，有較強(qiáng)的多巴胺受體拮抗作用，且效價(jià)較高，對(duì)心、肝的不良影響較小，常用于老年期精神分裂癥的治療，但因其錐體外系不良反應(yīng)較重，且對(duì)癥狀呈陰性的患者治療不佳，故臨床應(yīng)用受限[9]。

② 合并情感障礙、焦慮和睡眠障礙者：腦卒中后遺伴有情感障礙、焦慮和睡眠障礙者，可使用阿普唑侖和地西泮，此兩種藥物均是苯二氮卓類催眠鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥。但此類藥物有嗜睡，頭昏、乏力等副作用，長(zhǎng)期連續(xù)用藥可產(chǎn)生依賴性和成癮性，停藥可能發(fā)生撤藥癥狀，應(yīng)注意藥物用量。

阿普唑侖 能加強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì) γ-氨基丁酸（GABA）與 GABA 受體結(jié)合，使神經(jīng)元的興奮性降低。

地西泮 為長(zhǎng)效苯二氮卓類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制，主要用于焦慮、鎮(zhèn)靜催眠。

③ 合并抑郁者：可使用氟西汀、帕羅西汀等 5-羥色胺再攝取抑制劑。Tumor-stokes 等綜述了有關(guān)腦血管疾病后抑郁中抗抑郁藥物治療的試驗(yàn)，認(rèn)為三環(huán)類和選擇 5-羥色胺再攝取抑制劑都有較好療效，但后者在治療中更優(yōu)越，因其見效快，副作用少。

氟西汀 是-種選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）型抗抑郁藥，通過(guò)抑制神經(jīng)突觸細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)血清素的再吸收以增加細(xì)胞外可以和突觸后受體結(jié)合的血清素水平。使用劑量為 20mg/d，其主要不良反應(yīng)為厭食、頭暈、頭痛、睡眠異常、疲乏、精神狀態(tài)異常、性功能障礙、視覺異常、呼吸困難等，因此使用本藥要嚴(yán)密觀察患者的血壓、意識(shí)、情緒變化等。

帕羅西汀 是一種選擇性 5-HT 再攝取抑制劑，通過(guò)阻止 5-HT 的再吸收而提高神經(jīng)突觸間隙內(nèi) 5-HT 的濃度，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。帕羅西汀為情感阻斷劑，兒童、青少年以及青年患者（18~24歲）服用此藥物會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。并且服用不能自行停藥，一旦停藥腦里補(bǔ)充的血清素不足，會(huì)引起停藥反應(yīng)，因此需逐漸減量后停藥。

· 使用抗精神病藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，直至癥狀控制后服以維持劑量，老年患者及小孩應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以適當(dāng)減量，孕婦及哺乳期婦女應(yīng)慎用。

· 這些因腦組織受損引起的精神障礙，隨著腦組織缺血、缺氧改善，腦卒中病情好轉(zhuǎn)，大部分患者精神癥狀隨之可減輕或消失，無(wú)須長(zhǎng)期服用抗精神病藥物；但有部分患者精神癥狀需藥物控制，這種患者需長(zhǎng)期服藥。

· 在服用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，必要時(shí)可與保肝護(hù)腎藥聯(lián)合使用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李偉，程艷紅，于曉剛，等。針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國(guó)針灸，2012,32（1）：3-7.

[2] 郭天龍，劉景隆，郭宇，等。3種口服抗痙攣藥物對(duì)腦卒中后肢體痙攣的療效比較[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012,18（5）：453-455.

[3] 呂路線，李克勤。醫(yī)學(xué)心理學(xué)與精神病學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社，2004:160-162.

[4] 李萬(wàn)春，阮世望，譚文剛腦卒中后精神障礙臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009,4（2）：59-60.

[5] 周錦泉。急性腦卒中所致精神障礙126例臨床分析[J].臨床心身疾病雜志，2011,17（4）：363-364.

[6] 周喜平。醒腦靜注射液治療腦卒中后昏迷療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012,10（6）：694-695.

[7] 張曉曼，曲麗梅，李恒芬，等。奧氮平與氟哌啶醇治療腦血管病伴發(fā)精神障礙的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007,10（2）：49-50.

[8] 陳萍，孔岳南，許紅。奧氮平治療腦卒中后精神障礙臨床觀[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012（10）：1011-1012.

[9] 宋昌軍，蔣建華，黨衛(wèi)軍，等。小劑量氯氮平治療腦卒中后精神障礙臨床療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2013,25（10）：1539-1540.