難治性高血壓（RH）是指，在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量且≥3種降壓藥物（包括利尿劑），治療＞1個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RH發(fā)病率為5%~30%。目前來講，藥物治療仍是RH最重要的一種治療方法。在中國(guó)心臟大會(huì)（CHC 2016）上，北劉蔚教授詳細(xì)介紹了RH的藥物治療。

RH常見于具有以下特征的人群：基線血壓較高；老年和女性；超重、肥胖；不良的生活習(xí)慣，如過量食鹽攝入、吸煙、飲酒、緊張等；合并其他疾病，如慢性腎臟病、糖尿病、左心室肥厚等；睡眠呼吸暫停綜合征、繼發(fā)性高血壓。

RH的病因和病理生理機(jī)制復(fù)雜，而且影響血壓因素眾多，如血壓測(cè)量是否準(zhǔn)確、生活方式是否改變、藥物治療是否合理、劑量是否合適、是否有伴隨疾病的影響、是否存在繼發(fā)性高血壓的病因等。因此，首先應(yīng)明確血壓水平符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其次應(yīng)明確導(dǎo)致RH的病因。

血壓控制不佳的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查（如身高、體重、血尿常規(guī)等）和特殊檢查（如腎動(dòng)脈超聲和CT、腎上腺CT等）。

治療高血壓的常用藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、α受體阻滯劑都可以用于治療RH。

通常認(rèn)為，由ACEI/ARB CCB 利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案適合于多數(shù)RH患者。經(jīng)過這一方案足量充分治療后若血壓仍不達(dá)標(biāo)，可以考慮加用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或醛固酮拮抗劑，但加用哪種藥物療效最佳尚缺乏充分研究。

PATHWAY-2研究結(jié)果表明，將螺內(nèi)酯作為第4種降壓藥較其他藥物能夠更顯著的降低血壓水平，進(jìn)而提高降壓達(dá)標(biāo)率。這一研究證實(shí)了RH的根本原因是鈉潴留，即使患者已經(jīng)使用了利尿劑。螺內(nèi)酯增加鈉的排泄，在RH的治療中有重要作用。

除了以上提及的幾種降壓藥物之外，臨床上還有其他幾類藥物也可以用于降壓治療，包括中樞性降壓藥（可樂定、甲基多巴）、如交感神經(jīng)末梢阻滯劑（如利血平、胍乙啶）、直接血管擴(kuò)張劑（如肼屈嗪、硝普鈉）、ATP敏感性鉀通道開放劑（如二氮嗪、吡那地爾）、硝酸酯類藥物和固定復(fù)方制劑（如北京降壓零號(hào)、珍菊降壓片）。

需要注意的是，在服用降壓藥物的同時(shí)，應(yīng)避免服用引起血壓升高的藥物，主要包括交感神經(jīng)興奮藥（如去甲腎上腺素、多巴胺）、抗抑郁藥（如丙咪嗪）、腎上腺皮質(zhì)激素（如地塞米松）、非甾體抗炎藥（如吲哚美辛、布洛芬）、某些抗微生物藥（如頭孢類）、免疫抑制劑，以及抗感冒藥、減肥藥、酒精等。

在2013年《難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》中，RH藥物治療原則為：（1）停用任何可能干擾血壓的藥物，無法停用時(shí)應(yīng)減至最低劑量；（2）正確使用利尿劑；（3）合理的聯(lián)合用藥（包括單片固定復(fù)方制劑），選用不同降壓機(jī)制的藥物，以達(dá)到最大降壓效果和最小不良反應(yīng)；（4）盡量選擇長(zhǎng)效制劑，可有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時(shí)的持續(xù)降壓效果，改善患者的依從性；（5）遵循個(gè)體化原則，必須根據(jù)患者具體情況和對(duì)藥物的耐受性，以及降壓藥物的機(jī)制，選擇適合患者的降壓藥物。藥物選擇流程，如圖1。

圖1

臨床實(shí)踐中有兩個(gè)問題需要特別注意。首先，降壓藥的作用與劑量相關(guān)，隨著劑量的增加，降壓作用增強(qiáng)（圖2）。其次，即使是同類藥物，但不同的ARB降壓效果也不同。

圖2

指南中明確了單藥和聯(lián)合方案的推薦地位，應(yīng)逐級(jí)增加降壓強(qiáng)度。對(duì)于顯著血壓升高、心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和極高危的患者，推薦聯(lián)合治療（圖3）。另外，無論是單藥治療，還是聯(lián)合治療，足量是重要的調(diào)整方案之一。

圖3

總之，RH治療的關(guān)鍵在于，確定是否為真正的RH、生活方式是否已經(jīng)改善、降壓藥物選擇和劑量是否正確、是否排除了繼發(fā)性高血壓。只要密切關(guān)注了這四點(diǎn)，大多數(shù)的RH患者并不難治。