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讀中醫(yī)經(jīng)典作品的一點(diǎn)體會(huì)

北京中醫(yī)藥大學(xué) 陳明教授

今天我把我學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的一些體會(huì)舉例給大家來(lái)說(shuō)明。大家不認(rèn)為我在臺(tái)上，你在臺(tái)下，其實(shí)是講座的交流。下了課也可以做朋友。現(xiàn)在我就開(kāi)始說(shuō)說(shuō)我的體會(huì)。

這題目叫做“讀中醫(yī)經(jīng)典作品的一點(diǎn)體會(huì)”。咱們學(xué)中醫(yī)，我也是從學(xué)生過(guò)來(lái)的。上課時(shí)學(xué)生總是問(wèn)，說(shuō)老師你要我們背的經(jīng)典我們也背了，但還是不知道什么時(shí)候用，尤其是《內(nèi)經(jīng)》的問(wèn)題最多。背完了一樣又一樣，也不知怎么使，這是一個(gè)問(wèn)的最多的問(wèn)題。畢業(yè)以后就留意什么了?我看許多學(xué)生畢業(yè)后成為大夫，他們總想涉獵一些很奇怪的方子。比如這藥治糖尿病也好，治淺表性胃炎也好，說(shuō)別人沒(méi)用過(guò)，他發(fā)現(xiàn)別人極少使用就把它拿過(guò)來(lái)，獵奇的心里很強(qiáng)。其實(shí)以我臨床體會(huì)來(lái)看，我覺(jué)得最有效、用的最多、最得心應(yīng)手的是經(jīng)方。對(duì)經(jīng)方指導(dǎo)意義最大的是內(nèi)經(jīng)理論。所以想跟大家在這方面談?wù)?，這里面我們說(shuō)一下《黃帝內(nèi)經(jīng)》。因?yàn)檫@內(nèi)容太多，我就簡(jiǎn)單跟大家舉一些例子?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》我們都再熟悉不過(guò)了，這個(gè)我不用再說(shuō)了，包括《難經(jīng)》，都是秦漢以前的一些中醫(yī)總結(jié)，也是那時(shí)候經(jīng)方派、易經(jīng)派代表。張仲景寫(xiě)《傷寒雜病論》就是參考《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的理論。所以說(shuō)內(nèi)經(jīng)理論的臨床指導(dǎo)意義非常大。

一、《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論運(yùn)用例舉

陰陽(yáng)五行

因?yàn)槲疑蟼臅r(shí)候，學(xué)生《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)學(xué)過(guò)了，所以有些學(xué)生就問(wèn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》我學(xué)過(guò)了還不知道怎么用，問(wèn)的最多的就是陰陽(yáng)五行的條文。舉個(gè)例子，這條文大家都很熟悉，《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》還有《金匱真言論》都講一些陰陽(yáng)升降消長(zhǎng)的理論，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為天人是相應(yīng)的，生活在自然界就應(yīng)該跟其他動(dòng)物、植物一樣，不可避免的要受自然界氣候的影響。陰陽(yáng)有消長(zhǎng)變化的規(guī)律，人體也有。一年四季有陰陽(yáng)消長(zhǎng)，一天之內(nèi)也有陰陽(yáng)消長(zhǎng)。你看這段描述的理論，“平旦至日中”就是早上起來(lái)到中午?！疤熘?yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也”，也就這一段陽(yáng)氣上升最快，達(dá)到頂就日中，然后陰氣開(kāi)始產(chǎn)生，陽(yáng)氣開(kāi)始下降?！叭罩兄咙S昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也”，然后“合夜至雞鳴”，陰氣上升最快，然后“天之陰，陰中之陰也”，到半夜12點(diǎn)，陰氣到達(dá)頂點(diǎn)。然后陽(yáng)氣開(kāi)始產(chǎn)生，下一個(gè)循環(huán)又開(kāi)始了。這一段怎么去用?我們常常理解起來(lái)很容易，怎么用這東西啊?實(shí)際上這講的是陰陽(yáng)五行交接的一個(gè)問(wèn)題。這里面提到四個(gè)點(diǎn)，平旦、日中、合夜、雞鳴，拿現(xiàn)在鐘表來(lái)說(shuō)，半夜零點(diǎn)、早上6點(diǎn)、中午12點(diǎn)、晚上6點(diǎn)，這是四個(gè)陰陽(yáng)交接的關(guān)鍵。那在這四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)里，陰陽(yáng)交接消長(zhǎng)最明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)就是子時(shí)和午時(shí)，也就是說(shuō)如果陰陽(yáng)出現(xiàn)不平衡或失衡，最容易在這2點(diǎn)上出現(xiàn)問(wèn)題，所以往往會(huì)導(dǎo)致一些病癥的發(fā)生。

咱們光講理論可能太枯燥，我給大家舉個(gè)例子，這個(gè)不是我的病例，是北京一個(gè)名醫(yī)的醫(yī)案。他治療一個(gè)什么病，一個(gè)小孩一到中午12點(diǎn)左右就昏厥，就這么個(gè)病。她家人很著急。而且這孩子很有時(shí)間點(diǎn)，開(kāi)始不太明顯，后來(lái)越來(lái)越明顯，而且非常準(zhǔn)，上課的老師一看孩子趴到桌上，就說(shuō)下課吧到點(diǎn)了，正好是12點(diǎn)。你說(shuō)在家還可以，如果在外面旅游這些是很麻煩的。所以家長(zhǎng)很著急，到處檢查，查不出來(lái)陽(yáng)性體征。其實(shí)我們都是做門(mén)診的，在門(mén)診上查不出原因的疾病是非常多的，有的即使查出來(lái)可能從形態(tài)學(xué)方面治療也沒(méi)有很好的辦法，還需要調(diào)理。所以人家說(shuō)我們沒(méi)有陽(yáng)性體征，沒(méi)法用藥。那這樣吧，到中醫(yī)院看看吧！到老中醫(yī)這來(lái)看病，各方面都正常，你說(shuō)這怎么辨證？我門(mén)唯一抓住的就是時(shí)間點(diǎn)的問(wèn)題，午時(shí)就是陰陽(yáng)交接的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，就像《內(nèi)經(jīng)》里講的，這是兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)之一。午時(shí)說(shuō)明在陰陽(yáng)順承上出現(xiàn)了一些變化，因此經(jīng)驗(yàn)豐富的老大夫一下子就抓住了這個(gè)問(wèn)題，就像我們值班一樣，接班的沒(méi)來(lái)，值班的已經(jīng)走了，空了10分鐘。昏厥就是這個(gè)道理。你說(shuō)《內(nèi)經(jīng)》到底有沒(méi)用啊，用到臨床上就有用啊，這就叫陰陽(yáng)氣不相順接啊。實(shí)際上張仲景在《傷寒論》337條說(shuō)過(guò)，“凡厥者。陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”，當(dāng)然原文這個(gè)“厥”說(shuō)的是手足逆冷。我理解張仲景在這里講厥也包括昏厥。《內(nèi)經(jīng)》里的厥有昏厥的意思，昏厥也可以陰陽(yáng)氣不相順接。所以這不相順接的點(diǎn)容易發(fā)生在順承、承接的關(guān)鍵點(diǎn)上，它在順接陰陽(yáng)嘛，這陰陽(yáng)怎么順下去啊？所以我們要找到陰陽(yáng)順接的樞機(jī)，這樞機(jī)就在少陽(yáng)。所以這大夫就給她用小柴胡湯。這個(gè)病最后成功治愈。小柴胡湯可以順接陰陽(yáng)，桂枝湯也可以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)。也有報(bào)道用柴胡桂枝湯來(lái)治療的，就是這種有時(shí)間點(diǎn)的疾病。這就是《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)順接的問(wèn)題在這里小小的應(yīng)用。我們就根據(jù)這個(gè)理論選方子治療。你看中午好多人都要打個(gè)盹要不然下午沒(méi)精神，哪怕5分鐘，下午精神就來(lái)了，為什么這時(shí)候睡一下會(huì)好點(diǎn)呢？因?yàn)檫@個(gè)點(diǎn)正是陰陽(yáng)交接的時(shí)候，你順承陰陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡了，就有精神了。所以現(xiàn)在陰陽(yáng)不平衡的時(shí)間點(diǎn)往往發(fā)生于午時(shí)跟子時(shí)的比較多。半夜胃脘疼痛，還有凌晨時(shí)候出汗，要順接陰陽(yáng)，用小柴胡湯比較好。

還有一些半夜磨牙的病人，一到半夜12點(diǎn)以后，跟鬧耗子似的，我曾經(jīng)碰到一個(gè)病人磨牙摩去三分之一。他白天不磨啊，到晚上子時(shí)就出現(xiàn)這種情況，這些就是陰陽(yáng)不相順接的表現(xiàn)。當(dāng)然磨牙是胃熱，我們也要注意，這個(gè)半夜磨牙的是個(gè)女的，他愛(ài)人孩子都睡不著覺(jué)。最后就用小柴胡湯加石膏、知母這些，因?yàn)槲覀冋f(shuō)上牙是足陽(yáng)明，下牙是手陽(yáng)明，如果陽(yáng)明沒(méi)有熱，用小柴胡湯就可以。所以這就是在時(shí)間點(diǎn)上的辨證治療，在順接陽(yáng)明上是有一定道理的。還有一個(gè)網(wǎng)癮少年，一上網(wǎng)就幾天幾夜，一睡也是幾天幾夜，生活極不規(guī)律，最后出現(xiàn)一到中午就沒(méi)精神，我還是給他用小柴胡湯，當(dāng)然這孩子出汗，我又給他加了桂枝湯。實(shí)際上是柴胡桂枝湯，兩個(gè)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的方子。所以我們能抓住這樞機(jī)，是理解了小柴胡湯能和解少陽(yáng)、和解樞機(jī)的特點(diǎn)。我們還可以把它衍伸到更寬的領(lǐng)域里面去，多琢磨一些條文會(huì)有無(wú)窮的收益。我們引申出來(lái)一些時(shí)間點(diǎn)氣機(jī)失調(diào)的問(wèn)題，小柴胡湯有疏調(diào)氣機(jī)的作用，同時(shí)跟他的膽也有關(guān)，它應(yīng)用的范圍很廣。由于時(shí)間關(guān)系我不展開(kāi)這個(gè)問(wèn)題。《內(nèi)經(jīng)》的陰陽(yáng)理論，跟經(jīng)方結(jié)合起來(lái)就有一些非常典型的醫(yī)案。我們除了讀一些經(jīng)典，還要讀大量的醫(yī)案，尤其是清代的一些醫(yī)案，對(duì)我們特別有啟發(fā)。同時(shí)讀醫(yī)案還要讀誤案，這是不亞于讀醫(yī)案的，多讀醫(yī)案會(huì)使我們思路寬廣。像這個(gè)小兒午時(shí)昏厥對(duì)我啟發(fā)很大，老中醫(yī)就是把樸素的理論運(yùn)用到臨床。我們不要總想著找大家都沒(méi)使用過(guò)的藥物，很新奇的藥物，而是一定要有理論指導(dǎo)。我所拜訪的這些名醫(yī)，他們的理論沒(méi)有一個(gè)學(xué)的不好的。而且《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》念的都很熟。所以這就是理論指導(dǎo)臨床的一些問(wèn)題。

我還舉個(gè)例子，《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》還有一條，“故清陽(yáng)為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨”，非常的樸素，可能很好理解。清陽(yáng)往上即為天，濁陰下沉行成地，地氣往上走形成云，然后再下降到地上來(lái)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以云雨為例，講陰陽(yáng)的交感與互根，就是陰陽(yáng)誰(shuí)也離不開(kāi)誰(shuí)，這就是交感與互根。云要下來(lái)需要天陽(yáng)蒸發(fā)地氣才可以，要不你下不來(lái)雨啊!這一條就是告訴我們陰陽(yáng)是互根的。我們?cè)谡{(diào)理陰陽(yáng)或者補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)陰時(shí)不要忘了對(duì)方，張景岳才華特別好，他說(shuō)“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮”，補(bǔ)陽(yáng)時(shí)加以養(yǎng)陰的藥物，陽(yáng)氣才容易補(bǔ)上來(lái)。同樣的道理，補(bǔ)陰的時(shí)候加點(diǎn)升陽(yáng)的藥，這個(gè)陰津就更容易滋生。意思非常好理解，但是你更要運(yùn)用這道理，比如陰中求陽(yáng)，我們都知道腎氣丸，都說(shuō)它補(bǔ)腎氣補(bǔ)陽(yáng)氣，但實(shí)際上它里面滋陰的藥物很多。什么道理呢?這就是從陰中求陽(yáng)。就像你光補(bǔ)陽(yáng)不加補(bǔ)陰的藥，這病人可能會(huì)上火。廣州沒(méi)暖氣，北京有，如果直接烤火的話很干燥，所以暖氣要靠流動(dòng)的熱水供應(yīng)，水暖的道理就是陰中求陽(yáng)。補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)陰現(xiàn)在還有一個(gè)誤區(qū)，尤其在冬天，好多病人要求補(bǔ)陽(yáng)氣，但是如果不科學(xué)的補(bǔ)，不講陰陽(yáng)交感互根的道理，陽(yáng)氣不一定補(bǔ)的上去。有個(gè)病人很有錢(qián)，一到冬天，就吃一些補(bǔ)陽(yáng)的藥，鹿茸這些吃了很多，但吃了后口鼻冒火，原來(lái)的癥狀包括性功能方面沒(méi)什么改善。他問(wèn)我開(kāi)這么好的藥還補(bǔ)不上去，怎么辦。我一看全是補(bǔ)火的，問(wèn)上火到什么程度?他說(shuō)：“甭提了，七竅生煙，就這么說(shuō)吧!我抽煙不用打火機(jī)，嘴一張，啪，著了，就這么厲害，滿嘴都是火！”其實(shí)這里面就缺一個(gè)陰陽(yáng)交感互補(bǔ)的道理，你起碼加點(diǎn)養(yǎng)陰的藥，你看張仲景滋腎丸補(bǔ)陽(yáng)氣，他把桂枝、附子量用的很少，而以山茰肉、地黃這些養(yǎng)陰的藥物為主打，就是要陰中求陽(yáng)。所以腎臟很特殊，我們一般說(shuō)水火不容，在腎這里就融合的非常好，而且這火是水中之火，越有水火就越旺，后世把這火叫做“龍雷之火”，就是打雷下雨時(shí)才看到的火，越下雨火越重，這火是生于水中的。所以你要補(bǔ)腎里邊火，不加養(yǎng)陰藥是火起不起來(lái)的。我說(shuō)這些例子是比較典型的，還有張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主要觀點(diǎn)是大氣論，講的是“大氣下陷論”，這種情況臨床非常多。我們提的最多的是中氣下陷，小肚子下墜，有時(shí)甚至大便稀，拉不干凈還脫肛。我今天上午門(mén)診看了3個(gè)這樣的病人，前面也有給他補(bǔ)中氣的，補(bǔ)脾氣的。但還是覺(jué)得氣短不夠用，老是要深吸一口氣。這實(shí)際上就是張錫純講的“大氣下陷癥”。

現(xiàn)在慢性疲勞的病人特別多，作檢查又沒(méi)明顯的形態(tài)學(xué)疾病，所以大夫就說(shuō)這是“亞健康體質(zhì)”，到底是健康還是不健康也說(shuō)不清楚。我的體會(huì)是臨床上這類病人用張錫純的升陷湯特別好，這升陷湯一共五味藥，黃芪，知母，桂枝，升麻，柴胡。黃芪，升麻，桂枝，柴胡全是升提的藥，但值得一提的是這里面有知母，什么道理呢?我的體會(huì)還是陰中求陽(yáng)，原來(lái)我讀時(shí)印象不是很深，但是有一個(gè)病例讓我對(duì)這個(gè)認(rèn)識(shí)加深了。我們下去巡診時(shí)看的一個(gè)男性患者，中年喪妻，有四個(gè)小孩。你說(shuō)一個(gè)男人帶四個(gè)小孩，他瞅著孩子問(wèn)自己，這四個(gè)孩子怎么辦？他天天為生計(jì)而奔波，所以操勞過(guò)度。他感覺(jué)呼吸不連續(xù)，他給我形容好像頭跟身子不是一個(gè)人似的，他指揮不動(dòng)自己的身體。開(kāi)始他老講胸中悶，好像咽喉有東西堵塞一樣，氣短不連續(xù)，晚上睡覺(jué)有時(shí)不能平臥，只能半躺著。但是檢查心肺都沒(méi)什么問(wèn)題。他覺(jué)得他得癌癥了，我當(dāng)時(shí)看他脈象無(wú)力，胸悶、氣短、心慌。因?yàn)槲腋銈?，總往傷寒方向想，就給他開(kāi)桂枝去芍藥湯，我考慮他主要是胸陽(yáng)不振，去掉陰寒的芍藥。桂枝湯就成變溫陽(yáng)的藥物了。說(shuō)實(shí)話這方子治療胸悶包括冠心病的初期階段，比如心肌稍微缺血的胸悶都挺好的。但是喝完三劑以后病情沒(méi)有減輕，我考慮這是不是一個(gè)中氣下陷呢？這病人老說(shuō)頭跟身子不在一塊，呼吸不連續(xù)，需要長(zhǎng)呼吸去接這個(gè)氣，后來(lái)我就給他用張錫純的升陷湯，想讓他趕緊見(jiàn)效。我開(kāi)升陷湯的時(shí)候就把知母去掉了，我想用藥物給他盡快升提起來(lái)。喝完一劑病人主動(dòng)找上門(mén)來(lái)，他說(shuō)喝完這藥就堵在嗓子眼了，直往上頂，原來(lái)是不連續(xù)，現(xiàn)在是頂?shù)亩紫露己芾щy。我考慮再三，可能是沒(méi)加滋陰的知母，就再給他加上了，加上知母以后，第二天我主動(dòng)去找他，他喝完這一劑后覺(jué)得是最平穩(wěn)的一天，當(dāng)然還是有一些氣短的現(xiàn)象，但總體是好轉(zhuǎn)了，前后服一周升陷湯。癥狀基本就消失了。有時(shí)錯(cuò)一味藥就關(guān)系到整體的成敗。你看《傷寒論》也是這樣，里面有很多特色配伍，比如說(shuō)桂枝新加湯里為什么生姜量用這么大啊？溫陽(yáng)非要用生姜嗎？比生姜效果好的藥太多啦！炙甘草湯里為什么滋陰藥非要用火麻仁？滋陰藥比火麻仁有效的也很多啊！張仲景都是有他的用意的。所以說(shuō)一藥之差就是差到陰陽(yáng)互感互根的理論。

張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里有一段對(duì)黃帝內(nèi)經(jīng)的評(píng)價(jià)，他說(shuō)黃芪就相當(dāng)于把地氣給蒸上去，然后才能下雨，云雨的變化就是陰陽(yáng)互根的變化。他告訴你陰陽(yáng)是配對(duì)的，你要補(bǔ)別這樣單補(bǔ)，包括我們大寒大熱的病也是這樣。大寒大熱的病你要用一些大熱大寒藥物不一定好，這方面我也有教訓(xùn)。我治過(guò)一個(gè)大熱的病，你從哪判斷他熱?他從頭到尾說(shuō)的都是熱，我心里頭高興了，可見(jiàn)著一個(gè)典型的了，我的臨床體會(huì)沒(méi)幾個(gè)典型的病。要不寒熱錯(cuò)雜，要不虛實(shí)互見(jiàn)。他說(shuō)胃痛，是吃涼的痛還是吃熱的痛，他說(shuō)吃涼的就疼的厲害，而且拉肚子。大夫一聽(tīng)高興了，可讓我逮著一個(gè)寒證，伸舌頭一看傻眼了，黃苔。你為什么不是白苔呢？你要是白苔我多好辦！臨床就是這樣，哪有那么典型的讓你看到，問(wèn)著問(wèn)著就出岔，高興一下又愁眉苦臉一下。當(dāng)然我們臨床大夫在診斷上體會(huì)深，學(xué)生說(shuō)老師診斷上告訴我們熱，他里面一派熱，這人是不是染苔了？我說(shuō)什么染苔，他就是黃苔，他就是寒熱錯(cuò)雜！當(dāng)時(shí)我就用大寒的藥物，而且量用的很大，心想這效果一定好。結(jié)果第二天病人打電話來(lái)，聽(tīng)不太清，仔細(xì)一聽(tīng)原來(lái)聲音沙啞了，幾乎說(shuō)不出話來(lái)。什么原因?這就是寒熱相激。不懂陰陽(yáng)交感互根的理論，下手太狠了。就像一個(gè)燒紅的熱鍋，一對(duì)涼水“喳”的一下肯定爛，金破不鳴??！這就是一個(gè)教訓(xùn)。所以即使見(jiàn)到大熱證的時(shí)候，我的體會(huì)是在寒涼藥的基礎(chǔ)上也要加一味溫陽(yáng)的藥，反佐一下。越是熱大、寒大，就越應(yīng)該注意反佐藥的使用。張仲景這點(diǎn)做的最好了，一味藥之差效果真是差太遠(yuǎn)了。這是陰中求陽(yáng)，還有一些陽(yáng)中求陰的，像白虎加人參湯證。《傷寒論》里描述的每一條都有口渴，“大煩渴不解”有好多描述。在口渴的前面都給你加上形容詞，喝完水他還不解渴。我講課有點(diǎn)渴，喝完水馬上就不干了。起碼會(huì)緩解一段時(shí)間，要是現(xiàn)在就下課可能我就不喝水了。但這種人他喝了也不解渴，為什么?他不是一般的陰虛問(wèn)題，也不是簡(jiǎn)單的熱傷陰，只有傷到氣的時(shí)候，導(dǎo)致陰不連續(xù)，所以他才出現(xiàn)口渴不解的。所以張仲景不是加一般的養(yǎng)陰藥，要加人參，一定要加補(bǔ)氣藥才行。所以氣陰傷得越重，越要加補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)的藥才行。

白虎加人參湯是治療口渴為主的疾病，現(xiàn)在一些糖尿病的典型表現(xiàn)就是口渴，我們?cè)倥e一個(gè)例子。這是一個(gè)2型糖尿病男性患者，他的空腹血糖達(dá)到19.5(mmol/l)，口渴，頻繁飲水。每天4000毫升以上，喝水多小便也多，但吃飯正常。他舌質(zhì)紅少苔，這不就是體內(nèi)躁熱傷陰的典型表現(xiàn)嗎?我給他用白虎加人參湯，人參比較貴我就給他用黨參代替，而且還加上花粉，麥冬，生地，烏梅這些滋陰藥，開(kāi)了一周的藥，一般這種慢性病國(guó)醫(yī)堂都是一周過(guò)來(lái)調(diào)方子。一周后，他口渴減輕不明顯，并愁眉苦臉地把化驗(yàn)單往桌上一摔，“大夫你瞅瞅比上次還高一點(diǎn)呢”！有些病人病久了自己都會(huì)看化驗(yàn)單，他對(duì)這病的了解不亞于你專家教授，網(wǎng)上有關(guān)的資料他都收集，而且有時(shí)他講的名詞你不一定懂，這種病人不可小看。他說(shuō)你看我這都多少摩爾了，他起碼很不高興啊。當(dāng)然你也可以敷衍解釋說(shuō)才吃一周，恐怕大部分大夫都這樣講。不過(guò)這也得找原因，這么多滋陰藥物，還有清熱的石膏、知母應(yīng)該見(jiàn)效才對(duì)的，而且這癥狀很典型：舌紅少苔，白虎加人參湯應(yīng)該沒(méi)跑的，但是為什么口渴減輕的不明顯呢？還是補(bǔ)氣藥加少了，氣少不能化生陰津，我當(dāng)時(shí)用黨參代替貴的藥。病人就說(shuō)大夫我開(kāi)始就跟你說(shuō)了我不怕貴，你總替我省錢(qián)，我知道這病省不了錢(qián)啊!還有的病人會(huì)直接說(shuō)大夫您直接給我開(kāi)貴的藥吧！當(dāng)然我們心中有數(shù)，不是貴藥就好，不對(duì)證也不行，所以我考慮的還是加補(bǔ)氣藥。第二次用黃芪30克，而且加淮山40克。這次吃完藥后，他剛到門(mén)口，我就知道他見(jiàn)好了，因?yàn)樗Φ奶貏e開(kāi)心，口渴癥狀解除了。血糖一下從19(mmol/l)降到10(mmol/l)。所以血糖開(kāi)始高，降的速度相對(duì)會(huì)快，最后到8，9(mmol/l)就很難弄。又過(guò)兩周血糖降到7(mmol/l)以下。后來(lái)我給他制丸，量身訂做，這方子就給他固定。現(xiàn)在有些藥行幫我們做丸藥，出差時(shí)就帶著，所以病人很高興。好家伙后來(lái)給我介紹一大堆1型糖尿病的，他就介紹這方子。我跟他說(shuō)我可不敢保證這方通治糖尿病，你是白虎加參湯證，別人可能是另外一種情況，所以這就是一些陽(yáng)中求陰的道理。

我還是特別欣賞張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，它里面的方子確實(shí)好用。大家如果感興趣，就要深入透徹的看《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，而且還要把它的方子在臨床上試一下。張錫純一般滋陰時(shí)知母、生地是必備的，另外往往配上補(bǔ)陽(yáng)氣的黃芪。對(duì)陰虛發(fā)熱來(lái)講效果非常好。所以現(xiàn)在我治療一些有陰虛現(xiàn)象的發(fā)熱都給他加黃芪，用陽(yáng)氣來(lái)化生陰津。實(shí)際上我們中醫(yī)補(bǔ)陰是怎么補(bǔ)呢?一種是直接補(bǔ)陰，一種是間接的補(bǔ)，主要是通過(guò)它自身的生化能力，就像給災(zāi)區(qū)捐款。中國(guó)地方大，每年都要受災(zāi)，受災(zāi)全國(guó)人民就會(huì)給他捐款，但實(shí)際上很被動(dòng)，你支援了，他用了一陣又沒(méi)了，重點(diǎn)是重建家園，自己恢復(fù)生產(chǎn)，這是治本。你血虛除了用補(bǔ)血的藥物，還要加補(bǔ)氣的，氣能生血，還要開(kāi)補(bǔ)腎精的，因?yàn)榫珰庀嗷セ?/span>。這里面都是陰陽(yáng)交感、陰陽(yáng)互根的道理。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里介紹了好多三個(gè)藥物的配對(duì)，用來(lái)治療陰虛發(fā)熱的大病。大家有沒(méi)有注意到，為什么廣州下雨比北方多呢? 為什么夏天雨多呢?因?yàn)殛?yáng)氣多的地方，陰津反而充沛，就是這個(gè)道理。治病也是這樣，離不開(kāi)陰陽(yáng)。這些都是陰陽(yáng)五行樸素的道理在臨床上的應(yīng)用。

大家經(jīng)常在晚上學(xué)習(xí)的時(shí)候想想白天看的東西，琢磨臨床遇到這樣一個(gè)病人用這方行不行，下次再遇到要怎樣用，用成功了就是你的最大體會(huì)。古人還有好多方子的配五，研究的很透。你看俞昌的清燥救肺湯里面有人參，清燥救肺湯治肺燥，肺燥陰虛他同樣用人參、甘草來(lái)益氣。李東垣的當(dāng)歸補(bǔ)血湯更明顯了，其中重用的不是當(dāng)歸而是黃芪。而且大于當(dāng)歸四倍，道理也是氣能生血，陽(yáng)能生陰的道理。有些貧血的病人你補(bǔ)血是沒(méi)有用了，也補(bǔ)不上去，這時(shí)候就得另圖他法。我給大家介紹一個(gè)病例，是一個(gè)再障的28歲小伙子。他全血都有問(wèn)題，化驗(yàn)總是不好，有時(shí)還要輸血。辨證時(shí)確實(shí)也是屬于血虛的病人。我給他用四物湯，圣愈湯，八珍湯，十全大補(bǔ)湯，人參養(yǎng)榮湯，但效果一直不好，后來(lái)用什么？用四逆湯，少用一些補(bǔ)陰血的藥。開(kāi)始附子用15克，用的是炮附子，是熟四逆不是生四逆。附子后來(lái)用到30克，附子先煎，這個(gè)血就升上來(lái)了，血色素上來(lái)的很快，當(dāng)然這是嚴(yán)重的貧血，貧血越嚴(yán)重陰津越少，陽(yáng)氣的生化能力就越弱。這是我的體會(huì)。所以這就是陰陽(yáng)五行理論在臨床的應(yīng)用。

臟象

我再說(shuō)一些臟象，我給大家舉個(gè)例子，這個(gè)《內(nèi)經(jīng)》里面講“肝生于左，肺藏于右”，這個(gè)是我講課時(shí)學(xué)生問(wèn)的最多的。好多西醫(yī)同志對(duì)中醫(yī)感興趣，他們?nèi)プx《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有時(shí)真不理解。有一次開(kāi)中西醫(yī)結(jié)合會(huì)議，我正好跟一個(gè)西醫(yī)同仁住一間房。我行李還沒(méi)放下，他就問(wèn)我是不是中醫(yī)，我說(shuō)是啊，北京中醫(yī)藥大學(xué)的。他說(shuō)唉呀，中醫(yī)不太好學(xué)??！他說(shuō)有一些糟粕的東西，錯(cuò)誤知識(shí)，你們還在講?。∥艺f(shuō)何以言之??？他說(shuō)“肝生于左，肺藏于右”，你們《內(nèi)經(jīng)》是這么說(shuō)的，這句話不就是錯(cuò)誤的嗎？怎么古人寫(xiě)錯(cuò)你們還要繼續(xù)堅(jiān)持不改呢，肝哪里在左邊？就是高中生學(xué)完生理衛(wèi)生也知道肝在右邊啊，肺怎么藏右呢，一邊一個(gè)嘛！所以你門(mén)也該接受一些現(xiàn)代的知識(shí)??！我當(dāng)時(shí)還沒(méi)往下說(shuō)，他就滔滔不絕講個(gè)沒(méi)完，我真是滿腦子冒火，這人說(shuō)話怎么這樣呢，素昧平生一見(jiàn)面就抬杠。

我說(shuō)這個(gè)問(wèn)題我得好好給你說(shuō)說(shuō)，中醫(yī)在這里講的不是解剖的東西，而是一個(gè)功能的狀態(tài)。中國(guó)古人都是最陽(yáng)光的，他祭拜天地父母的時(shí)候要面向南方，你看房子都是朝陽(yáng)的，我們買(mǎi)房子也是朝陽(yáng)的貴，朝陰的就便宜。當(dāng)人面南的時(shí)候，你左側(cè)就是東方，右側(cè)就是西方。按五行方位，東方是木，木主升；西方是金，金主降。如果對(duì)應(yīng)五臟的話，木是對(duì)應(yīng)肝，金是對(duì)應(yīng)肺。所以木氣主生，就內(nèi)臟來(lái)講肝生于左，是肝氣主升。肺藏于右是講肺氣主降，這實(shí)際上講的是肝升肺降的一個(gè)氣機(jī)循環(huán)。人體有好多這種小周天，我們提得最多的是脾胃的升降樞機(jī)，脾主升胃主降。心腎相交，心火要下行，腎水要上升，這都是小周天。肝肺之間也是這樣，肝把氣機(jī)從左升上去，肺氣必須把他降下來(lái)，否則的話就像沒(méi)有回路的燈泡。這理論怎么用呢？就是相應(yīng)的氣機(jī)升降問(wèn)題。在一些氣機(jī)郁滯的疾病里確實(shí)好用，特別是一些脅痛的病人用這個(gè)理論來(lái)指導(dǎo)特別好。你看《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》一篇就說(shuō)“左右者，陰陽(yáng)之道也”，左右是氣機(jī)陰陽(yáng)升降的道路。拿肝脾來(lái)講，實(shí)際上就是一個(gè)陰陽(yáng)升降的問(wèn)題。

有個(gè)老太太的病較多，她可不一般，還是張仲景的老鄉(xiāng)，有中醫(yī)知識(shí)。她得的是什么病呢？脅痛，而且正好是肝區(qū)的位置，治療一段時(shí)間效果不太好。而且那個(gè)疼的地方特別紅，我說(shuō)你這塊怎么跟別的皮膚不一樣啊？他兒子說(shuō)我媽天天拿手揪，往外揪這東西。病人包括家屬不經(jīng)意的說(shuō)法，我們要辨證，可能就會(huì)用上：喜溫喜按是虛啊，象桂枝甘草湯的描述一看就是虛證。這往外揪一般都是實(shí)證，跟喜溫喜按相反，她懷疑自己是癌癥，說(shuō)肯定是肝癌。她兒女比較孝順，說(shuō)媽你沒(méi)事，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有，越說(shuō)她就越不信，越懷疑。她說(shuō)肯定是不行了。沒(méi)辦法上當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做CT檢查，大夫拿她的片子跟肝癌的片子和她說(shuō)，這老太太很有學(xué)問(wèn)，相信自己不是肝癌了，說(shuō)我這不是肝癌，應(yīng)該是肝硬化吧！反正就是有，要不這么長(zhǎng)時(shí)間脅痛怎么不好呢！兒女說(shuō)媽你別老呆家里，國(guó)慶節(jié)我們上北京轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)去，10月2日到我這，就講這問(wèn)題。我看她以前的藥方：消遙散，四逆散，這開(kāi)的挺規(guī)整，人家用的方挺漂亮，她說(shuō)吃完不是沒(méi)效果，但就是不能徹底。這病人疼起來(lái)有時(shí)晚上睡不著覺(jué)，越晚越厲害。有時(shí)得吃止痛片才能入睡。如果我們接下來(lái)再開(kāi)四逆散或消遙散，柴胡舒肝散，恐怕跟這些大夫一樣，只能解決部分問(wèn)題，頂多你把芍藥量用大點(diǎn)，可能止痛效果會(huì)好一點(diǎn)，能減輕癥狀。但還是不能徹底解決。我想為什么她這脅痛一直不除，其實(shí)大夫的注意力全放肝上了，把肺給丟了，氣機(jī)升降需要有個(gè)回路，你只疏肝理氣把左邊清潔了，可是右邊卻堵了。這病人正好右脅痛，即使肝氣升上來(lái)，肺氣不降同樣解決不了脅痛。這病人大便不好，容易干，而且平常就拉的不太痛快，當(dāng)然有氣滯的情況，但我想肺與大腸相表里，就更加確定這病人脅痛不愈的關(guān)鍵不僅僅是肝氣郁結(jié)，還有肺氣不降的問(wèn)題。我還是用四逆散，不過(guò)又加了降肺氣的藥，什么方子呢？《金匱要略》里有個(gè)旋覆花湯，是治肝著病的。是說(shuō)“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱。旋覆花湯主之。”方里有旋覆花，新絳，新絳就是古代拿來(lái)染布的染料，現(xiàn)在多用茜草根，茜草是入肝的，還有青蔥，蔥和旋覆花是干什么的？是降肺氣的。大家看張仲景治這病的名字很有意思，他用降肺氣的旋覆花治的是“肝著病”。他沒(méi)說(shuō)治“肺著病”。這實(shí)際上是“肝生于左，肺藏于右”的一種具體用法。我就給她用旋覆花湯加瓜蔞，瓜蔞入肺也往下降，往下降就順?lè)螝猓鸵o它回路，否則氣機(jī)還是打不開(kāi)。后來(lái)給病人留了電話，她回去后給我打電話，一聽(tīng)聲音就知道她好了，那是非常高興?。〉钱?dāng)時(shí)這病人疑心很重，其實(shí)有時(shí)勸病人吃藥也是問(wèn)題。我是這樣，問(wèn)她知道這是誰(shuí)的方子嗎？這里有兩個(gè)方，有四逆散……“四逆散我知道啊，有柴胡，枳實(shí)，芍藥，甘草”，老太太搶著說(shuō)。你看患者都能背下來(lái)了，她知道什么組成。我說(shuō)還有旋覆花湯，這還是張仲景的方。她說(shuō)你真有意思，張仲景我知道，我經(jīng)常去他墓摸那四個(gè)羊頭，還拿脅痛部位往上蹭呢！都說(shuō)摸那四個(gè)羊頭能治病?？磥?lái)這病人什么方法都用了，我又跟她說(shuō)，煎這藥方不能用自來(lái)水，你得用泉水。能不能找到泉水？她說(shuō)可以，結(jié)果還真找到了。其實(shí)自來(lái)水也行，我這么講就是讓她有喝藥的興趣，否則她不喝你的藥。后來(lái)喝完確實(shí)馬上好了。她說(shuō)大夫，我以前老是覺(jué)得這里面塞了抹布一樣，我老是想把它揪出來(lái)，現(xiàn)在算是舒坦了。后來(lái)不得了，她逢人就給我吹，她說(shuō)北京有一個(gè)陳大夫，那才叫中醫(yī)，你們喝藥用自來(lái)水根本不對(duì)，應(yīng)該用泉水！

這就是用《內(nèi)經(jīng)》理論來(lái)指導(dǎo)臨床，很樸素吧，但是很管用。有時(shí)我就想這個(gè)理論，一個(gè)從左，一個(gè)從右，如果左右得病不一樣的是不是也可以用這個(gè)理論？有一個(gè)老太太，開(kāi)始耳鳴，接著跟媳婦吵架爭(zhēng)執(zhí)以后，一下子就聾了。一般我們見(jiàn)到這樣的病想的最多就是龍膽瀉肝湯，小柴胡湯，或者六味地黃丸。我開(kāi)始也是這樣想的，結(jié)果一看人家都用了，所以看病人治療經(jīng)過(guò)很重要，這病人左耳還有些聽(tīng)力，右耳是完全失聰?shù)模疫€有心的癥狀，失眠多夢(mèng)。如果再用那些清肝火，補(bǔ)腎的方藥，可能效果還是不明顯。我們?cè)谂R床碰到耳鳴恐怕都是這樣的，特別難治。我也有一部分耳鳴治不好的，不是中藥沒(méi)效，是我們沒(méi)找到方法，沒(méi)找到解決問(wèn)題的理論指導(dǎo)，任何問(wèn)題都有一個(gè)解決的辦法，只是我們沒(méi)找到而已。當(dāng)時(shí)我給他開(kāi)了一個(gè)溫病條辨的翹荷湯，連翹，薄荷，桔梗，黑梔皮，綠豆皮，香附，木通，還有通氣散的意思，她有堵的現(xiàn)象，老覺(jué)得左耳堵，這些藥是干什么的？她實(shí)際上是清陽(yáng)郁滯不利，所以通肺氣也是清陽(yáng)氣。連翹，桔梗，薄荷都是入肺的。肺中的清陽(yáng)郁閉了，就在右側(cè)出現(xiàn)問(wèn)題。在清竅上表現(xiàn)了耳聾耳鳴，所以耳朵是最復(fù)雜的，五臟相關(guān)。后來(lái)效果還可以，這也是肺藏于右的理論指導(dǎo)結(jié)果。我再舉一些常見(jiàn)的例子，肺“通調(diào)水道，下疏膀胱”這個(gè)理論很好解釋，肺為水之上源，喝的水到胃后再通過(guò)脾的升清到肺，肺通過(guò)宣發(fā)肅降，一部分宣發(fā)到皮膚變?yōu)楹?；另外一部分肅降到膀胱里隨尿排出，但是由于肅降水液的方面更明顯，所以在《內(nèi)經(jīng)》里只講“下輸膀胱”，實(shí)際上它包括肺宣發(fā)到皮膚的代謝過(guò)程，所以我們把肺叫“水之上源”。我們?cè)趺从眠@個(gè)理論治病呢？肺不能通調(diào)水道會(huì)出現(xiàn)什么情況，比如小便不利就可能發(fā)生，包括一些急性腎炎，其實(shí)我們治的不是腎，而是肺。通過(guò)宣發(fā)肺氣來(lái)達(dá)到利小便的目的，后世總結(jié)叫“提壺揭蓋”，這膀胱就是壺，肺就是蓋，如果你把蓋子擰的很緊，下面的壺嘴即使是通暢的也倒不出水來(lái)，如果把蓋子打開(kāi)即使壺嘴很細(xì)，倒水也容易。

我接著舉例，這是北京懷柔的患者。北京的病人我總結(jié)一下，看病有四部曲。首先在家找藥，吃了就挺過(guò)去了，家里不行上藥店吧，藥店買(mǎi)的藥再不行就要找大夫了，但是找西醫(yī)的多，到那里就是掛吊瓶了，不管三七二十一先掛上吊針再說(shuō)，有時(shí)病人訴診還沒(méi)說(shuō)完呢，吊瓶已經(jīng)插上去了。燒還退不下來(lái)，最后找中醫(yī)吧。現(xiàn)在好多大夫感嘆說(shuō)麻黃湯、桂枝湯不常用了。是因?yàn)殚_(kāi)始沒(méi)找中醫(yī)，早過(guò)這階段了。如果初始的話百分之九十我敢說(shuō)是寒引起的，就是麻黃湯證，桂枝湯證。你看這四部曲他已走了三部了，到你這還能是麻黃湯證嗎，早就變了。原來(lái)即使是寒證也變成其它了。病人打完吊針，往往舌苔特別厚，舌頭一伸出來(lái)，這不是雪糕嘛！厚的看不到舌底。你再用桂枝湯，麻黃湯，不用清熱的藥物行嗎！不行。所以往往達(dá)原飲，三仁湯就上去了。必須用化濕藥，否則這熱藏在濕里根本發(fā)不出去。這個(gè)病人也是，受寒感冒了，晚上也沒(méi)做飯，吃了一碗剩的涼飯，后來(lái)就感覺(jué)冷，惡寒，家人熬了碗湯，喝完出了汗覺(jué)得舒服了。她覺(jué)得自己體格還可以，家里找了些藥胡亂吃上了，等到第五天，突然感到渾身發(fā)脹，起來(lái)一照鏡子，自己不認(rèn)得自己了，頭、臉、身上都腫了，怎么回事呢？第二天就到我辦公室，我說(shuō)敢緊化驗(yàn)去，其實(shí)像這樣應(yīng)該住院。她說(shuō)你還是先給我開(kāi)方，我就是住院也吃中藥，有些鐵桿病人就這樣，但是相信你是以取得療效為前提。你開(kāi)的方好，但沒(méi)機(jī)會(huì)服務(wù)病人那也不行，這病人就這樣，穿很厚的衣服，小便還是茶色的，幾乎點(diǎn)滴不下。化驗(yàn)?zāi)虻鞍姿膫€(gè)“+”，急性腎炎。一個(gè)感冒怎么能引起腎炎？如果按《傷寒論》講就是少陰病，太陽(yáng)病可以很快傳到少陰病，因?yàn)樘?yáng)少陰相表里。少陰還有一個(gè)臟，心臟。所以感冒也容易引起心臟病，心臟病也怕感冒。這種病人就是趕緊宣肺發(fā)汗，用提壺揭蓋法，尤其小便少就用麻黃湯合五苓散，宣發(fā)肺氣麻黃湯最好，再合上五苓散加蟬衣，浮萍，白茅根和車(chē)前子，麻黃的發(fā)汗作用還是值得肯定的，一劑就出汗。只要“開(kāi)鬼門(mén)”，那浮腫肯定會(huì)消，就是程度不同而已。結(jié)果喝完三劑水就消了，所以中醫(yī)治療急性腎炎并不慢。當(dāng)然后面我就給她變方子，一個(gè)多月后，各化驗(yàn)結(jié)果都比較穩(wěn)固了，如果變成慢性腎炎就麻煩了。這就是提壺揭蓋法，打開(kāi)肺的蓋子麻黃湯最好，所以談傷寒別只說(shuō)麻黃湯是治太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的，也可以治內(nèi)傷病啊！你看麻黃湯的組成多精致，麻黃，桂枝，杏仁，甘草，麻黃發(fā)汗又平喘，做兩項(xiàng)工作，是主要負(fù)責(zé)人，后面兩個(gè)各分管一項(xiàng)工作，桂枝幫助麻黃發(fā)汗。杏仁幫助麻黃平喘肅降肺氣，甘草調(diào)和諸藥。就像一個(gè)單位，每個(gè)人各司其職，所以這叫經(jīng)方，少一味藥都不行。

治則治法

張仲景開(kāi)的方子一兩二千年了還是有這么多人用，現(xiàn)在我要是開(kāi)個(gè)方過(guò)幾百年，是不是也是經(jīng)方啊。可能是，也可能不是。如果你開(kāi)的不怎么樣，不僅不是經(jīng)方還要遺臭萬(wàn)年。我碰過(guò)一些大夫，開(kāi)方連頭都不抬，沒(méi)有望診，甚至病人是男的女的他可能都不清楚，我就在旁邊站著，病人剛說(shuō)一個(gè)字，他的方子開(kāi)出來(lái)了，開(kāi)的藥很多，藥鍋要大才可以。這病人說(shuō)大夫我頭疼，好，柴胡，細(xì)辛，羌活，獨(dú)活，白芷，白前，刺蒺藜一大堆，我看看兩行。病人說(shuō)大夫我胃痛，陳皮，半夏，木香，砂仁，白豆蔻又兩行進(jìn)去了。這病人再說(shuō)幾個(gè)癥狀，滿了，回去吃去吧！你所有癥狀我都給你治，病人走到門(mén)口想起來(lái)：“大夫我忘了還有腰疼呢！”“你真麻煩也不一次說(shuō)完”，大夫提筆又寫(xiě)：桑寄生，川斷，菟絲子，杜仲四味藥又開(kāi)下去，寫(xiě)不下了，寫(xiě)背面吧。最近一個(gè)胃痛的病人拿著這方給我分析，我一數(shù)，65味藥。我看有溫的，有清的，有補(bǔ)的，我說(shuō)這我分析不成了，我自認(rèn)中醫(yī)也入門(mén)了，但我解釋不了，你還是問(wèn)那個(gè)大夫吧！他說(shuō)問(wèn)過(guò)了，怎么解釋呢？說(shuō)水走水路，旱走旱路。好家伙，這種方子能叫經(jīng)方嗎？這得被后代罵死了。你看《傷寒論》，就說(shuō)桂枝湯，有辛甘化陽(yáng)，也有酸甘化陰。桂枝、芍藥，一個(gè)調(diào)衛(wèi)，一個(gè)合營(yíng)，一個(gè)補(bǔ)陽(yáng)，一個(gè)補(bǔ)陰，后面還跟著一個(gè)助手呢，生姜幫助桂枝，大棗幫助芍藥，甘草在中間協(xié)調(diào)，你看五味藥可以分出好多對(duì)藥，桂枝、芍藥一對(duì)，生姜、大棗一對(duì)；橫著分呢，桂枝、生姜一對(duì)，芍藥、大棗又一對(duì)；再橫著分，桂枝、生姜、大棗一對(duì)，辛甘化陽(yáng)，芍藥、大棗這一對(duì)，酸甘化陰。可以分解出五六對(duì)藥來(lái)，這就是經(jīng)方。你說(shuō)桂枝湯里面能拿掉誰(shuí)吧？就像人走路，陰陽(yáng)平衡，你抽掉一條腿就不平衡了，瘸了。所以有人說(shuō)經(jīng)方不可加減，當(dāng)然這話有點(diǎn)絕對(duì)，也說(shuō)明經(jīng)方組方的嚴(yán)謹(jǐn)性。就像我們現(xiàn)在開(kāi)方，東一下西一下，永遠(yuǎn)成不了經(jīng)方。

所有的小便不利我都用提壺揭蓋法，都用麻黃湯嗎？也不是這意思，小便不利還有其他原因，因?yàn)槟I虛的問(wèn)題就不能用麻黃湯，這就要辨證?。‘?dāng)然麻黃湯也不光治小便不利，還可以治遺尿。這也是由于壺蓋太緊引起的問(wèn)題，像水龍頭壞了一樣，可能是一點(diǎn)水不出，還有可能是滴滴答答關(guān)不住。肺不通調(diào)水道，有可能導(dǎo)致遺尿。我治過(guò)一個(gè)遺尿的患者，這病例使我對(duì)麻黃湯開(kāi)宣肺氣、提壺揭蓋的認(rèn)識(shí)又加深了認(rèn)識(shí)。35歲的女性，這病人就是遺尿，遺尿的常規(guī)治療就是補(bǔ)腎，但病人拿出病例后，不行了。為什么？全是補(bǔ)腎藥：金匱腎氣丸，桑螵硝散，縮泉丸等，人家都用了，癥狀也可以減輕，但沒(méi)真正解決問(wèn)題。再?gòu)哪I虛考慮是行不通的。《內(nèi)經(jīng)》的理論，是臨床上實(shí)實(shí)在在在總結(jié)出來(lái)的，你看這還是水液代謝的病，總跑不出《內(nèi)經(jīng)》所講的那幾個(gè)臟：肺，脾，腎，三焦，膀胱，通過(guò)前面的用藥我首先排除腎，再補(bǔ)也未必能有好結(jié)果，脾虛沒(méi)有，重點(diǎn)考慮肺。我問(wèn)遺尿什么時(shí)候開(kāi)始的，她說(shuō)很久了，她20歲左右得一次重感冒，當(dāng)時(shí)治療半個(gè)月高燒也降不下去，最后好不容易不燒了，但遺留下尿頻、尿急的情況，開(kāi)始不重，后來(lái)越來(lái)越重，連水管聲都不敢聽(tīng)，一聽(tīng)嘩嘩水聲就想上廁所，后來(lái)一聽(tīng)笑話，哈哈一笑就尿褲子。而且出去旅游看到廁所就想去，逢廁所必進(jìn)，還有早起咳嗽，所以這個(gè)容易想到肺，感冒后引起的跟肺比較密切。實(shí)際上是感冒后遺癥。在《傷寒論》里就是變證?。堉倬坝么罅科枋龅牟皇潜咀C，而是變證。感冒好了，咳嗽留下了，今天咳一下，明天咳一下，有的一個(gè)月，最長(zhǎng)治過(guò)感冒咳嗽五年的，張仲景為什么講這么多太陽(yáng)病變證??？就是臨床病例多。現(xiàn)在也是這樣，所以我決定用麻黃湯，因?yàn)樵谶@之前我看過(guò)麻黃湯的報(bào)導(dǎo)說(shuō)可以治遺尿。麻黃湯是利尿的，能夠開(kāi)宣肺氣，這實(shí)際也是肺通調(diào)水道功能的體現(xiàn)。所以我用麻黃9克，杏仁12克，甘草3克，桂枝6克，一共開(kāi)三劑。我說(shuō)你如果出大汗告訴我，由于用的是生麻黃嘛！這病例提升了我用麻黃湯的信心。她說(shuō)喝了以后出汗不是那么重，開(kāi)始是背部，接著是腿，但是很輕，另外她晨起眼皮腫也消失了，小便正常。三劑藥后就沒(méi)有尿頻、尿急了。遺尿在臨床上看還是腎虛占多數(shù)，這個(gè)只是特殊情況。這就是《內(nèi)經(jīng)》樸素的理論應(yīng)用。

我曾經(jīng)看到一篇文章，講中醫(yī)的膀胱藏的就是尿，《內(nèi)經(jīng)》里有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”的記載，古人認(rèn)為膀胱是藏津液的，只有氣化才能夠排出尿液。中醫(yī)認(rèn)為膀胱并不是簡(jiǎn)單的尿袋，它還要在腎的協(xié)助下進(jìn)一步氣化，真正沒(méi)有用的水才形成尿排出體外，甚至《內(nèi)經(jīng)》里找不出“尿”字。這當(dāng)然跟西醫(yī)的認(rèn)識(shí)不一樣，這氣化又怎么講呢？膀胱的氣化只跟排尿有關(guān)嗎？膀胱有腑，別忘了還有經(jīng)，膀胱經(jīng)主表，張仲景特別重視膀胱經(jīng)。所以膀胱的氣化不利會(huì)出現(xiàn)小便異常。那會(huì)不會(huì)影響膀胱經(jīng)出現(xiàn)一些表證的問(wèn)題呢？比如出汗異常，完全可以啊。《傷寒論》里有五苓散證，太陽(yáng)蓄水，是由于感受外邪，太陽(yáng)經(jīng)受邪不愈傳到膀胱腑，進(jìn)而影響到小便，那完全可以反過(guò)來(lái)?。∠扔邪螂椎臍饣焕?，再影響到膀胱經(jīng)恐怕也會(huì)造成一些腠理的變化。我這有個(gè)出汗的醫(yī)案，又是一個(gè)老太太，汗出3年，這病人一動(dòng)就出汗，睡覺(jué)也出汗，盜汗、自汗分不清，反正就是出汗。我也給她誤治幾次，桂枝湯用過(guò)，桂枝加附子湯用過(guò)，玉屏風(fēng)散用過(guò)，還有治盜汗的當(dāng)歸六黃湯，招用完了，江郎才盡，黔驢技窮了。有時(shí)候大夫看到病人都害怕，這病人一直來(lái)，大夫又治不好，我干脆撞墻得了。這病人說(shuō)了一句話，我特別感動(dòng)，她說(shuō)：“大夫您別急，我這病西醫(yī)找過(guò)，中醫(yī)也找過(guò)，我中醫(yī)吃完了，西醫(yī)也吃完了，我就吃你的藥，我誰(shuí)也不找了，您慢慢給我想辦法，一年不行就二年！”我感動(dòng)的同時(shí)壓力非常大，你要再治不好，愧對(duì)病人。功夫不負(fù)有心人，我終于問(wèn)到個(gè)重要診斷，就因?yàn)檫@出汗有個(gè)特點(diǎn)，頭跟后腦和腰部比較重，惡風(fēng)，小便不利，我猛然省悟，這不是太陽(yáng)經(jīng)的循行路線嗎，有小便不利就代表膀胱氣化異常啊，這個(gè)汗出異常會(huì)不會(huì)是因膀胱造成的呢？我們精力全集中在腠理表層，卻把這個(gè)給忘了，五苓散證講的是由表入里，那也會(huì)由里影響到表啊，這是膀胱經(jīng)循行路線上的出汗，這說(shuō)明她膀胱經(jīng)的經(jīng)氣運(yùn)行不暢，那膀胱氣化異常是五苓散啦。考慮這個(gè)病人出汗時(shí)間長(zhǎng)了，表氣必定虛弱，腠理不固。就像當(dāng)歸六黃湯治療陰虛盜汗，滋陰不就得了，為什么還要加黃芪？當(dāng)然一個(gè)是陽(yáng)能生陰的道理，另一個(gè)是用黃芪固表，三年多的病人，長(zhǎng)期出汗甭管什么原因，一定有表氣虛的現(xiàn)象，就合上玉屏風(fēng)散下去。這老太太下次再來(lái)的時(shí)候，說(shuō)我沒(méi)白找你，我就吃準(zhǔn)你的藥了，喝完三周基本上這汗就止住了。這就是把膀胱氣化的功能，應(yīng)用到臨床上的案例。所以你別老想著五苓散證是太陽(yáng)表證引起的，最后到腑，不單單這樣，還可以再回到表。

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