舌下診的方法與意義
     舌下望診法最早文獻(xiàn)記載系宋代陳自明《婦人良方》所描述:“身重體熱寒又頻，舌下之脈黑復(fù)青，反舌下冷，子當(dāng)死腹中，須遺子歸冥。”其后施桂堂在《察病指南》載：“寒熱并作，舌下脈青而黑，舌卷下冷，子母皆死?！笨脊欧綍?shū)，無(wú)專(zhuān)條論述。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的人注意到，舌下靜脈的變化常?？梢宰鳛樵\斷疾病的重要參考，特別是瘀血病證的診斷和用藥有著重要指導(dǎo)意義。故舌下望診應(yīng)與診舌苔、舌質(zhì)一樣，成為舌診的一個(gè)組成部分，作為一種常規(guī)診斷方法加以推廣應(yīng)用。
     1. 舌下診的方法
     讓病人端坐，面向光亮處，張大口，將舌體向上腭方向翅起約45度，舌脈可顯于舌下。舌體不要過(guò)度用力，以免影響氣血的運(yùn)行。
     2. 舌下診的內(nèi)容
     舌下診的內(nèi)容，主要觀(guān)察舌下絡(luò)脈顏色、形態(tài)的變化和是否有瘀點(diǎn)、瘀斑及紅腫等。
     舌下面的粘膜正中線(xiàn)形成一條連于口腔底的明顯皺襞，叫舌系帶，在舌系帶終點(diǎn)兩側(cè)有一對(duì)小的圓形粘膜隆起，叫舌下肉阜。舌系帶兩側(cè)，透過(guò)粘膜可見(jiàn)有淺藍(lán)色的舌靜脈，中醫(yī)稱(chēng)謂舌下絡(luò)脈，或稱(chēng)舌脈。正常人舌脈隱現(xiàn)可見(jiàn)，直徑不超過(guò)2.7厘米，其長(zhǎng)度不超過(guò)舌尖與舌下肉阜
     舌下絡(luò)脈的病理變化，主要表現(xiàn)于色澤和形態(tài)兩方面。舌脈色青紫，其形粗長(zhǎng)或怒張，提示氣滯血瘀，或痰瘀互結(jié)；其色淡紫，脈形粗大或怒張，提示寒邪凝滯或氣虛血瘀；其色紫紅，脈形怒張，提示熱壅血滯，其色淡紅或淺藍(lán)色，脈形細(xì)小，提示正氣虛弱。所以舌下絡(luò)脈的變化，主要提示瘀血病變的存在，根據(jù)其色青紫 、淡紫、紫紅，分別確認(rèn)瘀血屬氣滯、寒凝、氣虛，還是熱壅。李壽山對(duì)118例瘀血證病人觀(guān)察分析，結(jié)果表明均有舌下絡(luò)脈的改變。肺氣腫、心衰病人41例，舌脈青紫者35例，其中絡(luò)脈形態(tài)變粗變長(zhǎng)或怒張者32例；淡紫舌5例，其中脈形變粗長(zhǎng)者3例；淡紅而細(xì)短者僅1例。腦血栓形成、腦溢血病人17例，舌脈淡紫者15例，其中脈形粗長(zhǎng)而怒張者10例，舌脈淡紅色而細(xì)短者2例。肝硬化腹水18例，舌脈青紫者11例，其中脈形粗長(zhǎng)10例；舌脈淡紫色5例，其中脈形粗長(zhǎng)怒張者4例；舌脈紫紅而怒張者2例。痛經(jīng)病人37例，舌脈青紫色而怒張者9例；舌脈淡紫色21例，其中脈形粗大怒張者1例；舌脈淡紅而細(xì)短者7例(《新中醫(yī)》1982年第5期)。
     如果舌下出現(xiàn)紫色、青色、黑色及暗紅的瘀點(diǎn)或瘀斑，或針尖樣，或粟粒樣，或綠豆樣，也有條片狀者，無(wú)論何色，均為瘀血證的重要體征，與舌下絡(luò)脈變紫變粗的機(jī)理是一致的。臨床多見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺心病、冠心病、慢性肝病等有瘀血病變的患者。
     舌下腫起，好象又生一層小舌，稱(chēng)為重舌，又謂之子舌。若舌下二三處腫起，連貫而生，似如蓮蕊，稱(chēng)為蓮花舌。多因心經(jīng)熱毒亢盛，或肝膽火盛，或外感邪氣與內(nèi)熱相結(jié)，致使舌下血絡(luò)瘀滯而腫起?？梢?jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的舌下腺炎、舌下腺囊腫、舌瘤等。
     沈紹英認(rèn)為舌下望診的意義是：望神色、榮枯可辨病之新久和預(yù)后；察舌下青筋之色可判斷氣血運(yùn)行是否通暢；察舌下廉泉穴潤(rùn)澤與否可知津液的存亡；舌底中部色淡而白，多屬脾氣不足；舌底中部有黃白細(xì)未乳頸，在小兒見(jiàn)于疳積、蟲(chóng)積，在成人見(jiàn)于酒食內(nèi)傷，或濕熱食積；舌底淡白腫脹，多是水濕內(nèi)停；舌底中部有紅色肉芽滿(mǎn)布，多見(jiàn)于婦女血熱崩漏或月經(jīng)先期；舌底出現(xiàn)紫色，在雜病中為酒毒內(nèi)傷；溫病熱入營(yíng)血，見(jiàn)舌色紅絳；舌脈青紫變彎曲粗大，為氣血不暢；舌底淡白，二脈色紫暗而曲張，多系心腎陽(yáng)虛；舌下傘劈小絡(luò)脈呈紫紅條狀散布，為瘀血證，多見(jiàn)于冠心?。簧嘞祹б说t而潤(rùn)澤，若蒼白無(wú)華，多為元陽(yáng)不足，中氣虛損(《四川中醫(yī)》1986年第12期)。

 

 

 

感覺(jué)異常及其臨床意義
     病人自覺(jué)舌痛、舌癢、舌麻等癥狀，稱(chēng)之謂舌感覺(jué)異常。這些癥狀是病人的主觀(guān)感覺(jué)，靠問(wèn)診獲得，也是診舌辨病的一個(gè)方面。
     1. 舌痛
     病人自覺(jué)舌有疼痛而非瘡癰腫瘍所致者，稱(chēng)謂舌痛。舌痛，初見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》：“是主脾所生病者，舌本痛?！鄙嗤磳?zhuān)主火熱，有實(shí)火和虛火之別。
     實(shí)火舌痛，可由心、肝、胃等火熱熾盛，上灼于舌絡(luò)而致。其特點(diǎn)是，舌痛較重，舌色紅赤，或起芒刺，舌苔黃燥，兼見(jiàn)口渴，口苦，心煩，便干，尿黃，脈數(shù)。根據(jù)舌痛的部位及其性質(zhì)又可判斷病位及其原因。舌尖灼痛，伴有心煩、失眠者屬心火；舌側(cè)痛，伴有易怒，口苦，脈弦數(shù)者屬肝火；舌中痛，伴有便干，口渴喜涼飲者屬胃火；舌有辛辣感而痛者屬肺火；舌頭麻木而痛者，多屬痰熱阻滯舌絡(luò)；若見(jiàn)全舌作痛，則為臟腑熱甚，應(yīng)結(jié)合脈、癥辨其病位所在。
     陰虛火旺舌痛，也呈灼痛，但痛勢(shì)較實(shí)火為輕，舌色紅絳無(wú)苔少津，甚則舌體裂紋，主要見(jiàn)于心腎陰虛火旺者。
     2. 舌麻
     病人自覺(jué)舌體麻木，不痛不癢，味覺(jué)減退者，謂之舌麻，也叫舌木。舌麻原因較多，或由于血虛，或由于痰阻，或由于瘀血，或由于肝風(fēng)等引起。
     血虛舌麻，時(shí)作時(shí)休，舌色淡白，常見(jiàn)心悸，失眠，健忘，脈細(xì)等血虛而機(jī)體失養(yǎng)的癥狀。血液虧少，舌休失養(yǎng)，故覺(jué)麻木。
     痰阻舌麻，舌體多強(qiáng)硬，語(yǔ)言不利，苔膩。因痰濁阻滯舌絡(luò)，舌絡(luò)不通，故見(jiàn)麻木。
     瘀血舌麻，舌色紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑。瘀血內(nèi)停絡(luò)受阻，氣血不能養(yǎng)舌，故麻。
     肝風(fēng)舌麻，舌體顫動(dòng)，或強(qiáng)硬，或偏斜，語(yǔ)言不利，伴有頭痛，頭暈，半身不遂。多因肝腎陰虧，肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾所致。舌麻原因雖多，但總以氣血不能上榮，舌體失于濡養(yǎng)為主要病機(jī)。血虛者，固不必論。痰阻、瘀血引起的舌麻，也是最終使氣血不暢，舌體失養(yǎng)之故。故向有“麻為血虛”，“木為氣虛”之說(shuō)。
     3. 舌癢
     病人自覺(jué)舌體發(fā)癢，甚則奇癢難忍，稱(chēng)謂舌癢。舌癢多發(fā)于舌尖和舌前半部。由心火上炎，或心腎陰虛所致。
     舌癢伴有舌尖紅而有灼熱感，口渴，尿黃，脈數(shù)者，為心火上炎所致。舌癢伴有舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，多由心腎陰虛火旺所致。
     4. 舌干
     病人自覺(jué)舌干、燥、澀，其意義與苔燥基本一樣。提示津液不足，陰精被耗，一般夜間干甚。也有屬陽(yáng)虛不化津者。前者舌干多想飲水，后者舌干不想飲水。前者舌色多紅或絳，后者舌色多淡白或淡紅。

 

 

 

膩苔與腐苔辨析
     膩苔，苔質(zhì)顆粒細(xì)膩致密，頗具粘糊感，如罩一層油膩狀粘液。由濕邪內(nèi)盛，陽(yáng)氣郁遏而致。無(wú)論濕從外來(lái)，還是濕由內(nèi)生，表現(xiàn)于舌象多為膩苔。所以，膩苔的主病總不離濕。濕邪輕微者，苔現(xiàn)薄膩；濕邪深重者，苔見(jiàn)厚膩。再結(jié)合苔色，可以判斷屬寒還是屬熱。苔膩而白者，為寒濕、痰濕；苔膩而色黃者，屬濕熱、痰熱。食積也可出現(xiàn)膩苔，其特點(diǎn)為膩而垢濁，由腐食濁氣上泛于舌面而成。
     在疾病過(guò)程中，膩苔由薄變厚，提示濕邪增甚；由厚變薄，則示濕邪消退。膩苔自白變黃，提示濕郁化熱；由黃變白，則示邪熱已清。
     腐苔的特征為，苔質(zhì)顆粒粗大疏松，形如豆腐渣堆積于舌面，揩之可去。多因于陽(yáng)熱亢盛，鼓胃中腐化濁氣上泛于舌而形成。所以，腐苔多屬邪熱有余。可見(jiàn)于內(nèi)癰、瘟疫、伏暑等。其中以?xún)?nèi)癰為多見(jiàn)，。肺癰、腸癰多見(jiàn)白腐苔，胃癰多見(jiàn)黃腐苔，肝癰多見(jiàn)膿腐苔。若見(jiàn)滿(mǎn)舌生白衣如發(fā)霉?fàn)?，或生糜點(diǎn)如米飯碎渣狀，稱(chēng)為霉腐苔，有胃腐化濁，濁腐上泛而致，可見(jiàn)于濕溫、
     瘟疫、伏暑等病證。腐苔若見(jiàn)于久病重證，則因久病胃氣匱乏，新苔難以續(xù)生，已生之苔浮于舌面而成。
     上述可以看出，腐苔與膩苔的形成機(jī)理不同，臨證應(yīng)仔細(xì)分辨，這與辨證用藥關(guān)系緊要。正如《察舌辨證新法》所說(shuō)：“厚腐與厚膩不同，腐者如腐渣，如腐筋，如豆腐渣堆鋪者，其邊厚為陽(yáng)有余，能鼓胃中腐化濁氣上升，故由此象。若厚膩則中心稍厚，其邊則薄，無(wú)毛孔，無(wú)顆粒，如以光滑之物，刮刮一過(guò)者，此為厚膩，為陽(yáng)氣被陰邪所郁，必有濕濁、痰飲、食積、瘀血、頑痰為病，宜宣化。一為陽(yáng)氣有余，一為陽(yáng)氣被郁，差之厘毫，失之千里，可不慎哉。今人多誤認(rèn)膩?zhàn)?，故特論辨以分別之?！笨梢?jiàn)，腐苔與膩苔，無(wú)論苔之形象，還是其主病，都有不同，臨證宜細(xì)辨而別之。

 

 

 

 

白苔主病有表里寒熱之分
     白苔是最常見(jiàn)的舌象，既為正常人之苔色，又為疾病所常見(jiàn)。在主病上，既主表證、寒證，又主里證、熱證。因而，僅憑苔色白是難以對(duì)疾病作出定性、定位診斷的，必須與苔質(zhì)的厚薄、潤(rùn)燥、腐膩等綜合分析，庶可無(wú)誤。
     薄白苔是最為常見(jiàn)的舌苔。正常人舌苔多為薄白，有人對(duì)正常人舌苔調(diào)查，薄白苔約為80﹪。在主病方面，主要見(jiàn)于外感表證。由于所感邪氣不同，舌苔也有差異。如外感風(fēng)寒，苔薄白而潤(rùn)；外感風(fēng)濕，苔薄白而滑；外感燥邪，苔薄白而干；外感風(fēng)熱，初期薄白而干，繼則轉(zhuǎn)黃。
     其實(shí)，薄白苔不獨(dú)主表證，某些內(nèi)傷病也可見(jiàn)之。例如肝氣郁結(jié)證，血虛證等舌苔常見(jiàn)薄白。表明雖患里證，但邪氣不甚。
     白厚苔為邪氣內(nèi)盛，隨胃氣上泛于舌面而成。白厚苔有潤(rùn)、滑、膩、干等之不同，主病也甚是復(fù)雜，須結(jié)合苔質(zhì)分析，方能明其至理。苔白厚而潤(rùn)，見(jiàn)于里實(shí)寒證。如寒邪直中脾胃而腹痛，嘔吐，泄瀉；寒邪凝滯肝經(jīng)而少腹冷痛，前陰內(nèi)收；寒邪結(jié)于胞宮而痛經(jīng)、閉經(jīng)等病癥都可以出現(xiàn)苔白而厚潤(rùn)。寒邪內(nèi)盛，故見(jiàn)苔白而厚，因無(wú)水濕，也無(wú)熱邪，故舌苔不滑不膩也不干而表現(xiàn)為潤(rùn)。苔白厚而膩或滑，見(jiàn)于寒濕、痰濕。外感寒濕、多食生冷，或脾腎陽(yáng)虛，氣化無(wú)權(quán)，皆可導(dǎo)致寒濕內(nèi)盛，痰濕內(nèi)生。濕為陰邪，重濁粘膩，故反映于舌象則見(jiàn)白厚而膩或滑之苔。厚苔主邪滯于里，膩苔濕盛于內(nèi)。故白厚而膩苔的病機(jī)總由于濕盛。苔白厚而粘膩，此苔為白厚膩苔上罩一層渾濁粘液，如蛋清涂抹舌面，顆粒相互粘連，融合成片，多為痰濕之象，也可見(jiàn)于脾胃濕熱，病氣上逆之脾癉病。若在濕溫病過(guò)程中出現(xiàn)此苔，則為濕邪滯于氣分，或濕重于熱者。
     白如積粉苔，也稱(chēng)粉白苔，狀如白粉堆積。見(jiàn)于濕溫病。因感受濕溫疫邪，穢濕內(nèi)阻，熱毒內(nèi)盛，彌漫三焦，郁遏膜原，形成此苔。必須注意，粉白苔只主熱而不主寒，這與一般白苔主病不同。故《辨舌指南》引馬良伯語(yǔ)：“舌苔厚膩如積粉者，為粉色舌苔，舊說(shuō)并以為白苔，其實(shí)粉之與白苔，一寒一熱，殆水火之不同道。溫病、熱病、瘟疫、時(shí)行，并外感穢惡不正之氣，內(nèi)蓄伏寒伏熱，……每見(jiàn)此舌。”
     白燥裂苔：舌苔白而干燥有裂，捫之無(wú)津且糙手，故又稱(chēng)白糙裂苔。多因燥熱暴起，津液驟傷，舌失津液滋潤(rùn)，但未及轉(zhuǎn)黃，故舌苔白燥而不黃。提示熱盛傷津，可見(jiàn)于各種發(fā)熱性急病。
     若苔色潔白，津少光亮，形如雪花布散于舌面，稱(chēng)為雪花苔。提示脾陽(yáng)不振，胃無(wú)生氣。如《辨舌指南》說(shuō)：“舌起白苔如雪花片者，此俗名雪花苔，為脾冷而閉也?！薄度驑O-病癥方論》也說(shuō)：“脾閉則白苔如雪?！贝颂€見(jiàn)于熱痢傷陰，胃氣陰虧竭的病人。如《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類(lèi)編》說(shuō)：“熱痢傷陰，直至呃逆不食，白苔雪花，病勢(shì)危險(xiǎn)?！笨梢?jiàn)，雪花苔的出現(xiàn)，多與脾胃疾病有關(guān)，且多屬危重之證。