物理治療(Physical therapy)包含運(yùn)動(dòng)療法和理療。在西方國(guó)家統(tǒng)稱為物理治療，而我國(guó)在歷史上將物理治療簡(jiǎn)稱為理療，將運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)稱為體療，從而引起概念的混淆?，F(xiàn)在為了區(qū)別國(guó)際上的物理治療和我國(guó)的理療在內(nèi)涵上的差別，本書將運(yùn)動(dòng)療法和理療均歸屬在物理治療之下。本章主要介紹物理治療-運(yùn)動(dòng)療法。

　　一、概述

　　1、 運(yùn)動(dòng)療法(therapeutic exercise) 指以生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，采用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過改善、代償和替代的途徑，旨在改善運(yùn)動(dòng)組織(肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等)的血液循環(huán)和代謝，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，減輕異常壓力或施加必要的治療壓力，糾正軀體畸形和功能障礙。

　　2、 基本原則

　　(1)因人而宜 按照各個(gè)患者功能障礙的特點(diǎn)、疾病情況、康復(fù)需求等制定康復(fù)治療目標(biāo)和方案，并根據(jù)治療進(jìn)度和功能及時(shí)調(diào)整方案。

　　(2)循序漸進(jìn) 應(yīng)激適應(yīng)性要逐步建立，訓(xùn)練效應(yīng)符合量變到質(zhì)變的積累過程，參加康復(fù)訓(xùn)練是技能學(xué)習(xí)過程，神經(jīng)-肌肉功能重建也是系統(tǒng)再學(xué)習(xí)的過程，因此運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)該由小到大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，動(dòng)作復(fù)雜性由易到難，休息次數(shù)和時(shí)間由多到少、由長(zhǎng)到短，訓(xùn)練的重復(fù)次數(shù)由少到多，運(yùn)作組合由簡(jiǎn)到繁。

　　(3)持之以恒 訓(xùn)練需要持續(xù)一定的時(shí)間才能獲得顯著效應(yīng)，停止訓(xùn)練后訓(xùn)練效應(yīng)將逐步消退。因此康復(fù)訓(xùn)練需要長(zhǎng)期持續(xù)，甚至維持終生。

　　(4)主動(dòng)參與 強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。只有主動(dòng)參與，才能獲得最佳的治療效果。運(yùn)動(dòng)功能不可能通過被動(dòng)治療而得到最大限度的恢復(fù)。

　　(5)全面鍛煉 人體的功能障礙是多器官、多組織、多系統(tǒng)功能障礙的綜合，康復(fù)的目標(biāo)應(yīng)包括心理、職業(yè)、教育、娛樂等多方面，最終目標(biāo)是重返社會(huì)。因此康復(fù)治療應(yīng)該全面審視，全面鍛煉。

　　3、 基本類型

　　(1)力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)原理 肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、牽張訓(xùn)練、牽引、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、手法治療、醫(yī)療體操、步態(tài)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

　　(2)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) 常用的有Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺促進(jìn)技術(shù)(PNF)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)。

　　(3)代償和替代原理 假肢、矯形器、輔助具應(yīng)用、能量節(jié)約技術(shù)。

　　4、 基本體位

　　(1)功能位 指當(dāng)肌肉和關(guān)節(jié)功能不能或尚未恢復(fù)時(shí)，可以使肢體發(fā)揮最佳功能的體位，通常為肌力平衡位，以利于最大限度地進(jìn)行日常生活活動(dòng)。① 上肢功能位 多為屈曲位，肩關(guān)節(jié)屈曲45°，外展60°，肘屈曲90°，前臂中立位，腕關(guān)節(jié)背伸30°~45°，稍尺側(cè)屈，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)稍屈曲，食指至小指屈曲度有規(guī)律地遞增;拇指在掌平面前方，掌指關(guān)節(jié)半屈曲，指間關(guān)節(jié)微屈曲。② 下肢功能位 多為伸展位。髖伸展，膝屈曲20°~30°，踝90°中立位。

　　(2)抗痙攣位 指在肢體對(duì)抗痙攣的體位，用于中樞神經(jīng)損害的患者。體位與痙攣模式有關(guān)。原則上使肢體向痙攣的相反方向牽張，從而盡量牽張痙攣肌。

　　5、常用設(shè)備

　　(1)上肢運(yùn)動(dòng)治療器械 包括肩關(guān)節(jié)練習(xí)器、肩梯、肋木、滑輪及吊環(huán)組合練習(xí)器、墻壁拉力器、上肢懸吊牽引架、前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)器、腕屈伸練習(xí)器、體操棍、啞鈴、磨砂板、分指板、重錘手指練習(xí)器等。

　　(2)下肢運(yùn)動(dòng)治療器械 包括電動(dòng)站立斜床、電動(dòng)或機(jī)械跑臺(tái)、功率自行車、站立架、助行器、懸吊牽引架、股四頭肌練習(xí)器、平衡杠、坐式踏步器、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)器等。

　　(3)牽引器械 腰椎牽引裝置、頸椎牽引裝置。

　　(4)輔助步行器械 各種拐杖、助行器、輪椅。

　　(6)生活輔助器械 取物延伸器、手柄加粗裝置、止滑裝置、服裝穿著輔助裝置等。

　　(7) 轉(zhuǎn)移輔助器械 滑板、轉(zhuǎn)移支架等。

　　(8)平衡訓(xùn)練器械 平衡板、彈力床、平衡訓(xùn)練/評(píng)估儀等。

　　(9) 其它 訓(xùn)練用墊和床、姿勢(shì)矯正鏡等。

　　6、運(yùn)動(dòng)處方 指根據(jù)患者的臨床和功能狀況評(píng)估結(jié)果，以處方形式為患者安排的運(yùn)動(dòng)治療方案?；緝?nèi)容包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量(強(qiáng)度、時(shí)間、頻率)、療程和注意事項(xiàng)。

　　二、力學(xué)原理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

　　(一)力量訓(xùn)練

　　1、基本運(yùn)動(dòng)方式

　　(1)電刺激運(yùn)動(dòng) 指采用電刺激的方式誘發(fā)肌肉收縮活動(dòng)，以預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連形成，為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)作準(zhǔn)備。適用于肢體癱瘓，肌力0～I(xiàn)級(jí)而無法運(yùn)動(dòng)者。肌電生物反饋觸發(fā)的功能性電刺激是將微弱的肌電信號(hào)觸發(fā)治療儀器的電刺激，從而有助于使患者感受到自己努力的結(jié)果，取得比單純電刺激更好的效果。

　　(2)助力運(yùn)動(dòng) 指借助外力輔助和患者主動(dòng)肌肉收縮完成的肢體活動(dòng)。外力包括器械(如滑輪和重量)、健側(cè)肢體或他人幫助。助力運(yùn)動(dòng)常是電刺激運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡的中間形式，適用于肌力I~II級(jí)的患者的功能訓(xùn)練或生活活動(dòng)能力的代償性活動(dòng)。

　　(3)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 指患者主動(dòng)獨(dú)立完成，無外力作用的肢體活動(dòng)，以增強(qiáng)肌力和耐力、改善關(guān)節(jié)功能、心肺功能和全身狀況。適用于肌力III級(jí)的患者。

　　(4)抗阻運(yùn)動(dòng) 指患者主動(dòng)進(jìn)行對(duì)抗阻力的活動(dòng)。阻力可以來自器械或他人，以提高肌力和肌肉耐力。適用于肌力IV~V級(jí)的患者?？棺柽\(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)形式上介于靜力性與動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)之間。多數(shù)日常活動(dòng)的性質(zhì)介于靜力性和動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)之間(圖10-1)。各種體位轉(zhuǎn)化過程往往由靜力性收縮啟動(dòng)，動(dòng)力性收縮主導(dǎo)中間過程，最后以靜力性收縮結(jié)束。如果強(qiáng)調(diào)肌肉耐力和力量的綜合訓(xùn)練，抗阻運(yùn)動(dòng)是比較好的方式(表10-1)。

　　(5)等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng) 指肌肉收縮時(shí)肌纖維的長(zhǎng)度不變，張力增加，關(guān)節(jié)角度不變的肢體活動(dòng)，又稱為靜力性運(yùn)動(dòng)，用于肌力訓(xùn)練，特別是可以在關(guān)節(jié)固定時(shí)進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，也可以用于避免關(guān)節(jié)弧疼痛點(diǎn)(例如髕骨軟骨病)的肌力訓(xùn)練。生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動(dòng)作基本都屬于等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。中等強(qiáng)度的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉壓力增加，靜脈血管往往先被壓迫，影響靜脈回流，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織充血。而高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉張力高于動(dòng)脈血壓，肢體血流暫時(shí)阻斷，形成缺血。無論是中等強(qiáng)度還是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，由于肌肉血流量相對(duì)減少，所以肌肉無氧代謝比重較大，以運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主要以肌力為指標(biāo)。

　　(6)等張運(yùn)動(dòng) 指肌肉收縮時(shí)肌纖維長(zhǎng)度縮短或延長(zhǎng)，張力基本保持不變，關(guān)節(jié)角度變化的活動(dòng)，又稱為動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)。上述助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)的主要方式都是等張運(yùn)動(dòng)。根據(jù)肌肉收縮時(shí)肌纖維長(zhǎng)度變化的方向，等張運(yùn)動(dòng)又分為以下兩種：

　　(1)向心性收縮 肌肉收縮時(shí)肌纖維長(zhǎng)度縮短，又稱為向心性縮短，如屈肘的肱二頭肌收縮。向心性收縮的基本目的是產(chǎn)生肢體運(yùn)動(dòng)，收縮速度相對(duì)較快，神經(jīng)控制環(huán)路比較簡(jiǎn)單。

　　(2)離心性收縮 肌肉收縮時(shí)肌纖維的長(zhǎng)度延長(zhǎng)，又稱為離心性延伸，如下樓時(shí)的股四頭肌收縮等。離心性收縮的基本目的是控制肢體運(yùn)動(dòng)，收縮速度相對(duì)較慢，神經(jīng)控制比較復(fù)雜，涉及到各種反饋抑制，在精細(xì)運(yùn)動(dòng)時(shí)涉及較多。

　　中樞神經(jīng)功能障礙(例如腦卒中、腦外傷)時(shí)，肢體的向心性運(yùn)動(dòng)比較早出現(xiàn)，可以由較低級(jí)中樞(如脊髓中樞)控制，但是運(yùn)動(dòng)控制能力較差。離心性運(yùn)動(dòng)則比較難以恢復(fù)。離心性收縮訓(xùn)練對(duì)于增強(qiáng)肌力的效果要優(yōu)于向心性收縮，但是比較容易造成肌肉損傷。從實(shí)用的角度，進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)充分利用向心和離心性收縮。

　　表10-1 動(dòng)力性、靜力性和抗阻運(yùn)動(dòng)特性比較

　　運(yùn)動(dòng)特性 動(dòng)力性運(yùn)動(dòng) 靜力性運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)

　　肌肉張力 變化不大 明顯增加 相應(yīng)增加

　　肌纖維長(zhǎng)度 明顯變化 變化不大 相應(yīng)變化

　　運(yùn)動(dòng)時(shí)間 長(zhǎng) 短 中等

　　運(yùn)動(dòng)力量 小 大 中等

　　肌肉纖維類型 I型 II型 兩型均參與

　　訓(xùn)練效應(yīng)：耐力 增加 不變 適當(dāng)增加

　　訓(xùn)練效應(yīng)：力量 不變 增加 適當(dāng)增加

　　(7)等速運(yùn)動(dòng) 指運(yùn)動(dòng)中速度和力矩恒定，肌肉在運(yùn)動(dòng)中的任何一點(diǎn)都能達(dá)到最大收縮力的活動(dòng)。該運(yùn)動(dòng)方式采用電腦控制的專門設(shè)備，根據(jù)運(yùn)動(dòng)過程的肌力大小變化調(diào)節(jié)外加阻力，使關(guān)節(jié)依照預(yù)先設(shè)定的速度完成運(yùn)動(dòng)。與等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和等張運(yùn)動(dòng)相比，等速運(yùn)動(dòng)的最大特點(diǎn)是肌肉能得到充分的鍛煉而又不易受到損傷。

　　2、訓(xùn)練注意事項(xiàng)

　　(1)合理選擇訓(xùn)練方法 增強(qiáng)肌力的效果與選擇的訓(xùn)練方法直接有關(guān)。訓(xùn)練前應(yīng)先評(píng)估訓(xùn)練部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇訓(xùn)練方法(表10-2)。

　　(2)合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度包括重量和重復(fù)頻率?；颊咤憻挄r(shí)的最大抗阻重量應(yīng)該適當(dāng)小于患者的最大收縮力，施加的重量或阻力應(yīng)恒定。避免突然的暴力或阻力增加。若患者不能完成全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)肢體疼痛、肌肉震顫或出現(xiàn)代償性運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)降低負(fù)荷或阻力。

　　(3)無痛訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練時(shí)應(yīng)該在無痛的前提下進(jìn)行。因?yàn)樘弁刺崾炯∪鈸p傷，疼痛時(shí)的肌肉痙攣也造成額外負(fù)荷，勉強(qiáng)訓(xùn)練將導(dǎo)致嚴(yán)重肌肉或軟組織炎癥或損害。

　　表10-2 肌力訓(xùn)練方法的選擇原則

　　肌力 訓(xùn)練方法 目標(biāo)

　　0-I級(jí) 功能性電刺激運(yùn)動(dòng) 誘發(fā)主動(dòng)肌肉收縮，避免肌肉萎縮。

　　保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免攣縮和粘連。

　　促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)。

　　II-III級(jí) 助力運(yùn)動(dòng)，輔助運(yùn)動(dòng) 促使肌力達(dá)到III級(jí)，產(chǎn)生功能性關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。

　　III級(jí) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 促使肌力達(dá)到IV級(jí)。

　　IV-V級(jí) 抗阻運(yùn)動(dòng)，等速運(yùn)動(dòng) 促使肌力和肌肉耐力恢復(fù)正常。提高心肺功能和耐力。

　　(4)避免過度訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練后短時(shí)間內(nèi)的肌肉酸痛是正?，F(xiàn)象，有利于肌肉纖維的蛋白合成。但是運(yùn)動(dòng)當(dāng)時(shí)肌肉嚴(yán)重疼痛提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，而次日晨的酸痛或疲勞增加說明運(yùn)動(dòng)量過大。這兩種情況都需要避免。

　　(5)充分進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng) 訓(xùn)練前必須有充分的準(zhǔn)備活動(dòng)，使即將運(yùn)動(dòng)的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)和心血管系統(tǒng)預(yù)熱，避免突然運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致適應(yīng)障礙和合并癥。

　　(6)注意心血管反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)心血管將有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。有高血壓、冠心病或其他心血管疾病者應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)時(shí)的心血管反應(yīng)，避免過分的訓(xùn)練導(dǎo)致心血管意外。

　　(二)耐力訓(xùn)練

　　耐力(endurance)是指持續(xù)運(yùn)動(dòng)的能力，相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間或重復(fù)次數(shù)的乘積，包括肌肉耐力、全身耐力、速度耐力和專門耐力。全身耐力指進(jìn)行全身活動(dòng)的持續(xù)能力。由于全身運(yùn)動(dòng)耐力的決定因素是機(jī)體有氧代謝的能力，取決于心肺功能和骨骼肌代謝能力，因此在臨床上通常把全身耐力訓(xùn)練稱為有氧訓(xùn)練(aerobic training)。肌肉耐力指肌肉進(jìn)行持續(xù)收縮和反復(fù)收縮的能力，也稱為力量耐力。速度耐力指特定速度運(yùn)動(dòng)的持續(xù)能力。專門耐力指進(jìn)行專門活動(dòng)的持續(xù)能力。耐力和力量訓(xùn)練產(chǎn)生不同的訓(xùn)練反應(yīng)(表10-3)。

　　表10-3 耐力和力量訓(xùn)練對(duì)骨骼肌代謝和功能的影響

　　適應(yīng)性改變 對(duì)肌肉功能的影響

　　耐力訓(xùn)練 增加線粒體質(zhì)量和氧化酶活性，紅肌增加，肌血液循環(huán)改善。肌耐力和有氧能力增加，運(yùn)動(dòng)中乳酸形成較少，肌力增加不顯著。

　　力量訓(xùn)練 肌肉橫截面增加，白肌纖維增加，線粒體數(shù)量相對(duì)減少。 肌力和爆發(fā)力增強(qiáng)，耐力改善不顯著或下降，無氧代謝能力增強(qiáng)。

　　1、全身耐力訓(xùn)練 全身耐力訓(xùn)練(有氧訓(xùn)練)是采用中等強(qiáng)度、大肌群、動(dòng)力性、周期性運(yùn)動(dòng)，持續(xù)一定時(shí)間，以提高機(jī)體氧化代謝運(yùn)動(dòng)能力或全身耐力的鍛煉方式。常用于健身強(qiáng)體和心肺疾病、代謝疾病和老年人的康復(fù)鍛煉。

　　(1)運(yùn)動(dòng)方式 常用的方式包括：步行、健身跑、游泳、自行車、劃船、滑雪、跳繩、登山等。

　　(2)運(yùn)動(dòng)量 運(yùn)動(dòng)量指運(yùn)動(dòng)過程中所做的功或消耗的能量?；疽貫椋簭?qiáng)度、時(shí)間和頻度。① 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 指單位時(shí)間的運(yùn)動(dòng)量，可以用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷/時(shí)間(min)表示，例如速度5 km/h。也可以用其它相關(guān)指標(biāo)表示，例如吸氧量(VO2)%、代謝當(dāng)量(METs)%、心率%或主觀用力記分等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)將基本訓(xùn)練目標(biāo)強(qiáng)度稱為靶強(qiáng)度。一般選擇50%~80%VO2max的強(qiáng)度作為靶強(qiáng)度。METs與VO2相關(guān)，是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的相對(duì)指標(biāo)，沒有個(gè)體差異，不受血管活性藥物的影響，同時(shí)可以通過查表的方式進(jìn)行活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算(參見第六章)，靶強(qiáng)度一般為50%~80%METmax。心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系，并且容易檢測(cè)。靶心率一般為70%~85%最大心率：由于心血管活性藥物的廣泛使用，采用靶心率的方法受到限制。主觀用力記分(rate of perceived exertion, RPE)：RPE是患者最容易采用的方式(參見第六章)，特別適用與家庭和社區(qū)康復(fù)鍛煉。② 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 除去準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)外，靶強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為15～40 min。運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度成反比。在特定運(yùn)動(dòng)總量的前提下，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，所需要的時(shí)間越短。在沒有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的條件下，一般采用減小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和延長(zhǎng)時(shí)間的方法，提高訓(xùn)練安全性。③ 運(yùn)動(dòng)頻度 一般為每天或隔天一次(3~5次/周)。運(yùn)動(dòng)頻度少于2次/周效果不佳。

　　運(yùn)動(dòng)量要達(dá)到一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。一般認(rèn)為每周的總運(yùn)動(dòng)量(以熱卡表達(dá))應(yīng)在700卡~2,000卡(約相當(dāng)于步行或慢跑10～32 km)。運(yùn)動(dòng)量小于700卡只能達(dá)到維持身體活動(dòng)水平的目的，而不能提高運(yùn)動(dòng)能力。而運(yùn)動(dòng)量超過2000卡則并不增加訓(xùn)練效果。運(yùn)動(dòng)總量的要求無明顯性別差異。熱卡與METs有對(duì)應(yīng)關(guān)系，可以互相推算。熱卡與METs的換算公式為：熱卡=代謝當(dāng)量(METs)×3.5×體重(kg)/200。

　　(3)訓(xùn)練程序 指每次訓(xùn)練課的安排。通常將一次訓(xùn)練課分為三部分：準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)。①準(zhǔn)備活動(dòng)(warm-up) 指訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)之前進(jìn)行的活動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以提高肌肉、肌腱和心肺組織對(duì)即將進(jìn)行的較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)和準(zhǔn)備，防止因突然的運(yùn)動(dòng)應(yīng)激導(dǎo)致肌肉損傷和心血管意外。強(qiáng)度一般為訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)的1/2左右，時(shí)間5~10 min，方式包括醫(yī)療體操、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉牽張、呼吸練習(xí)或小強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練。②訓(xùn)練運(yùn)動(dòng) 指達(dá)到靶強(qiáng)度的訓(xùn)練。一般為15~40 min，是耐力運(yùn)動(dòng)的核心部分。根據(jù)訓(xùn)練安排的特征可以分為持續(xù)訓(xùn)練、間斷訓(xùn)練和循環(huán)訓(xùn)練法。③整理運(yùn)動(dòng)(cool-down) 指靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后進(jìn)行較低強(qiáng)度的訓(xùn)練，以使肌體逐步從劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)激逐步“冷卻”到正常狀態(tài)。其強(qiáng)度、方法和時(shí)間與準(zhǔn)備活動(dòng)相似。

　　(4)注意事項(xiàng) ① 選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式 近年來慢跑逐漸減少，而快走逐步增多。游泳、登山、騎車等方式的應(yīng)用也在增多。② 注意心血管反應(yīng) 鍛煉者應(yīng)該首先確定自己的心血管狀態(tài)，40歲以上者特別需要進(jìn)行心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查，以保證運(yùn)動(dòng)時(shí)不要超過心血管系統(tǒng)的承受能力。③保證充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng) 防止發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷和心血管意外。④ 注意心血管用藥與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)之間的關(guān)系。

　　(5)過度訓(xùn)練的表現(xiàn) ①不能完成運(yùn)動(dòng)。②活動(dòng)時(shí)因氣喘而不能自由交談。③運(yùn)動(dòng)后無力或惡心。④慢性疲勞。⑤失眠。⑥關(guān)節(jié)酸痛。⑦運(yùn)動(dòng)次日清晨安靜心率突然出現(xiàn)明顯變快或變慢。

　　(6)常用方法 ①步行，是最常用的訓(xùn)練方式，優(yōu)點(diǎn)是容易控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量，簡(jiǎn)便易學(xué)，運(yùn)動(dòng)損傷較少。缺點(diǎn)是訓(xùn)練過程相對(duì)比較單調(diào)和枯燥。體弱者或心肺功能減退者緩慢步行可有到良好的效果?？焖傩凶呖蛇_(dá)到相當(dāng)高的訓(xùn)練強(qiáng)度，步行速度超過7~8 km/h的能量消耗可超過跑步。步行中增加坡度有助于增加訓(xùn)練強(qiáng)度。②健身跑，指以提高身體健康為主要目標(biāo)的跑步活動(dòng)，屬于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(8~16 METs)。優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大，訓(xùn)練耗時(shí)較短，適用于體質(zhì)較好的患者。但對(duì)下肢關(guān)節(jié)(特別是膝、踝關(guān)節(jié))和相關(guān)的肌肉及韌帶的負(fù)荷明顯增大，屬于高損傷性運(yùn)動(dòng)，所以近年來對(duì)中老年人不太提倡。③騎車，可以分為室內(nèi)和室外兩類。室內(nèi)主要是采用固定功率自行車，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可以通過電剎車或機(jī)械剎車調(diào)節(jié)。室外騎車包括無負(fù)重和負(fù)重騎車，優(yōu)點(diǎn)是不受氣候和環(huán)境影響，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以方便地監(jiān)測(cè)心電和血壓，安全性好，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷容易掌握和控制。缺點(diǎn)是比較單調(diào)和枯燥。室外騎車的興趣性較好，缺點(diǎn)是負(fù)荷強(qiáng)度不易準(zhǔn)確控制，容易受外界環(huán)境的影響或干擾，發(fā)生訓(xùn)練損傷或意外的概率較高，運(yùn)動(dòng)中難以進(jìn)行監(jiān)測(cè)。室外無負(fù)重騎車的強(qiáng)度較低，所以往往需要增加負(fù)重，以增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。下肢功能障礙者可采用手臂功率車的方式進(jìn)行上肢耐力性鍛練。也可將上下肢踏車訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行。訓(xùn)練時(shí)踏板轉(zhuǎn)速40~60周/min時(shí)肌肉的機(jī)械效率最高。④游泳，優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)時(shí)水的浮力對(duì)皮膚、肌肉和關(guān)節(jié)有很好的安撫作用，對(duì)關(guān)節(jié)和脊柱沒有任何重力，有利于骨關(guān)節(jié)疾病和脊柱病患者的鍛練，運(yùn)動(dòng)損傷很少。由于水對(duì)胸腔的壓力，有助于增強(qiáng)心肺功能。水溫一般低于體溫，運(yùn)動(dòng)時(shí)體溫的散發(fā)高于陸上運(yùn)動(dòng)，有助于肥胖患者消耗額外的能量。溫水游泳池的水溫及水壓對(duì)肢體痙攣者有良好的解痙作用，這類患者有時(shí)在陸上無法訓(xùn)練，但在水中仍然有可能進(jìn)行耐力訓(xùn)練。缺點(diǎn)是需要游泳場(chǎng)地，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度變異較大，所以運(yùn)動(dòng)時(shí)要特別注意觀察患者反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)在陸上有充分的準(zhǔn)備活動(dòng)。⑤有氧舞蹈，指中、快節(jié)奏的交誼舞(中、快三步或四步等)、迪士科、韻律健身操等，活動(dòng)強(qiáng)度可以達(dá)到3~5METs，優(yōu)點(diǎn)是興趣性好，患者容易接受并堅(jiān)持。缺點(diǎn)是由于情緒因素較明顯，所以運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有時(shí)難以控制，對(duì)于心血管患者必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

　　2、肌肉耐力訓(xùn)練 指小負(fù)荷，多次重復(fù)或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，以提高肌肉收縮耐力的鍛煉方式。可以用啞鈴、沙袋、墻拉力器等器械。

　　(1)采用40%~60%最大收縮力的負(fù)荷，反復(fù)收縮25~50次/組，重復(fù)3~5組，每組間隔數(shù)分鐘。每天1～2次。

　　(2)持續(xù)或反復(fù)牽拉膠帶或拉力器，或反復(fù)提舉、推壓重量，直至肌肉疲勞，休息2~3 min，重復(fù)進(jìn)行3~5組/次，每天1~2次。

　　(3)持續(xù)等長(zhǎng)收縮練習(xí) 持續(xù)進(jìn)行保持肌肉靜力性收縮直至疲勞。例如半蹲或站樁。

　　(4)注意事項(xiàng) 對(duì)于糖尿病患者注意避免肌肉酸痛，防止酸中毒發(fā)生。心血管疾病患者注意心血管反應(yīng)，防止發(fā)生意外。

　　(三)抗阻訓(xùn)練

　　抗阻訓(xùn)練(resistance training)介于力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練之間，主要有兩種方式，即漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練和循環(huán)抗阻訓(xùn)練。訓(xùn)練目標(biāo)包括提高肌肉力量和耐力。

　　1、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練 指抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，曾經(jīng)是應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動(dòng)療法之一。一般先測(cè)定鍛煉肌肉的最大收縮力，然后按最大收縮力的50%、75%和100%的順序進(jìn)行肌肉收縮，每一強(qiáng)度10次收縮為1組，間隔休息2~3 min。也有人采用相反的順序，即按照最大收縮力的100%、75%和50%順序進(jìn)行肌肉收縮。訓(xùn)練一般采用杠桿原理的器械，即利用杠桿的長(zhǎng)度調(diào)節(jié)抗阻重量，作為施加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方式(圖10-2)。

　　2、循環(huán)抗阻訓(xùn)練 指系列中等負(fù)荷抗阻、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，以增加肌力和耐力，增強(qiáng)心血管素質(zhì)。方法：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40%～50%最大一次收縮，每節(jié)在10～30 s內(nèi)重復(fù)8～15次收縮，各節(jié)運(yùn)動(dòng)間休息15～30 s，10～15節(jié)為一循環(huán)，每次訓(xùn)練2～3個(gè)循環(huán)(20～25 min)，每周訓(xùn)練3次。逐步適應(yīng)后可按5%的增量逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。訓(xùn)練應(yīng)以大肌群為主，如髖關(guān)節(jié)肌群，大腿和小腿肌群、軀干肌群、和肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)肌群。強(qiáng)調(diào)單側(cè)緩慢的全關(guān)節(jié)范圍的抗阻運(yùn)動(dòng)。避免兩側(cè)肢體同時(shí)運(yùn)動(dòng)，以減少過分的心血管反應(yīng)。采用單側(cè)肢體輪流進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)還可以有效地使運(yùn)動(dòng)后的肌肉得到充分恢復(fù)，避免乳酸積累，從而有利于進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)。

　　3、注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)主張自然呼吸，不要憋氣。訓(xùn)練后可以有一定程度的肌肉酸脹，但必須在次日清晨全部恢復(fù)。心血管疾病患者和老年人注意訓(xùn)練時(shí)的心血管反應(yīng)。

　　(四)等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

　　等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(isokinetic training)需要特殊的等速訓(xùn)練設(shè)備。訓(xùn)練既可以強(qiáng)調(diào)力量，也可以強(qiáng)調(diào)耐力。與儀器設(shè)定的運(yùn)動(dòng)速度與抗阻力有關(guān)。

　　運(yùn)動(dòng)角速度越高，抗阻力越低，耐力訓(xùn)練的比重就越大。

　　運(yùn)動(dòng)角速度越低，抗阻力越高，力量訓(xùn)練的比重就越大。

　　一般60o/s為低速，適用于力量訓(xùn)練。60o/s～180o/s為中速，適用于肌肉耐力訓(xùn)練。也可以采用多點(diǎn)等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，即在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧的不同點(diǎn)進(jìn)行靜力性收縮，適用于在特定關(guān)節(jié)弧角度時(shí)有疼痛的患者的力量訓(xùn)練，在訓(xùn)練中可以避開疼痛點(diǎn)。例如髕骨軟骨病患者的股四頭肌力量訓(xùn)練。訓(xùn)練的抗阻強(qiáng)度一般采用40%～80%最大收縮力。以可以進(jìn)行快速有力地運(yùn)動(dòng)而不引起疼痛為標(biāo)志。多數(shù)情況下采用全關(guān)節(jié)范圍的訓(xùn)練。少數(shù)情況下減小運(yùn)動(dòng)范圍，以避開疼痛點(diǎn)進(jìn)行訓(xùn)練。

　　(五)放松訓(xùn)練

　　放松訓(xùn)練(relaxation)指通過精神放松和肌肉放松，緩解肌肉痙攣、緩解疼痛、降低身體和心理應(yīng)激、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、改善睡眠的鍛煉方式。常用的方法包括：

　　1、漸進(jìn)放松技術(shù) 患者取舒適的坐位或臥位，寬松衣服，去除眼鏡，全身放松，肢體對(duì)稱;閉上眼睛，注意呼吸，于呼氣時(shí)放松，并默念“放松”;逐漸將注意力集中于身體的不同部位，并逐漸放松全身的肌肉，一般從頭開始，然后由頸至肩、臂、手、軀干、臀、腿和足;在患者呼氣時(shí)可以重復(fù)單字、短語或聲音以幫助患者排除雜念，或集中注意力于某一顏色、場(chǎng)地或物體(如燭光)，也可以默念從10至1，反復(fù)進(jìn)行。在治療結(jié)束時(shí)緩慢睜開眼睛，休息數(shù)分鐘，然后緩慢起身。

　　2、對(duì)比放松技術(shù) 即訓(xùn)練肌肉進(jìn)行強(qiáng)力收縮后，使該肌肉產(chǎn)生松弛。通常先使患者反復(fù)練習(xí)肌肉收縮和松弛，以熟悉肌肉控制的方式。訓(xùn)練一般從遠(yuǎn)端肌群開始，然后至近端肌群。訓(xùn)練地點(diǎn)選擇安靜的環(huán)境，松解衣物，去除皮帶、手表、眼鏡等，取坐或臥位。先閉眼安靜休息3~4 min。訓(xùn)練從一側(cè)肢體開始，再至對(duì)側(cè)。如用力握拳、放松;用力屈或伸肘、放松;用力外展或外旋肩關(guān)節(jié)、放松;以后整個(gè)上肢一起用力、再放松。下肢和軀干也同此。此時(shí)最好同時(shí)配合深呼吸，即用力時(shí)吸氣，放松時(shí)呼氣。對(duì)有高血壓患者則在用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣。

　　3、暗示放松技術(shù) 指通過心理暗示的方式，使患者身心得到放松的訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)需要房間溫度適中、通風(fēng)良好、光線柔和。治療者用平靜、催眠似的語調(diào)，要求患者思想輪流集中于身體某一部位。如要使某一肢體放松，先要想到它“很重”，并重復(fù)數(shù)次，直至該部顯示松弛，此時(shí)即令患者抬起該肢體，但患者已無法移動(dòng)它，似感覺它在漂浮一樣，也即已達(dá)松弛的目的。患者往往進(jìn)入催眠狀態(tài)。

　　4、自由擺動(dòng) 指上肢或下肢置于下垂位，利用重力進(jìn)行放松擺動(dòng)的訓(xùn)練方法。在肢體遠(yuǎn)端可以施加0.5-1Kg重量以增強(qiáng)重力。本法適用于肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的放松。

　　5、生物反饋 指利用生物反饋儀將身體無法感覺生理活動(dòng)轉(zhuǎn)變成聲、光或數(shù)字信號(hào)，使患者可以客觀地了解自身生理功能的變化，從而逐漸控制自己的生理反應(yīng)，包括使身體放松。最常用的放松性生物反饋方式是肌電反饋。先囑患者安坐，在肌緊張部位置放表面電極，要求患者注意肌電聲音的變化，掌握逐漸使自己的肌肉松弛的方法。

　　6、氣功 氣功是我國(guó)特有的民間鍛煉方式，對(duì)于放松有獨(dú)到的作用?；惧憻挿椒ê鸵I(lǐng)是：調(diào)身-調(diào)整體態(tài)，放松自然;調(diào)息-調(diào)整呼吸，柔和勻暢，以橫隔呼吸為主;調(diào)心-調(diào)整神經(jīng)、精神狀態(tài)以誘導(dǎo)入靜。放松訓(xùn)練常采用靜松功，即取臥位或坐位，呼吸采用自然呼吸法，把意念集中在身體的某一部分，若有若無地想著它，以排除雜念。可沿著身體各部位進(jìn)行依次思念。例如，從頭、頸、肩、臂、手、胸、腹、背、腰、大腿、小腿至足。與此同時(shí)，相應(yīng)地使該部的肌肉放松，如此反復(fù)。吸氣時(shí)意念靜，呼氣時(shí)放松相應(yīng)部位肌肉，以至完全放松。以后可意守丹田穴或膻中穴、命門穴、涌泉穴等。

　　(六)牽張訓(xùn)練

　　牽張訓(xùn)練(stretching exercise)是對(duì)肌肉和韌帶進(jìn)行牽伸延長(zhǎng)的訓(xùn)練方法，主要用于治療肌痙攣、肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊攣縮、痙攣性疼痛。牽張也有助于刺激肌梭，以調(diào)整和提高肌張力，加強(qiáng)肌收縮力。牽張動(dòng)作一般每次保持5～10 s，重復(fù)10～20次。牽張訓(xùn)練較多應(yīng)用于下肢。

　　1、髂脛束牽張 患者的患側(cè)向墻，側(cè)身離墻站立，健側(cè)手叉腰，患側(cè)手撐墻，患側(cè)髖部盡量接觸墻壁，兩腳不要離地，離墻壁距離可逐漸增加，以增加牽張度。

　　2、股內(nèi)收肌群牽張 取坐位或臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，雙足并攏，雙膝關(guān)節(jié)自然放松向外。癱瘓的患者可以由治療師固定雙足，并用手控制膝關(guān)節(jié)外展活動(dòng)。

　　3、股四頭肌牽張 膝跪位軀干后伸，或屈膝屈髖跪坐位，兩手向后撐床或地面，作挺腹伸髖。

　　4、腘繩肌牽張 各種壓腿的動(dòng)作均為腘繩肌牽張。也可以采用直腿坐位，將身體盡量向小腿靠攏。癱瘓患者可以取臥位，治療師取坐位，將患者一側(cè)小腿置于治療師的肩上，治療師用手固定患者的膝關(guān)節(jié)于伸直位，并利用身體向前傾，逐步牽拉腘繩肌。

　　5、小腿三頭肌和跟腱牽張 (1)取站立姿勢(shì)，面向墻壁，兩足離開墻一定距離，兩手支撐墻，身體向前盡量使腹部接近墻，足跟不可離地，使小腿得到牽伸。如果只需牽張單側(cè)，可將健腿向前膝關(guān)節(jié)屈曲患腿在后伸直成弓步，患側(cè)小腿即受到牽張。(2)做屈膝下蹲動(dòng)作可以牽伸跟腱。(3)手法牽張，即由治療師坐在患者的患側(cè)，用手握患者足跟，前臂置于患者足底，用身體的重量向患者頭部方向牽引踝關(guān)節(jié)。

　　6、肩關(guān)節(jié)牽張 可以使用肋木或門框等，將患側(cè)上肢伸直，手逐步沿肋木或門框向上移動(dòng)至高處，以使肩關(guān)節(jié)盡量得到牽伸。移動(dòng)的方向包括前方、側(cè)方和后方。

　　7、注意事項(xiàng) (1)牽張過程需要反復(fù)進(jìn)行。(2)牽張中應(yīng)該無顯著疼痛。(3)避免突然暴力，以防止發(fā)生肌腱或韌帶損傷。

　　(七)呼吸訓(xùn)練

　　呼吸訓(xùn)練(breath training)是指保證呼吸道通暢、提高呼吸肌功能、促進(jìn)排痰和痰液引流、改善肺和支氣管組織血液代謝、加強(qiáng)氣體交換效率的鍛煉方法。呼吸訓(xùn)練已廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病、胸部手術(shù)后及其它合并呼吸功能障礙疾病的康復(fù)。

　　1、體位 基本原則是選用放松、舒適的體位，例如臥位、半臥位、前倚靠坐位等。合適體位的目的包括：放松呼吸相關(guān)的肌肉，穩(wěn)定情緒，固定和放松肩帶肌群，減少上胸部活動(dòng)、有利于橫膈移動(dòng)等。需加強(qiáng)患側(cè)的胸式呼吸時(shí)可采取患側(cè)在上的側(cè)臥位;對(duì)體力較好者可采用前傾站位。

　　2、方法

　　(1)腹式呼吸訓(xùn)練 指強(qiáng)調(diào)膈肌呼吸為主的方法，以改善異常呼吸模式，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病患者。患者取臥位或坐位，腹部放松，用雙手置于腹部，經(jīng)鼻緩慢深吸氣，吸氣時(shí)意念中將氣體吸往腹部，雙手隨腹部膨隆而向外擴(kuò)張。呼氣時(shí)噘唇將氣緩慢吹出，同時(shí)雙手逐漸向內(nèi)加壓，以增加腹內(nèi)壓，促進(jìn)橫膈上抬，把氣體盡量呼出。也可將兩手置放于肋弓，在呼氣時(shí)加壓以縮小胸廓，促進(jìn)氣體排出。呼氣與吸氣的時(shí)間比例大致為1：1。強(qiáng)調(diào)適當(dāng)深呼吸，以減慢呼吸頻率，提高通氣效率。

　　(2)局部呼吸訓(xùn)練 指在胸部局部加壓的呼吸方法。治療師或患者把手放于需加強(qiáng)部位，在吸氣時(shí)施加壓力。用于增加胸部局部的呼吸能力。

　　(3)抗阻呼氣法 指在呼氣時(shí)施加阻力的訓(xùn)練方法，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病的患者，以適當(dāng)增加氣道阻力，減少或防止氣道在呼氣時(shí)塌陷，從而改善呼氣過程，可以采用縮唇呼氣(吹笛樣呼氣)、吹瓶呼吸、吹球囊呼吸和發(fā)音呼吸等。

　　3、注意事項(xiàng) (1)訓(xùn)練時(shí)避免情緒緊張，選擇放松體位。(2)避免憋氣，同時(shí)不可過分減慢呼吸頻率，以免誘發(fā)呼吸性酸中毒。(3)有痰液阻塞或排痰困難時(shí)，采用胸部扣擊的方法，以松動(dòng)小氣道壁附著的痰液，并通過咳嗽動(dòng)作排出。(4)訓(xùn)練時(shí)避免疲勞。

　　(八)平衡訓(xùn)練

　　平衡是指人體在靜止或受到外力作用時(shí)保持姿勢(shì)穩(wěn)定的能力。平衡訓(xùn)練(balance training)就是維持和發(fā)展平衡能力的鍛煉方法，用于腦損傷或病變、脊髓損傷或病變、外周神經(jīng)損傷、骨關(guān)節(jié)疾病患者，也用于內(nèi)耳病變等。

　　1、基本原則 (1)從最穩(wěn)定的體位開始，逐步過渡到最不穩(wěn)定的體位。即從靜態(tài)平衡(I級(jí)平衡)訓(xùn)練開始，過渡到自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡(II級(jí)平衡)，再過渡到他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡(III級(jí)平衡)。(2)逐步縮減人體支撐面積和提高身體重心，在保持穩(wěn)定性的前提下逐步增加頭頸和軀干運(yùn)動(dòng)，從睜眼訓(xùn)練逐步過渡到閉眼訓(xùn)練。(3)訓(xùn)練時(shí)注意患者安全，避免發(fā)生意外損傷。

　　2、訓(xùn)練分類 (1)靜態(tài)平衡訓(xùn)練 依靠肌肉協(xié)調(diào)等長(zhǎng)收縮維持平衡。先從比較穩(wěn)定的體位開始，逐步過渡至較不穩(wěn)定體位。(2)動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練 有兩種維持平衡的方式：一是調(diào)整肌張力保持平衡，二是改變姿勢(shì)或體位以保持平衡。動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練應(yīng)該采用各種體位，支撐面由大到小、重心由低到高，逐步施加外力。訓(xùn)練還分為坐位平衡訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。

　　3、坐位平衡訓(xùn)練 患者取坐位，手置于身體兩側(cè)或大腿，保持心情放松。① I級(jí)平衡訓(xùn)練 指不受外力和無身體動(dòng)作的前提下保持獨(dú)立坐位姿勢(shì)的訓(xùn)練，患者通過協(xié)調(diào)軀干肌肉以保持身體直立。開始時(shí)需要有人在身旁保護(hù)，逐步過渡到無保護(hù)獨(dú)立坐。② II級(jí)平衡訓(xùn)練 指患者可以獨(dú)立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并保持坐位平衡的訓(xùn)練?？梢圆捎檬叭∩眢w周圍物體，或進(jìn)行作業(yè)。③ III級(jí)平衡訓(xùn)練 指可以抵抗外力保持身體平衡的訓(xùn)練?；颊咴谛厍半p手抱肘，由治療者施加外力破壞患者坐位的穩(wěn)定，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調(diào)正反應(yīng)。

　　4、立位平衡訓(xùn)練 ① I級(jí)平衡訓(xùn)練 指不受外力和無身體動(dòng)作的前提下保持獨(dú)立站立姿勢(shì)的訓(xùn)練，患者用下肢支撐體重保持站立位，必要時(shí)治療者可用雙膝控制患者下肢，或使用支架幫助固定膝關(guān)節(jié)。開始時(shí)兩足間距較大，以提高穩(wěn)定性;在能夠獨(dú)立站立后逐步縮小兩足間距，以減小支撐面，增加難度。② II級(jí)平衡訓(xùn)練 指患者可以在站立姿勢(shì)下，獨(dú)立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并保持平衡的訓(xùn)練。開始時(shí)由治療者雙手固定患者髖部，協(xié)助完成重心轉(zhuǎn)移和軀體活動(dòng)，逐步過渡到由患者獨(dú)立完成動(dòng)作。③ III級(jí)平衡訓(xùn)練 指在站立姿勢(shì)下抵抗外力保持身體平衡的訓(xùn)練?；颊呖梢圆捎闷胶獍逵?xùn)練、站立作業(yè)訓(xùn)練等。

　　5、注意事項(xiàng) (1)遵循循序漸進(jìn)的原則，訓(xùn)練由易到難。(2)注意患者訓(xùn)練時(shí)的安全，開始新階段訓(xùn)練時(shí)必須有治療者保護(hù)。(3)施加外力時(shí)注意分量，不能超過患者可調(diào)節(jié)的力量。(4)注意患者心理狀態(tài)的調(diào)整。(5)明確平衡障礙的原因，進(jìn)行原發(fā)病的治療，例如本體感受器障礙、眼及前庭整合障礙、內(nèi)耳平衡功能障礙等。(5)必須注意保持頭頸的穩(wěn)定。

　　(九)協(xié)調(diào)訓(xùn)練

　　協(xié)調(diào)訓(xùn)練(coordination training)是指恢復(fù)平穩(wěn)、準(zhǔn)確、高效的運(yùn)動(dòng)能力的鍛煉方法，即利用殘存部分的感覺系統(tǒng)以及利用視覺、聽覺和觸覺來促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)的控制能力。主要用于深部感覺障礙、小腦性、前庭迷路性和大腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、震顫性麻痹等的康復(fù)治療。

　　1、訓(xùn)練種類 上肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和軀干協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。

　　2、訓(xùn)練要點(diǎn)

　　(1) 先從臥位練習(xí)開始，在熟練掌握要領(lǐng)后再在坐位、站位、步行中進(jìn)行訓(xùn)練。

　　(2)先從簡(jiǎn)單的單側(cè)動(dòng)作開始，逐步進(jìn)行比較復(fù)雜的動(dòng)作，如單雙側(cè)同時(shí)、上下肢同時(shí)、上下肢交替，以至兩側(cè)同時(shí)做互不相關(guān)的動(dòng)作，如一側(cè)上肢前舉，對(duì)側(cè)下垂;一側(cè)前舉對(duì)側(cè)側(cè)舉;一側(cè)上舉對(duì)側(cè)側(cè)舉;或一側(cè)上肢作捶擊，對(duì)側(cè)上肢作撫摸動(dòng)作等。

　　(3) 先作大范圍和快速的動(dòng)作，熟練后再作活動(dòng)范圍小的、緩慢動(dòng)作練習(xí)。

　　(4) 先睜眼后閉眼練習(xí)。

　　(5) 先從障礙輕的一側(cè)開始。

　　(6) 每個(gè)動(dòng)作要重復(fù)3～4次。練習(xí)完成后要用相等時(shí)間進(jìn)行休息。

　　(十)水中運(yùn)動(dòng)療法

　　水中運(yùn)動(dòng)療法(hydrotherapy)目前得到越來越多的重視。由于鍛煉時(shí)很少有損傷的機(jī)會(huì)，所以得到各國(guó)高層次康復(fù)醫(yī)療單位的普遍采用。

　　1、輔助運(yùn)動(dòng) 利用水的浮力減輕身體重量對(duì)下肢的負(fù)荷，使下肢支撐能力不足的患者可以在水中行走。也可以利用浮力對(duì)軀干或上肢起支托作用，使肌力II級(jí)的患者可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

　　2、抗阻運(yùn)動(dòng) ：在肢體運(yùn)動(dòng)方向與浮力方向相反，或運(yùn)動(dòng)速度較快時(shí)，需要對(duì)抗水的阻力，相當(dāng)于抗阻運(yùn)動(dòng)。水中的抗阻負(fù)荷與患者的主動(dòng)用力程度相關(guān)，所以患者幾乎不可能產(chǎn)生過度負(fù)荷，所以十分安全。

　　3、平衡訓(xùn)練 水的浮力作用使患者體重“減輕”，從而比較容易控制身體平衡，因此可以比較早期進(jìn)行I級(jí)平衡訓(xùn)練。進(jìn)而可以利用水的波動(dòng)，干擾患者平衡，使患者可以進(jìn)行II級(jí)平衡訓(xùn)練。進(jìn)行對(duì)抗水的阻力的活動(dòng)相當(dāng)于III級(jí)平衡訓(xùn)練。

　　4、協(xié)調(diào)訓(xùn)練 游泳動(dòng)作就是協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練。

　　5、步行訓(xùn)練 水中步行訓(xùn)練可以先在水中的平行杠內(nèi)進(jìn)行。肌力較弱的癱瘓患者也易于完成。

　　6、注意事項(xiàng) (1)水溫 熱水(36℃～39℃)有利于緩解痙攣，但不利于心血管疾病患者。溫水(32℃～34℃)有利于常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但不利于緩解痙攣。(2)安全 患者要在地面進(jìn)行充分的準(zhǔn)備活動(dòng)，治療者有時(shí)需要陪同下水，給患者以安全感，同時(shí)可直接保護(hù)。(3)保持水的清潔，避免交叉感染。

　　(十一)牽引治療

　　牽引治療(traction)是將牽拉力施加于患者身體，以減輕或去除體重對(duì)椎間盤的壓力、松解關(guān)節(jié)粘連、緩解肌肉痙攣等的治療方法，臨床上用于治療頸腰椎間盤突出癥和神經(jīng)壓迫、糾正關(guān)節(jié)攣縮等。常用牽引方法有手法牽引、滑輪牽引、電動(dòng)牽引、倒立牽引、自動(dòng)牽引等。臨床常根據(jù)牽引部位分為頸椎牽引、腰椎牽引、關(guān)節(jié)功能牽引等。

　　1、頸椎牽引(cervical traction) 適用于頸椎病和其它有頸部神經(jīng)壓迫癥狀的患者。

　　(1)體位 通常采用坐位?；颊卟荒茏r(shí)可以采用仰臥位牽引。

　　(2)姿勢(shì) 坐位牽引時(shí)頭前屈200～300，肩部放松，以感覺舒適且能減輕癥狀為準(zhǔn)。牽引重量務(wù)必落到后枕部，使?fàn)恳ψ饔迷阢^椎關(guān)節(jié)和椎體后緣，以擴(kuò)大椎間隙和椎間孔，從而減輕神經(jīng)根受壓和椎動(dòng)脈扭曲。重量落在下頜部可導(dǎo)致疼痛，牽引帶如果夾住顳部可導(dǎo)致頭部脹痛不適。但是椎動(dòng)脈型和脊髓型患者應(yīng)該采用垂直位牽引，以免加重脊髓受壓。

　　(3)牽引裝置 多采用頜枕吊帶牽引法，牽引帶由兩部分組成，一條托住下頜，另一條托住后枕部。牽引重量通過繩索和滑輪與牽引帶連接?；啝恳椒ê?jiǎn)單，可在家中進(jìn)行。重量可以采用沙袋，或電動(dòng)牽引力。

　　(4)重量 通常從2.5～3 kg開始，逐漸增加，一般不超過頭顱的重量(約1/10體重)。

　　(5)時(shí)間 通常采用持續(xù)牽引,每次20～30 min，每日l～2次，療程為10～20 d。

　　(6)注意事項(xiàng) 牽引重量要適中，重量過大易引起顳頜關(guān)節(jié)痛、頭痛等，也可造成肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷。牽引過程中患者應(yīng)感覺舒適，如果有不適，應(yīng)該調(diào)整體位或減輕牽引重量。

　　2、腰椎牽引(lumbar traction) 適用于腰椎間盤突出癥和其它有神經(jīng)壓迫癥狀的下腰痛患者。

　　(1)臥位持續(xù)牽引 一般采用仰臥位，上部牽引帶固定于下胸部和床頭，下部牽引固定在骨盆。牽引力通過下部牽引帶傳遞到骨盆，從而使下身與固定的上部牽引帶產(chǎn)生對(duì)抗?fàn)坷?，使?fàn)恳Ψ纸獾礁鱾€(gè)腰椎間盤。牽引重量一般相當(dāng)于1/2體重(25～50 kg)，每次牽引20～30 min，每日l～2次，10～20 d/療程。

　　(2)上身懸吊牽引 患者可以用自己的雙手握住單杠或類似物體，將身體懸空。此時(shí)腰部的牽引力等于下半身的重量。該方法簡(jiǎn)單、安全，但是由于患者上肢力量的限制，所以一般牽引時(shí)間都不足。目前也有人采用懸吊裝置，通過胸部固定帶將患者的上身懸吊進(jìn)行牽引。

　　(3)倒立牽引 患者在特殊的牽引床上，將下肢固定在床上，把床倒立，使頭部向下，牽引力等于上半身的體重。缺點(diǎn)是頭部向下有不適感，心血管疾病患者不能使用。

　　(4)注意事項(xiàng) 牽引中患者應(yīng)感到疼痛減輕或有舒適感，如疼痛反而加重或難以忍受，應(yīng)檢查牽引方法是否正確或是否適合牽引。牽引結(jié)束時(shí)應(yīng)該在床上繼續(xù)平臥20～30 min，以使腰部組織有較長(zhǎng)的松弛時(shí)間。牽引力放松和牽引帶解除時(shí)不要過快。

　　3、關(guān)節(jié)功能牽引 用于關(guān)節(jié)粘連、攣縮和活動(dòng)受限，使膠原結(jié)締組織發(fā)生塑性延長(zhǎng)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

　　(1)方法 受累關(guān)節(jié)近端肢體固定，在遠(yuǎn)端肢體按需要的方向(屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旅、外旋)用適當(dāng)重量進(jìn)行牽引。牽引中肌肉逐步松弛，牽引力持續(xù)、集中作用于粘連與攣縮組織。

　　(2)重量 以引起可耐受的酸脹感，但無顯著疼痛或肌肉痙攣為度。

　　(3)時(shí)間 每次牽引15 min左右，每日數(shù)次。10～20次/療程。上肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練一般需要2～4療程，下肢關(guān)節(jié)需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

　　(4)注意事項(xiàng) 禁止暴力牽引，避免韌帶損傷。禁止引起顯著疼痛，避免肌肉拉傷。牽引時(shí)間不宜過長(zhǎng)，避免引起組織缺血?；颊邞?yīng)該充分放松，以達(dá)到最佳效果。

　　(十二)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練

　　關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練(range of motion training)指通過患者的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及治療者的牽引和手法治療，改善和維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的治療方法。用于預(yù)防制動(dòng)時(shí)(長(zhǎng)期臥床、癱瘓、固定)發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，治療由于骨關(guān)節(jié)外傷和疾病、神經(jīng)疾病或其它原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。

　　1、主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 患者采用醫(yī)療體操和器械活動(dòng)進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。由于運(yùn)動(dòng)由患者主動(dòng)完成，所以安全性好，同時(shí)有訓(xùn)練肌力的作用。缺點(diǎn)是訓(xùn)練強(qiáng)度一般不大，對(duì)于嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)限制的患者效果不好。

　　2、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 用外力牽拉和移動(dòng)功能障礙的關(guān)節(jié)，或由他人進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。應(yīng)用比較廣泛。

　　(1)治療方法 ① 手法牽引 由治療者沿關(guān)節(jié)活動(dòng)方向進(jìn)行牽拉，可以采用推拿或關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(參見下節(jié))。② 器械牽引 利用器械給予牽引力或推拉力。③ 懸吊訓(xùn)練 利用滑輪、繩索和固定帶組合，懸吊擬活動(dòng)的肢體進(jìn)行擺動(dòng)活動(dòng)，也可通過健肢帶動(dòng)患肢活動(dòng)。④ 持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive motion, CPM) 采用CPM機(jī)，使被治療的關(guān)節(jié)以緩慢的速度和限定的范圍進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)活動(dòng)，目前廣泛使用于關(guān)節(jié)手術(shù)后的早期活動(dòng)。⑤ 水中運(yùn)動(dòng) 利用水的浮力幫助進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的運(yùn)動(dòng)。

　　(2)注意事項(xiàng) ① 選擇舒適放松的體位。② 操作要緩慢，力量適度，不可引起顯著疼痛。③ 治療后次日不應(yīng)該有癥狀加重。④ 預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮需要每天對(duì)所有關(guān)節(jié)進(jìn)行3次全關(guān)節(jié)范圍的運(yùn)動(dòng)。⑤ 治療已經(jīng)功能障礙的關(guān)節(jié)應(yīng)達(dá)到最大活動(dòng)范圍，并力求有所超過。每天必須堅(jiān)持鍛煉數(shù)遍，逐步積累訓(xùn)練效應(yīng)。

　　3.關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)(technique of joint immobilization) 是治療者操作患者的關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)，以緩解關(guān)節(jié)疼痛，維持或改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的手法。

　　(1)生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng) 生理運(yùn)動(dòng)指關(guān)節(jié)最大范圍的自主運(yùn)動(dòng)。附屬運(yùn)動(dòng)是自主活動(dòng)范圍外，解剖范圍內(nèi)由他人完成的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，例如關(guān)節(jié)的分離，牽拉，相鄰骨間的滑動(dòng)等。

　　(2)基本手法 ① 擺動(dòng) 固定關(guān)節(jié)近端，關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端作往返運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)的屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)，屬生理運(yùn)動(dòng)。適用于關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正常范圍的60%，否則應(yīng)先采用附屬運(yùn)動(dòng)手法。②滾動(dòng) 屈戊關(guān)節(jié)兩個(gè)關(guān)節(jié)面發(fā)生的位移為滾動(dòng)，一般伴關(guān)節(jié)的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。③ 滑動(dòng) 平面或曲面關(guān)節(jié)發(fā)生的關(guān)節(jié)面?zhèn)确揭苿?dòng)為滑動(dòng)。④ 旋轉(zhuǎn) 移動(dòng)骨圍繞靜止骨關(guān)節(jié)面做圓周運(yùn)動(dòng)即為旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)常同滾動(dòng)、滑動(dòng)同時(shí)發(fā)生。⑤ 分離和牽引分離 指外力作用使關(guān)節(jié)面垂直移位，牽引指使關(guān)節(jié)面水平移位。

　　(3)手法分級(jí)(圖10-3)

　?、窦?jí)：在關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)。

　?、蚣?jí)：在關(guān)節(jié)生理活動(dòng)范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端和終末端。

　?、蠹?jí)：治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。

　?、艏?jí)：治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，小范圍，節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。

　　(4)臨床應(yīng)用 用于因力學(xué)因素(非神經(jīng)性)引起的關(guān)節(jié)功能障礙，包括關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣;功能性關(guān)節(jié)制動(dòng)。Ⅰ、Ⅱ級(jí)用于治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;Ⅲ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬;Ⅳ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

　　(5)禁忌證 關(guān)節(jié)活動(dòng)過度、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)炎癥、惡性疾病以及未愈合的骨折。

　　(十三)步行訓(xùn)練(walking training)

　　1、基本原則

　　(1)有的放矢。疼痛步態(tài)的主要矛盾通常為局部組織炎癥，所以應(yīng)首先注重消炎鎮(zhèn)痛治療;中樞癱瘓步態(tài)應(yīng)注意解除肌肉痙攣，糾正肌肉失平衡，訓(xùn)練中樞神經(jīng)控制能力;外周癱瘓步態(tài)應(yīng)強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)固定和肌力訓(xùn)練;關(guān)節(jié)攣縮者應(yīng)努力進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。

　　(2)循序漸進(jìn)。步行的首要條件是有站立平衡。然后是步行動(dòng)作分解訓(xùn)練。最后才是實(shí)際步行訓(xùn)練。

　　(3)量力而行?；颊唛_始訓(xùn)練時(shí)需要治療師幫助，或使用雙杠、拐杖、助行器等。部分下肢支撐能力不足或活動(dòng)控制能力不足的患者需要永久性地應(yīng)用矯形器或輔助步行器具。不可片面強(qiáng)調(diào)獨(dú)立步行。

　　(4)注意全身。步行障礙患者步行訓(xùn)練時(shí)的能量消耗往往顯著高于正常步行。因此在訓(xùn)練時(shí)要注意患者的全身耐力，特別是心血管疾病患者，要特別注意訓(xùn)練時(shí)的心血管反應(yīng).

　　2、基本方法

　　(1)分解動(dòng)作訓(xùn)練 先完成站立平衡訓(xùn)練。在患者達(dá)到II～I(xiàn)II級(jí)平衡后，進(jìn)行身體重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、原地向前后和兩側(cè)移步的訓(xùn)練。開始以健腿支撐，患腿進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移和移動(dòng)訓(xùn)練。然后以患腿支撐，健腿進(jìn)行上述訓(xùn)練。

　　(2)平行杠步行訓(xùn)練 分解動(dòng)作完成良好之后，開始在平行杠內(nèi)進(jìn)行行走訓(xùn)練。平行杠非常穩(wěn)定，因此有利于患者克服心理障礙，減少訓(xùn)練難度。訓(xùn)練的基本步態(tài)包括：① 四點(diǎn)步行 健側(cè)手先向前伸出扶杠，患側(cè)下肢向前邁步，患側(cè)手再向前扶杠，最后健側(cè)下肢跟上。如果是雙側(cè)下肢障礙，則可以根據(jù)此原則，選擇任意的啟動(dòng)動(dòng)作。適用于嚴(yán)重癱瘓或雙側(cè)下肢癱瘓。② 三點(diǎn)步行 先身體前傾，將雙手向前扶杠，然后患側(cè)下肢向前，最后是健側(cè)下肢跟上。適用于偏癱或單側(cè)下肢障礙。③ 二點(diǎn)步行 右手和左下肢先向前，然后左手和右下肢跟上。另一種變異是兩下肢癱瘓者的方式，即兩手先向前，然后兩下肢同時(shí)向前;兩下肢向前落在雙手支撐的同一平面，稱為擺至步，比較安全;落在雙手支撐面的前面稱之為擺過步，速度比較快。

　　(3)扶拐步行訓(xùn)練 扶拐步行和平行杠步行的方式基本一致。區(qū)別是用拐的方式。拐包括單拐和雙拐。單拐又包括手杖、肘杖、腋杖、四腳拐等。拐不如平行杠穩(wěn)定，因此需要經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，才可以安全有效地應(yīng)用。對(duì)偏癱或單側(cè)下肢功能障礙的患者，持拐一般為健側(cè)手，先出拐，再由患腿向前邁，最后是健腿跟上。對(duì)于兩下肢障礙的患者則需要用雙拐。上肢控制能力不佳的患者不能扶拐步行。拐杖和助行器選擇參考表10-4。

　　(4)獨(dú)立步行訓(xùn)練 患者在下肢支撐能力達(dá)到100%體重，同時(shí)站立平衡能力達(dá)到III級(jí)，可以開始獨(dú)立步行訓(xùn)練。訓(xùn)練步驟仍然是先分解動(dòng)作，然后綜合訓(xùn)練，最后增加行走距離、速度和地面的復(fù)雜度。長(zhǎng)距離獨(dú)立步行訓(xùn)練與全身耐力訓(xùn)練相關(guān)。

　　表10-4 拐和助行器的選擇

　　名稱 用途 適應(yīng)癥 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)

　　手杖 增加步行穩(wěn)定性

　　增加安全性 下肢支撐能力超過95%體重，可獨(dú)立步行，但穩(wěn)定度不夠 輕便、靈活 拐杖遠(yuǎn)端接觸面較小，穩(wěn)定性較差

　　四腳拐 增加步行穩(wěn)定性

　　支撐部分體重 下肢支撐能力超過80%～95%體重，不用拐難以步行穩(wěn)定性較好，不易滑動(dòng) 靈活性較差，不平坦的地面使用困難

　　肘拐 支撐部分體重

　　增加步行穩(wěn)定性兩下肢支撐能力超過80%～95%體重，不用拐難以步行，腕關(guān)節(jié)控制能力欠佳腕關(guān)節(jié)負(fù)荷較小，站立時(shí)拐可以套在手上進(jìn)行手的活動(dòng)靈活性較差。拐杖遠(yuǎn)端接觸面較小，穩(wěn)定性較差

　　腋杖 支撐體重

　　增加步行穩(wěn)定性兩下肢支撐能力超過50%～80%體重;或一側(cè)下肢支撐力正常，另一側(cè)可以沒有支撐力，作觸地式步行穩(wěn)定性較好?？梢杂糜诓黄教沟牡孛?/p>

　　靈活性差。腕關(guān)節(jié)肌力不足者不適用。光滑的地面穩(wěn)定性欠佳

　　助行器 支撐體重

　　增加步行穩(wěn)定性 同腋杖 可用于光滑的地面

　　穩(wěn)定性最好 靈活性最差。腕關(guān)節(jié)肌力不足者不適用。不平坦的地面穩(wěn)定性欠佳

　　(十四)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

　　轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(transfer training)指提高患者體位轉(zhuǎn)換能力的鍛煉方法。包括床上轉(zhuǎn)移、臥-坐轉(zhuǎn)移和坐-站轉(zhuǎn)移、床-輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅-椅轉(zhuǎn)移、輪椅-地面轉(zhuǎn)移、輪椅-浴缸轉(zhuǎn)移等。鑒于篇幅限制，本節(jié)扼要介紹部分病例最基本的床上轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移、床-輪椅轉(zhuǎn)移。

　　1、床上轉(zhuǎn)移 從床的一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)或從仰臥位轉(zhuǎn)移到側(cè)臥位。(1)側(cè)向轉(zhuǎn)移：偏癱患者先用健腿插在患腿下方，托起患腿移向床的健側(cè)，再移動(dòng)臀部，最后依靠健側(cè)上肢將上身轉(zhuǎn)移到該側(cè)。截癱患者先坐起，然后用手將下肢移向一側(cè)，再用手撐床面，將臀部移動(dòng)到該側(cè)。(2)仰臥轉(zhuǎn)向側(cè)臥：偏癱患者轉(zhuǎn)向健側(cè)有困難。訓(xùn)練時(shí)先用健腿插在患腿下方，托起患腿，再用健手握住患手，先上舉到患側(cè)，然后突然擺動(dòng)向健側(cè)，利用慣性將軀體翻向側(cè)方，同時(shí)用健腿幫助患腿完成轉(zhuǎn)移。

　　2、坐-站轉(zhuǎn)移 從坐位轉(zhuǎn)移到站立位。偏癱患者先將腳跟移動(dòng)到膝關(guān)節(jié)重力線的后方，上身前傾，兩手交叉握緊，手臂伸直向下，然后將手臂突然上舉，利用手臂上舉的慣性和股四頭肌收縮，完成站立動(dòng)作。

　　3、床-輪椅轉(zhuǎn)移 由床上移動(dòng)到輪椅或由輪椅移動(dòng)到床。截癱患者可以采用兩種方式。(1)輪椅靠在床邊，剎住雙輪，與床的長(zhǎng)軸呈45°，患者先在床上坐起，用手將癱瘓的下肢移動(dòng)到床邊，將臀部也移動(dòng)到床邊，將兩腿放下，用一手支撐輪椅不靠近床邊的扶手，另一手支撐在床上，將臀部擺動(dòng)到輪椅上。如果輪椅的側(cè)板能夠移動(dòng)，對(duì)患者的轉(zhuǎn)移有很大幫助。患者還可以用另一種方式，即上床時(shí)將輪椅正面推向床邊，剎車，用手將癱瘓的下肢逐一移到床面上，然后用手撐輪椅扶手，逐步推動(dòng)臀部和腿移動(dòng)到床上，完成轉(zhuǎn)移。下床時(shí)采用相反的方式，即將臀部移到床邊，背對(duì)輪椅，再用手撐床面逐漸移動(dòng)向輪椅

　　三、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)

　　神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(neuro-muscular facilitation technique)以神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為理論基礎(chǔ)，促進(jìn)中樞性癱瘓患者的神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，即促進(jìn)軟弱的肌肉和抑制過度興奮的肌肉，恢復(fù)肌肉隨意協(xié)調(diào)收縮的能力。本節(jié)扼要介紹最常用Rood技術(shù)、Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺促進(jìn)技術(shù)(PNF)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)。

　　(一)Rood技術(shù)

　　Rood技術(shù)的核心是對(duì)運(yùn)動(dòng)終板較豐富(一般為肌腹)的皮膚區(qū)域施加機(jī)械刺激或溫度刺激，誘發(fā)或抑制骨骼肌運(yùn)動(dòng)，達(dá)到恢復(fù)肌肉正常運(yùn)動(dòng)模式的目的。運(yùn)動(dòng)模式基于先天的原始反射模式，經(jīng)過不斷利用和感覺的反饋修正，逐步在大腦皮質(zhì)水平形成和諧的運(yùn)動(dòng)控制。如果對(duì)癱瘓患者的皮膚感受器反復(fù)施加正確的刺激，就可能重建正確的運(yùn)動(dòng)模式。

　　1、皮膚刺激 包括促進(jìn)和抑制兩類方法。

　　(1)觸覺刺激法 ① 快速擦刷 采用軟毛刷，以80～100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待興奮的肌肉皮膚表面的毛發(fā)3～5 s，同時(shí)要求患者用力收縮。如果30 s后仍無反應(yīng)，則重復(fù)刺激2～3次。② 輕微觸摸 用手指輕微觸摸或輕扣患者皮膚，促進(jìn)肌肉收縮。③ 局部施加深重的壓力或柔和的觸摸可以抑制肌肉收縮或降低肌肉張力。

　　(2)溫度刺激法 應(yīng)用冰塊擦刷或輕觸皮膚3~5 s，可促進(jìn)肌收縮。而在皮膚持續(xù)給予冷刺激則起抑制肌肉收縮的作用。

　　2、本體感覺刺激

　　(1)興奮手法 ① 快速牽伸肌肉;② 輕叩肌肉的肌腱或肌腹;③ 快速擠壓肌腹;④ 在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的末端施加牽伸;⑤ 牽伸手或足內(nèi)肌;⑥ 抗阻收縮;⑦ 擠壓關(guān)節(jié)。⑧ 骨突處加壓。

　　(2)抑制手法 ① 輕柔擠壓關(guān)節(jié);② 持續(xù)加壓肌腱附著點(diǎn);③ 緩慢推摩與輕微擠壓背側(cè)脊神經(jīng)區(qū);④ 緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)體位;⑤ 中等溫度，但不能高于體溫。⑥ 肌肉持續(xù)牽伸;⑦ 遠(yuǎn)端固定、近端運(yùn)動(dòng)，即患者取手膝位保持手膝不動(dòng)，做軀干前、后、左、右和對(duì)角線運(yùn)動(dòng)，適用于手足徐動(dòng)癥。

　　3、運(yùn)動(dòng)控制順序

　　(1)個(gè)體發(fā)育規(guī)律 先屈曲后伸展，先內(nèi)收后外展，先尺側(cè)后橈側(cè)，最后是旋轉(zhuǎn)。

　　(2)運(yùn)動(dòng)控制發(fā)育順序 ① 關(guān)節(jié)重復(fù)運(yùn)動(dòng)，如新生兒四肢的活動(dòng)。② 大關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)同收縮，是固定肢體近端關(guān)節(jié)，發(fā)展遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)技能活動(dòng)的基礎(chǔ)。③ 遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定，近端活動(dòng)。④ 技巧運(yùn)動(dòng)，肢體近端關(guān)節(jié)起固定作用，而遠(yuǎn)端部分進(jìn)行活動(dòng)，例如爬行、行走、手的使用等。

　　(二)Bobath技術(shù)

　　Bobath技術(shù)的核心是通過控制關(guān)鍵點(diǎn)，運(yùn)用反射性抑制模式，利用生理或病理反射調(diào)節(jié)肌肉收縮反應(yīng)，即各種功能性技能都是以姿勢(shì)控制、翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)和其他保護(hù)性反應(yīng)，以及伸手、抓握和松開等基本模式為基礎(chǔ)。中樞性癱瘓治療的關(guān)鍵控制異常運(yùn)動(dòng)模式。為此可以通過姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)的基本模式，誘發(fā)出非隨意反應(yīng)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)肌張力或引出所需要運(yùn)動(dòng)的目的。該技術(shù)在腦癱和偏癱患者應(yīng)用較普遍。

　　1、反射促進(jìn) ① 反射性抑制模式 指抑制異常肌緊張的模式，一般與促進(jìn)翻正反應(yīng)和平衡反應(yīng)同時(shí)應(yīng)用。例如頭抬高促進(jìn)身體伸肌緊張，抑制屈肌緊張;頭屈曲促進(jìn)身體屈肌興奮，抑制高張力的伸肌;肢體內(nèi)旋抑制側(cè)展，而外旋抑制屈曲。② 翻正反應(yīng)和平衡反應(yīng)。誘發(fā)翻正反應(yīng)要以頭為關(guān)鍵點(diǎn)，將一手托住患兒頦下，另一手抵住頭后部。誘發(fā)迷路翻正反應(yīng)，要以肩胛帶作為關(guān)鍵點(diǎn)，雙手應(yīng)放于患兒腋下，并將手指伸開。當(dāng)患兒能抗引力維持某種體位之后，可通過移動(dòng)其重心來引出平衡反應(yīng)，可以采用平衡板或巴氏球訓(xùn)練。

　　2、感覺刺激 加壓、抗阻負(fù)重、輕拍、叩打肌肉、擠壓關(guān)節(jié)、來回推動(dòng)患兒等，以提高肌張力或刺激平衡反應(yīng)。

　　3、治療程序 對(duì)患兒治療時(shí)先采用仰臥位，頸屈曲以抑制緊張的伸肌;接著將頸旋轉(zhuǎn)，以引出頸翻正反應(yīng)，使其滾動(dòng)至俯臥位;然后將頭保持于伸展位，以抑制緊張的屈肌。如將患兒放在平板上，則可將板稍傾斜，以引出翻正反應(yīng)變成仰臥位。下一步，在俯臥位重新將頸伸展，以抑制緊張的屈肌;然后將頭輕輕向上推動(dòng)，便可促使患兒采取雙肘支撐位;再次將患兒傾斜或輕推患兒，使其失去平衡以引出反應(yīng)。接著將頸屈曲，以促使屈髖，并結(jié)合抵住頭頂向后推壓，便可導(dǎo)致四肢著地，或爬行位;或把患兒的頭提起并轉(zhuǎn)向一側(cè)，然后在其達(dá)到側(cè)臥位之前，抵往頭頂向后推壓，使脊柱與髖部屈曲而脊柱繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，便可促使患兒坐起。當(dāng)患兒能控制某一姿勢(shì)時(shí)，便可采用該體位以引出平衡反應(yīng)。訓(xùn)練過程中可將以上操作與誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患兒完成功能性活動(dòng)結(jié)合起來。注意活動(dòng)要求應(yīng)力所能及，過分用力反會(huì)引起緊張而轉(zhuǎn)入異常姿勢(shì)。

　　(三)Brunnstrom技術(shù)

　　Brunnstrom技術(shù)的核心為中樞神經(jīng)興奮擴(kuò)散原理，癱瘓?jiān)缙诶脜f(xié)同運(yùn)動(dòng)和反射模式作為促進(jìn)手段誘發(fā)肢體的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，再從異常模式中引導(dǎo)正常運(yùn)動(dòng)成分，最終脫離異常模式，形成正常模式，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)控制能力。主要用于評(píng)估和治療成年偏癱患者。

　　1、中樞性癱瘓運(yùn)動(dòng)恢復(fù)分期

　　I期：弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)。

　　II期：出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)，痙攣開始發(fā)生。

　　III期：協(xié)同運(yùn)動(dòng)能隨意進(jìn)行，痙攣加強(qiáng)，且可較顯著。

　　IV期：能作脫離協(xié)同模式的某些運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕。

　　V期：能脫離協(xié)同模式自由運(yùn)動(dòng)，痙攣輕微。

　　VI期：能自由進(jìn)行單個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)接近正常，無痙攣。

　　2、促進(jìn)技術(shù)

　　(1)聯(lián)合反應(yīng) 作健肢全力抗阻收縮，誘發(fā)患肢發(fā)生非隨意運(yùn)動(dòng)或反射性肌張力增高，稱為聯(lián)合反應(yīng)，有痙攣存在時(shí)更易發(fā)生。常見的反應(yīng)模式是：健側(cè)上肢抗阻屈曲或伸展分別引起患側(cè)上肢屈肌或伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng);健側(cè)下肢抗阻屈曲或伸展分別引起患側(cè)下肢相似的運(yùn)動(dòng)。此外，患側(cè)上肢用力屈曲或伸展亦可能引起同下肢出現(xiàn)相同動(dòng)作。仰臥位作健側(cè)髖關(guān)節(jié)抗阻外展或內(nèi)收時(shí)，能引出患側(cè)相同運(yùn)動(dòng)。

　　2、協(xié)同運(yùn)動(dòng) 進(jìn)行單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，與該動(dòng)作關(guān)聯(lián)的所有肌群會(huì)自動(dòng)收縮，而呈現(xiàn)一種固定的活動(dòng)模式。

　　(1)上肢 ① 屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng) 肩胛骨后縮或抬高，肩外展外旋，肘屈曲，前臂旋后，腕指屈曲;其中肘屈曲是該組動(dòng)作的最強(qiáng)成份和首先出現(xiàn)的動(dòng)作，而肩外展外旋是弱成份。② 伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng) 肩胛骨前伸，肩內(nèi)收內(nèi)旋，肘伸展，前臂旋前，腕和手指的動(dòng)作不定;其中胸大肌是最強(qiáng)成份，故肩內(nèi)收內(nèi)旋是最先出現(xiàn)的動(dòng)作，其次為前臂旋前，肘伸展最弱。上肢屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)通常先于伸肌。如兩者均存在且痙攣顯著，則兩者的最強(qiáng)成份分結(jié)合起來，即肩內(nèi)收內(nèi)旋，肘屈曲，前臂旋前，腕指屈曲，而呈現(xiàn)為偏癱上肢典型姿勢(shì)。

　　(2)下肢 ① 屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng) 髖屈曲外展外旋，膝屈曲，踝背伸內(nèi)翻，趾背伸;其中髖屈曲是最強(qiáng)成份，而髖外展外旋為弱成份。② 伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng) 髖伸展內(nèi)收內(nèi)旋，膝伸展，踝跖屈內(nèi)翻，趾跖屈;其中髖內(nèi)收、膝伸展、踝跖屈內(nèi)翻均屬較強(qiáng)成份，而髖伸展內(nèi)旋與趾跖屈為較弱成份。要注意踝內(nèi)翻在下肢兩種協(xié)同模式中均出現(xiàn)。

　　(四)本體感覺促進(jìn)技術(shù)

　　本體感覺促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive Neuro- muscular Facilitation，PNF)的核心是通過刺激本體感覺,促進(jìn)或抑制肌肉運(yùn)動(dòng)。強(qiáng)調(diào)對(duì)角螺旋斜線抗阻的運(yùn)動(dòng)模式。

　　1、組合運(yùn)動(dòng)模式 頭頸、軀干和四肢都有兩種對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式。每對(duì)模式均由三種運(yùn)動(dòng)成分組成，其中屈曲或伸展為其主要成分，并與內(nèi)旋或外旋和內(nèi)收或外展組合起來。所有對(duì)角線運(yùn)動(dòng)均橫跨中線，且均含有旋轉(zhuǎn)成分。應(yīng)用對(duì)角線模式進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，可按需要采用雙側(cè)對(duì)稱性模式(雙上肢或雙下肢作相同運(yùn)動(dòng))、雙側(cè)不對(duì)稱性模式(雙側(cè)肢體向同一方向運(yùn)動(dòng))、雙側(cè)交替模式(雙側(cè)肢體同時(shí)作相反方向的運(yùn)動(dòng))和單側(cè)模式(單個(gè)肢體運(yùn)動(dòng))。

　　2、姿勢(shì)性反射和翻正反應(yīng) 通過誘發(fā)反射，促進(jìn)患者的體位轉(zhuǎn)移，例如用不對(duì)稱性緊張性頸反射促進(jìn)仰臥位轉(zhuǎn)移側(cè)臥位;用對(duì)稱性或不對(duì)稱性緊張性頸反射促進(jìn)從俯臥位到手膝位;用迷路引出的翻正反應(yīng)促進(jìn)從仰臥位到直腿坐位。

　　3、收縮/放松促進(jìn)技術(shù)

　　(1)反復(fù)收縮法 患者在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)力量開始下降之點(diǎn)作等長(zhǎng)收縮以維持住，然后轉(zhuǎn)為等張收縮使動(dòng)作繼續(xù)進(jìn)行，反復(fù)數(shù)次完成。

　　(2)節(jié)律起動(dòng)法 患者先做節(jié)律性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后令其作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。例如嚴(yán)重痙攣患者可先作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)直至肌肉放松，然后做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能力有進(jìn)步時(shí)加上阻力。

　　(3)拮抗肌反轉(zhuǎn)法 以相繼誘導(dǎo)為理論基礎(chǔ)，用以增強(qiáng)肌力和增大活動(dòng)范圍。① 慢反轉(zhuǎn)法 相拮抗的肌肉交替作等張收縮，例如拮抗肌抗最大阻力作等張收縮，繼以較弱的原動(dòng)肌作最大活動(dòng)范圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。② 慢反轉(zhuǎn)-保持法，即等張收縮完成后再做等長(zhǎng)收縮并保持該位置片刻。③ 保持-放松法 拮抗肌先作等長(zhǎng)收縮，接著放松，繼以原動(dòng)肌作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。④ 慢反轉(zhuǎn)-保持-放松法 拮抗肌依次作等張收縮和等長(zhǎng)收縮后放松，然后原動(dòng)肌作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。⑤ 節(jié)律性固定法 互相拮抗的肌群有節(jié)律地同時(shí)作等長(zhǎng)收縮，以3~4次為限。以強(qiáng)化協(xié)同收縮，從而促進(jìn)拮抗肌群之間的平衡和穩(wěn)定。

　　三、補(bǔ)償和替代技術(shù)

　　在部分或完全喪失功能，經(jīng)過系統(tǒng)的功能訓(xùn)練而不能全部恢復(fù)生理功能時(shí)，可用補(bǔ)償、替代的方法恢復(fù)實(shí)際活動(dòng)功能。例如應(yīng)用假肢、支具、輔助具、輪椅等，也包括環(huán)境改造等手段。假肢、支具、輔助具、輪椅的應(yīng)用參見第十五章。本節(jié)扼要介紹能量節(jié)約技術(shù)和輔助具使用。

　　1、能量節(jié)約技術(shù) 指省力和提高工作效率的方法，用于體力和活動(dòng)能力下降者提高日?；顒?dòng)的效率和持續(xù)時(shí)間。基本方法是：(1)能在坐位下或臥位下進(jìn)行活動(dòng)，就不在站位下進(jìn)行;能在站位工作就盡量不彎腰工作。(2)工作中盡量采用不抗重力的工作方式，例如移動(dòng)桌上物品時(shí)采用推拉的方式，而不是提舉方式。(3)將復(fù)雜的動(dòng)作分解成若干簡(jiǎn)單動(dòng)作，然后再分次完成。(4)將日常需用設(shè)備或用具放置于固定、易取的地方。

　　2、輔助具應(yīng)用 指通過器具延伸、擴(kuò)大、補(bǔ)償患者有障礙的軀體活動(dòng)，以完成日常生活、工作、學(xué)習(xí)和娛樂活動(dòng)。(1)把持/固定物品的器具，例如利用釘板切馬鈴薯。(2)延伸器具，例如用夾持器穿脫襪子和拾取物體等。(3)代用或輔助用品：如在進(jìn)食時(shí)不能用筷子，可用匙或叉替代。(4)手柄加粗 在不能把握匙、刀等物體的把柄時(shí)，可將把柄加粗，或使用手指支架、手掌支架、前臂支架等。(5)改變用具形狀，例如梳子的把柄可變成既長(zhǎng)又有屈曲度，使梳頭可以容易完成。(6)改變行為方式，例如上述措施仍然不能獨(dú)立進(jìn)食時(shí)，可將飲食改成流汁，用吸管吸食等。