12名英國的泌尿醫(yī)生，每人所在的中心年均超過150-300例軟鏡手術(shù)，在發(fā)表了英國的URS使用共識的第二部分：輸尿管鏡高級技巧，幾乎涉及到腔內(nèi)上尿路手術(shù)的所有方面。文章向大家闡述一下富有經(jīng)驗的醫(yī)生對輸尿管鏡技術(shù)的“專家觀點”，重點闡述他們規(guī)避輸尿管鏡手術(shù)風(fēng)險的方法。這篇文章為大家歸納了一下關(guān)于輸尿管鞘，輸尿管軟鏡，碎石和取石，如何保持視野的清晰度以及輸尿管和腎盂腫瘤活檢的方法。文章如下：

置鞘

    軟鏡術(shù)前置鞘既與醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣有關(guān)，也依具體病例而定。鞘方便軟鏡多次進(jìn)出，同時還可降低腎內(nèi)壓，改善灌注。然而，醫(yī)生必須意識到使用鞘的同時也意味著輸尿管缺血以及損傷的風(fēng)險。當(dāng)使用鞘時，必須首先確認(rèn)軟鏡的型號，然后再選擇合適的鞘，這是由于一些電子軟鏡只能通過特定尺寸的鞘（>10 Fr）。

    在置鞘前，建議做半硬鏡探查。這有利于輸尿管口（UO）擴張，同時有助于我們識別輸尿管結(jié)石，以及對輸尿管進(jìn)行評估。不推薦為置鞘使用輸尿管鏡球囊或其他器械來擴張輸尿管。雖然，這些方法在個別情況下可能是較好的選擇，然而，在大多數(shù)情況下，不如提前置入一個支架，即便最終手術(shù)日期會被延遲。

    是否在入鞘的外面留下安全導(dǎo)絲往往取決于醫(yī)生的個人偏好。有的新款的鞘允許一根導(dǎo)絲既是置鞘導(dǎo)絲又是安全導(dǎo)絲，并且在置鞘成功后留在鞘外。這種鞘由于僅用一根導(dǎo)絲，可降低手術(shù)費用（不過，別忘了這種鞘本身的成本?。?。

    一旦確定了鞘的大小和尺寸，便可使用Seldinger技術(shù)來使鞘順利通過導(dǎo)絲。用透視監(jiān)測鞘，防止鞘在膀胱處發(fā)生彎曲，提防前進(jìn)中遇到阻力。緩慢地進(jìn)鞘，同時在沿導(dǎo)絲前進(jìn)時仔細(xì)感受所遇到的阻力。導(dǎo)絲不要在膀胱處打折，盤繞，不然會阻礙置鞘。遇到上述情況，則應(yīng)在透視監(jiān)測下，逐漸撤出導(dǎo)絲，體外順直導(dǎo)絲，然后重新插入。透視特別注意鞘通過輸尿管口和最下端的輸尿管（見圖1）。如果鞘頂住了輸尿管壁，看看是否需要把鞘放到PUJ下方的位置，這個位置可以最大程度彎曲軟鏡。如果在置鞘時不放安全導(dǎo)絲，在軟鏡通過輸尿管上段/PUJ區(qū)域時，應(yīng)特別小心以避免對輸尿管造成損傷。當(dāng)手術(shù)完成后，應(yīng)同時撤出軟鏡和鞘（鏡頭置于鞘的末端，觀察經(jīng)過的輸尿管黏膜）。如發(fā)現(xiàn)有輸尿管損傷，需要置入支架。

    如果鞘無法順利通過UO或者輸尿管下1/3位置，則不論先前的硬鏡探查情況如何，僅用鞘的內(nèi)芯沿導(dǎo)絲，向輸尿管上段推進(jìn)，初步擴張輸尿管。然后，重新安裝外鞘和內(nèi)芯，常規(guī)上鞘。若置鞘還不成功，用加硬導(dǎo)絲替換標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲輔助置鞘。使用加硬導(dǎo)絲，如果用力過大或刺破輸尿管上皮，會導(dǎo)致腎內(nèi)出血。如果您還不能成功置鞘，這時謹(jǐn)慎是比勇氣更值得稱道的美德了。換個策略也不錯。在不用鞘的情況下直接進(jìn)行軟鏡手術(shù)（如下）或先置入支架，日后再手術(shù)吧。

沿導(dǎo)絲進(jìn)軟鏡

    一些醫(yī)生喜歡通過導(dǎo)絲而不是鞘來幫助進(jìn)軟鏡。為方便軟鏡通過，醫(yī)生可以用潤滑劑潤滑軟鏡和尿道，如Instillagel?，減少阻力，特別是在通過男性尿道時。

    醫(yī)生可考慮使用兩端都有親水層的導(dǎo)絲，減少軟鏡損傷。剛開始上鏡時，建議拆除所有附件（灌注通道，光源以及攝像頭），使通過盡可能順滑。然后讓軟鏡沿導(dǎo)絲爬行，用透視間斷監(jiān)測全程。

    如果梗阻發(fā)生在膀胱壁段，可以象操作半硬鏡的竅門一樣，可偏轉(zhuǎn)軟鏡180°以保證鏡子末端能夠順利通過膀胱壁段。如果還是過不去，留置支架，2～6周后再手術(shù)。

    用優(yōu)勢手操縱軟鏡，大拇指控制鏡頭彎轉(zhuǎn)，用另一只手捏住軟鏡在尿道口/鞘外的部分,幫助軟鏡旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)。這種方法也可減少軟鏡承受的壓力和扭矩。

軟鏡頭端有3個運動方式：進(jìn)/出，腹屈/背屈以及左/右扭轉(zhuǎn)。軟鏡可不是汽車風(fēng)擋雨刷,握著軟鏡手柄向患者的左腿或右腿擺動,軟鏡頭端的位置不會有什么大變化。仔細(xì)緩慢地移動軟鏡的反而會比快速粗暴地移動軟鏡能更快了解整個集合系統(tǒng)的情況。一旦輸尿管腎鏡進(jìn)入腎臟，可以用軟鏡做個逆造,在透視條件下得到集合系統(tǒng)的“路線圖”,對于定位軟鏡位置和軟鏡視角，特別有用。這時可以做整個集合系統(tǒng)的全程探查了，依次觀察每一個腎盞，確保覆蓋整個集合系統(tǒng)。每進(jìn)入一個腎盞，都要拍照保存，病歷討論時能證實所有盞都被探查到了。此外，這樣做還可以幫助軟鏡更快地到達(dá)目標(biāo)腎盞（圖2）。

激光碎石及套石技術(shù)

    在激光碎石前，應(yīng)將結(jié)石放到一個更加舒服的位置（腎上盞甚至輸尿管上段）。這樣做的目的是在碎石時，盡量保持輸尿管鏡順直以減少輸尿管鏡的損傷（圖3）。不同的套石籃特點不同，要了解它們各自的優(yōu)缺點并善加利用。套石藍(lán)的直徑越大,灌注量就越少。

    泌尿醫(yī)生往往會爭論是“激光粉末化”好呢還是“擊碎石后套石籃取出”好呢?有時兩種技術(shù)結(jié)合效果最好。有時，多次套石并不可行（例如輸尿管很緊又沒有用鞘或安全導(dǎo)絲），所以所有的泌尿醫(yī)生都需要了解激光不同能量和頻率的輸出對碎石的影響。最新的研究強調(diào)了不同激光的設(shè)置，導(dǎo)致不同的碎石效果。另外，泌尿醫(yī)生的個人喜好在一定程度上也會決定最終選擇哪種碎石方式。在碎石時,與麻醉師合作控制患者的呼吸運動很重要。這不僅會提高激光碎石的效率，還會降低因出血而視野不清的風(fēng)險（提高激光精確度,更多的激光打在石頭而不是粘膜上皮上）.上述兩個因素都會顯著縮短手術(shù)時間。

    當(dāng)插入激光光纖時要確認(rèn)軟鏡是順直無彎曲的-用雙導(dǎo)絲的一個優(yōu)勢就是可保持軟鏡的順直。如果導(dǎo)絲是直的并且可以看到其與輸尿管鏡的視野平行，那么毫無疑問此時的輸尿管鏡也是直的。當(dāng)激光纖維通過時保持鏡體的順直可有效降低工作腔損壞的風(fēng)險，從而避免昂貴的維修費用。重復(fù)使用的激光纖維可產(chǎn)生不易觀察到的細(xì)微的斷裂，手術(shù)時會損傷軟鏡。目前泌尿醫(yī)生越來越多地使用一次性激光纖維，一次性激光纖維已被證實成本相對便宜,降低軟鏡損傷的成本。

改善腎臟中的視野

    視野清晰是達(dá)到較好的碎石效果及較高結(jié)石清除率的關(guān)鍵。鞘可有效提高灌注量，較粗的鞘(12/14Fr)比較細(xì)的鞘(10/12Fr)的灌注量更大。然而，如上所述，需要注意的是較大的鞘可能會引起輸尿管缺血和包括輸尿管穿孔在內(nèi)的輸尿管損傷。

    使用簡易的手推注射器可以改善灌注量。這種器械可提高患者的瞬時腎內(nèi)壓,所以要根據(jù)情況使用。輕微出血會影響醫(yī)生的視野并且會導(dǎo)致過早地結(jié)束手術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)輕微出血時，在幾分鐘內(nèi)增加灌注量有助于改善視野。負(fù)壓吸引也可能讓集合系統(tǒng)進(jìn)一步出血；所以，先耐心等待視野改善。

    其他可能影響成像質(zhì)量的因素包括光鏡的聚焦情況，光照亮度情況，正確的白平衡以及視覺增強功能的使用。適當(dāng)調(diào)整這些參數(shù)有助于改善成像情況，從而提升手術(shù)成功率。

    數(shù)字輸尿管鏡采用“chip-on-tip”技術(shù)，目前已越來越多的被應(yīng)用到腔內(nèi)手術(shù)中來。體外研究證實在不影響景深、圖像畸變、灰度及輸尿管鏡彎曲的情況下，數(shù)字輸尿管鏡改善了圖像的分辨率及色彩還原力。雖然視野有所變小，但是放大圖像尺寸便可抵消這一缺陷。隨著光學(xué)成像效果的改善，患者的平均手術(shù)時間、輸尿管軟鏡的使用時間及碎石效果等臨床預(yù)后情況也會得到顯著改善。

留置支架

    留置支架，特別是在急診情況下,比如解除合并集合系統(tǒng)感染的梗塞,可能是個復(fù)雜的差事。怎么處理插導(dǎo)絲可能遇到的問題，前邊我們已經(jīng)討論過了。當(dāng)置入支架時，盡量把近端豬尾（特別是在置入多長度支架時）放到到上盞，這樣支架只有一小段在膀胱里。當(dāng)然，膀胱端也不要留太短了！一旦支架上移到輸尿管，處理起來就棘手了。

    如果只是短期引流，可以考慮用輸尿管導(dǎo)管或尾端帶絲線的支架。由于使用支架存在一定的并發(fā)癥，泌尿醫(yī)生要考慮是否真正需要支架,因為支架存在一定的并發(fā)癥。如果不用支架，在術(shù)前與患者詳細(xì)溝通。告知患者在術(shù)后可能會感覺到有一點疼痛或不適。但這有助于減少患者因支架相關(guān)并發(fā)癥而再次入院的情況。

    置入支架時，如果進(jìn)入膀胱開口部位受阻，用膀胱鏡接近開口部位，在透視下輕輕向前推進(jìn)支架。如果支架推不動，用透視檢查導(dǎo)絲在集合系統(tǒng)的放置。腎臟里留的導(dǎo)絲過多也同樣會阻礙支架推送。在透視下（監(jiān)測腎端），向后輕輕拉動導(dǎo)絲，可使支架向前移動。置入支架時，不要忘了確認(rèn)導(dǎo)絲的硬度合不合適。一些醫(yī)生喜歡在膀胱鏡直視下置入支架,另一些醫(yī)生傾向于用單手技術(shù)在影像引導(dǎo)下置入支架，使用透視時，泌尿醫(yī)生要注意支架尾端不要推送得太靠上了。在患者進(jìn)入康復(fù)期前，最好在病人被送往蘇醒室之前,直視下確認(rèn)支架在膀胱中的位置—如果最后的透視有疑問,一定用膀胱鏡再次觀察！記住雙側(cè)輸尿管鏡可能需要置入雙側(cè)支架。

    最后，不管什么原因放的支架，術(shù)后均需要有一個詳細(xì)周全的隨訪及取支架的計劃。根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，采用支架登記，電子郵件隨訪或基于互聯(lián)網(wǎng)的一些app可能有助于減少 “忘記取支架”的情況。

 輸尿管和腫瘤

    軟鏡診斷及活檢是上尿路腫瘤的推薦方案。選擇性尿脫落細(xì)胞檢查是該手術(shù)的一個要點。術(shù)前可對輸尿管進(jìn)行取樣。在麻醉室內(nèi)使用20mg利尿磺胺有助于這一過程的順利進(jìn)行。使用膀胱鏡檢查后，便可將預(yù)充生理鹽水的輸尿管導(dǎo)管置入到輸尿管中以迅速收集一根或兩根相關(guān)輸尿管中的選擇性細(xì)胞。

    “無導(dǎo)絲”輸尿管軟鏡診斷術(shù)一直是我們所提倡的。使用該技術(shù)可降低輸尿管黏膜損傷，所以可減少不必要的活檢?！啊盁o導(dǎo)絲”輸尿管軟鏡診斷術(shù)因為在技術(shù)上有挑戰(zhàn)性，并不被普遍應(yīng)用。出于安全考慮，有的泌尿醫(yī)生還是傾向于應(yīng)用導(dǎo)絲的診斷性軟鏡檢查。

    當(dāng)前有兩種輸尿管和腎腫瘤的活檢方法。一種是用無頭套石籃做“cold cup”活檢。套住腫瘤的基底部，通過拉扯來撕下一部分腫瘤。另一種技術(shù)使用一次性活檢器械。一旦抓鉗抓住腫瘤樣本，向前輕輕推送活檢器械，撕下一塊組織。如向回拉活檢器械，抓鉗可能會滑脫，取到的可能是壞死的組織。撕扯組織時需要小心，以免集合系統(tǒng)穿孔。輸尿管鏡活檢對腫瘤分級的診斷率可達(dá)90%，且具有較低的假陰性率。

     最新的證據(jù)表明，將活檢樣品保存在Bouin’s液中可較好的保留細(xì)胞核。活檢不鼓勵用鞘，激光燒灼也往往效果不好，因為任何對輸尿管造成的損傷均有可能導(dǎo)致腫瘤移植。但是在某些病例（需要對腎盂腎盞多點活檢時），用鞘的方法往往可行。此外，使用鞘還會降低腎內(nèi)壓、改善灌注量，而這不同于結(jié)石手術(shù)（低灌注，出血影響視野），上述兩點對移行細(xì)胞癌（TCC）患者有一定好處。未來，一些新技術(shù)諸如PDD,NBI或SPIES等將會被越來越多的應(yīng)用以提高診斷的精確性。

結(jié)論：

    腔內(nèi)手術(shù)的適用癥正變得越來越多，這主要得益于技術(shù)的進(jìn)步從而使得泌尿臨床實踐逐年不斷增加。與其他手術(shù)類似，術(shù)前進(jìn)行細(xì)致規(guī)劃有助于改善患者的預(yù)后情況。如果泌尿醫(yī)生在術(shù)前便設(shè)想到了手術(shù)中可能會遇到的問題，那么相應(yīng)的解決方案在術(shù)前肯定就已經(jīng)考慮成熟了。盡管大多數(shù)情況下手術(shù)往往相對簡單，但是一些潛在的混合因素仍會影響患者的手術(shù)成功率。我們希望上述“要點和技巧”能夠為泌尿泌尿醫(yī)生更加安全、有效、成功地進(jìn)行上尿路手術(shù)提供一些借鑒。

----Rukin N J, Somani B K, Patterson J, etal. Tips and tricks of ureteroscopy: consensus statement. Part II. Advancedureteroscopy[J]. Central European Journal of Urology, 2016, 69(1):98-104.