《不讀書》第2期。醫(yī)脈通整理自《帶你讀懂2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》》（蔡晧東 編著）。每周一期，不見不散！

導(dǎo)語：上周我們一起學(xué)習(xí)了恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的療效和安全性。本期，我們一起來了解另一種2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦的慢乙肝治療首選藥物——替諾福韋酯（TDF）。

替諾福韋酯（TDF）對慢性乙型肝炎的療效如何？

替諾福韋酯（TDF）是5種核苷(酸)類藥物中（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋酯）最后一個上市的藥物，它的化學(xué)結(jié)構(gòu)與阿德福韋酯相似，但抗病毒作用最強，而且在臨床試驗中替諾福韋酯治療8年未檢測到相關(guān)耐藥，對拉米夫定耐藥或其他抗病毒藥物治療效果欠佳的患者都有效。因此也被稱為“高效、低耐藥”的抗病毒藥物，在2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中不僅像恩替卡韋一樣被推薦為治療的首選藥物，而且無論是拉米夫定耐藥、阿德福韋耐藥、恩替卡韋耐藥，或是阿德福韋應(yīng)答不佳、拉米夫定和阿德福韋聯(lián)合耐藥的患者都可以換用替諾福韋酯治療。

替諾福韋酯（TDF）的用量及影響因素？

成人服用替諾福韋酯的劑量為300 mg，每日1次。在進(jìn)食高脂肪餐后服用替諾福韋酯可增加藥物的生物利用度，提高血藥濃度。但普通飲食后服藥與空腹服藥比較，藥物的吸收和利用無明顯差異。因此，一般情況下患者可以不考慮飲食對藥物的影響，空腹或餐后服藥都可以。療效差的患者可以在高脂肪餐后服藥，提高藥物的生物利用度和血藥濃度。

替諾福韋酯與部分治療艾滋病的藥物(如：去羥肌苷)和治療丙型肝炎的藥物(如：Harvoni)有相互作用。如果需要同時治療，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇其他合適的治療方案或調(diào)整藥物劑量。

長期服用替諾福韋酯（TDF）的腎臟和骨骼損傷？

替諾福韋酯的缺點在于有潛在的腎毒性。好在其腎毒性并不嚴(yán)重，對大多患者來說仍是比較安全的。不過在治療期間，還是應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測血磷和血清肌酐，以防腎毒性的發(fā)生。

核苷（酸）類似物主要經(jīng)由腎臟代謝，通過腎小球過濾，經(jīng)腎小管分泌進(jìn)入尿液，排出體外。藥物排泄速度慢，更容易在腎臟近曲小管蓄積，造成對腎小管的毒性。腎小管一旦受損，就不能及時重吸收磷、鈣、鉀、尿酸等物質(zhì)，尤其是磷丟失過多，導(dǎo)致血磷降低。磷丟失過多會造成骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為肌無力、骨痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多發(fā)性骨折或假性骨折，稱為“骨軟化”。

替諾福韋酯的腎損傷發(fā)生率很低，男性多于女性。替諾福韋酯的腎損傷低于阿德福韋酯，血清肌酐升高的發(fā)生率大約為0.5%~2.8%，但大多數(shù)僅為輕度低磷血癥，血磷降低的發(fā)生率大約為4%。

替諾福韋酯引起的腎損傷大多數(shù)較輕，沒有任何癥狀，僅在進(jìn)行血液生化學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)血磷降低或伴有血清肌酐升高，停藥后即可恢復(fù)。因此，服用替諾福韋酯治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測腎功能和血磷的變化，出現(xiàn)低磷血癥后應(yīng)給予補磷治療。持續(xù)低磷血癥或血清肌酐升高的患者定在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下停用替諾福韋酯，改用其他有效的藥物治療。